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[摘要] 目的 探討UGT1A1基因突變對乙型肝炎慢加亞急性肝衰竭患者（ACLF）轉(zhuǎn)歸的影響。方法 該研究以福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院2015年5月—2017年10月期間入院后確診的246例乙型肝炎慢加亞急性肝衰竭（ACLF）患者為研究對象。采取前瞻性研究方法，對246例ACLF患者進(jìn)行UGT1A1基因測序。根據(jù)測序結(jié)果分為突變組（n=195）和無突變組（n=51），比較兩組之間臨床特征的差異。正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn);偏態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。組間的不同時間的膽紅素、MELD評分的采用廣義線性混合效應(yīng)模型分析（GLMMs）。采用χ2檢驗(yàn)分析組間的生存率差異。 結(jié)果 ①UGT1A1基因突變組與無突變患者基線臨床特征基本相似，但突變組IBIL高于無突變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.976， P=0.05）;②突變組與無突變組的TBIL、IBIL水平及MELD評分隨時間變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FTBIL=24.915，P=0.000;FIBIL=17.903，P=0.000;FMELD評分=8.179，P=0.000）。③突變組與無突變組患者生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）：慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上ACLF1期（100.00%vs 92.31%）（χ2=0.407，P=0.722）。慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上ACLF2期（76.92%vs76.47%）（χ2=0.973，P=0.643）。慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上ACLF3期（28.57% vs 31.58%）（χ2=0.022，P=0.639）。乙型肝炎肝硬化基礎(chǔ)上ACLF1期（100.00% vs 66.67%）（χ2=0.444，P=0.750）。乙型肝炎肝硬化基礎(chǔ)上ACLF2期（57.89% vs 70.13%）（χ2=1.043，P=0.307）。乙型肝炎肝硬化基礎(chǔ)上ACLF3期（80.00% vs 62.50%）（χ2=1.976，P=0.469）。 結(jié)論 ①UGT1A1基因突變對乙型肝炎慢加亞急性肝衰竭患者的轉(zhuǎn)歸有一定影響，主要表現(xiàn)在膽紅素代謝方面：突變組的膽紅素上升的速度比無突變組快，消退較無突變組緩慢。②UGT1A1基因突變影響MELD評分，但對乙型肝炎慢加亞急性肝衰竭患者的生存率無明顯影響。

[關(guān)鍵詞] 尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶;UGT1A1基因突變;乙型肝炎;乙型肝炎肝硬化;慢加亞急性肝衰竭

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（a）-0017-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of UGT1A1 gene mutation on the outcome of patients with chronic hepatitis B and acute acute liver failure （ACLF）. Methods A total of 246 patients with hepatitis B chronic acute hepatic failure （ACLF） who were diagnosed after admission from May 2015 to October 2017 at Mengchao Hepatobiliary Hospital of Fujian Medical University were included in the study. A prospective study was conducted to sequence UGT1A1 genes in 246 patients with ACLF. According to the sequencing results， the mutation group （n=195） and the non-mutation group （n=51） were divided， and the differences in clinical characteristics between the two groups were compared. The t-test was used to compare the measurement data of the normal distribution; the Mann-Whitney U test was used to compare the measurement data of the skewed distribution. The chi-square test was used to compare the count data sets. The bilirubin and MELD scores at different times between groups were analyzed using generalized linear mixed-effects models （GLMMs）. Chi-square test was used to analyze the difference in survival rates between groups. Results 1.The clinical features of the UGT1A1 gene mutation group were similar to those of the non-mutation group， but the IBIL of the mutation group was higher than that of the non-mutation group （t=-1.976， P=0.05）. 2.The TBIL， IBIL levels and MELD scores over time of the mutation group and the non-mutation group were significantly different（FTBIL=24.915， P=0.000; FIBIL=17.903， P=0.000; FMELD score=8.179， P=0.000）. 3.There was no significant difference in survival rate between the mutation group and the non-mutation group（P>0.05）： chronic hepatitis B was based on ACLF1 stage （100.00% vs 92.31%）（χ2=0.407， P=0.722）. Chronic hepatitis B was based on ACLF2（76.92% vs 76.47%）（χ2=0.973， P=0.643）. Chronic hepatitis B was based on ACLF stage 3 （28.57% vs 31.58%）（χ2=0.022， P=0.639）. Hepatitis B cirrhosis was based on ACLF1 （100.00% v 66.67%）（χ2=0.444， P=0.750）. Hepatitis B cirrhosis was based on ACLF2 （57.89% vs 70.13%），（χ2=1.043， P=0.307）. Hepatitis B cirrhosis was based on ACLF phase 3 （80.00% vs 62.50%）（χ2=1.976， P=0.469）. Conclusion 1.UGT1A1 gene mutation has a certain effect on the outcome of patients with chronic hepatitis B and acute hepatic failure， mainly in the metabolism of bilirubin： the bilirubin in the mutant group rises faster than the non-mutant group， and the regression was slower than non-mutation group. 2.UGT1A1 gene mutation affects MELD score， but has no significant effect on the survival rate of patients with chronic hepatitis B and acute liver failure.

[Key words] Uridine diphosphate glucuronyltransferase; UGT1A1 gene mutation; Hepatitis B; Hepatitis B cirrhosis; Slow plus subacute liver failure

乙型肝炎慢加亞急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是指由乙型肝炎病毒感染引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致肝臟合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。肝臟是膽紅素代謝的主要場所，肝衰竭患者由于肝功能嚴(yán)重障礙，UGT酶合成減少及功能受損，必然會影響非間接型膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積和高膽紅素血癥，而膽汁酸和膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)蓄積，其毒性作用又會加重肝細(xì)胞的損傷，甚至壞死，形成惡性循環(huán)，加重肝衰竭。該研究以福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院2015年5月—2017年10月期間入院后確診的246例乙型肝炎慢加亞急性肝衰竭（ACLF）患者為研究對象，通過基因測序方法探討UGT1A1基因突變對乙型肝炎慢加亞急性肝衰竭的影響，報(bào)道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

該研究整群選取福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院入院后確診的246例乙型肝炎慢加亞急性肝衰竭（ACLF）患者為研究對象。采取前瞻性隊(duì)列研究方法，通過基因測序，探討UGT1A1對乙型肝炎慢加亞急性肝衰竭（ACLF）的轉(zhuǎn)歸的影響。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會制定的《肝衰竭診療指南》[1] 。排除：藥物、毒物、酒精等所致肝損傷、其他急性嗜肝病毒、非嗜肝病毒感染、其他遺傳代謝性疾病、膽道梗阻性疾病、重大創(chuàng)傷及手術(shù)、燒傷、急性冠脈綜合征、心源性休克的患者。 該次所有研究經(jīng)過患者或家屬知情同意。

1.2? 研究方法

（1）收集患者的一般資料：性別、年齡、籍貫、種族。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血液生化指標(biāo)（ALB、TBIL、DBIL、IBIL、ALT、 AST、GGT、ALP、CHE、Cr）、凝血相關(guān)指標(biāo)（PTA、INR）、HBV血清標(biāo)志物（HBsAg 、HBe-Ab、HBe-Ag、HBc-Ab）及HBV DNA載量。計(jì)算終末期肝病模型（Moldel for End-stage Liver Disease，MELD）評分，計(jì)算公式：9.6×LN（CR/88.4）+3.8×LN（TBIL/17.1）+11.2×LN（INR）+6.4。

（2）UGT1A1基因檢測：①基因組DNA提取及PCR擴(kuò)增：參照Tiangen試劑盒說明，取乙型肝炎慢加亞急性肝衰竭（ACLF）患者外周靜脈血200 μL提取基因組DNA，基因組DNA模板行PCR擴(kuò)增。反應(yīng)體系包括：基因組DNA 30 ng，上下游引物（表1）各0.5 μL（10 pmo1），dNTP 2 μL（2.5 mmo1），rTaq酶1 μL（日本TaKaRa公司），補(bǔ)充雙蒸水至20 μL，混勻后于PCR熱循環(huán)儀（ABI 9700）進(jìn)行擴(kuò)增反應(yīng)，反應(yīng)條件如下：95℃預(yù)變性5 min，95℃變性30 s，56℃退火30 s，72℃延伸1 min，循環(huán)35次，72℃再延伸10 min。②PCR產(chǎn)物純化、測序及序列分析：PCR產(chǎn)物經(jīng)1.5%瓊脂糖凝膠電泳鑒定，純化后送至鉑尚生物技術(shù)（上海）有限公司分別對擴(kuò)增引物測序。結(jié)果采用DNAStar軟件子程序SeqMan分析。

（3）隨訪：隨訪患者的12周生存情況。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn);偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25 ～P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較，采用χ2檢驗(yàn)。組間的不同時間的TBIL、IBIL、MELD評分隨時間變化差異的采用廣義線性混合效應(yīng)模型（GLMMs）分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 一般資料

共納入246例ACLF的患者，男 212例，女34 例，平均年齡（45.65±12.35）歲。無突變組男44例，女7例，突變組男168例，女27例，組間的男女比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），根據(jù)UGT1A1基因測序結(jié)果將其分為突變組（n=195）和無突變組（n=51），比較兩組之間臨床特征的差異，突變組的IBIL水平均較無突變組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.976，P=0.05）。ALB、TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT、ALP、CHE、CR、PTA、INR、MELD評分突變組和無突變組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2? UGT1A1基因突變對乙型肝炎ACLF患者膽紅素及MELD評分動態(tài)變化的影響

UGT1A1基因突變組與無突變組的TBIL、IBIL、MELD評分經(jīng)GLMMs分析，組別和時間的無交互作用（FTBIL=0.349，P=0.974;FIBIL=0.137，P=1.000;FMELD評分=0.489， P= 0.911）。關(guān)于主效應(yīng)，突變組的TBIL、IBIL水平及MELD評分較無突變組的高（FTBIL=39.334，P=0.000;FIBIL=59.781，P=0.000;FMELD評分=11.555，P=0.001），組間的TBIL、 IBIL水平及MELD評分隨時間變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FTBIL=24.915，P=0.000;FIBIL=17.903，P=0.000;FMELD評分=8.179，P=0.000），病程12次TBIL、IBIL水平的比較，突變組的前7次TBIL、IBIL水平的隨時間下降較無突變組慢有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tTBIL=-6.272，P<0.001;tIBIL=-7.732，P<0.001）。病程12次MELD評分的比較，前6次MELD評分的變化組間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tMELD評分=-3.399，P=0.01<0.05）。見表2、表3、表4。

2.3 UGT1A1基因突變對乙型肝炎ACLF患者生存率的影響

根據(jù)慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化基礎(chǔ)的肝衰竭及肝衰竭1、2、3期分為12組，基于同為慢性乙型肝炎（CHB）基礎(chǔ)上的肝衰竭同一分期的是否發(fā)生UGT1A1基因突變比較生存率：慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上ACLF1期（100.00% vs 92.31%）（χ2=0.407，P=0.722）。慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上ACLF2期（76.92%vs76.47%）（χ2=0.973，P=0.643）。慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上ACLF3期（28.57%vs31.58%）（χ2=0.022，P=0.639）。乙型肝炎肝硬化（hepatitis? B Cirrhosis，Cirrhosis）基礎(chǔ)上ACLF1期（100.00% vs 66.67%）（χ2=0.444，P=0.750）。乙型肝炎肝硬化基礎(chǔ)上ACLF2期（57.89%vs70.13%）（χ2=1.043，P=0.307）。乙型肝炎肝硬化基礎(chǔ)上ACLF3期（80.00% vs 62.50%）（χ2=1.976，P=0.469）。這6組的組間進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3? 討論

UGT1A1基因位于2q37，由一個增強(qiáng)子、啟動子和5個外顯子組成，UGT1A1基因是編碼肝臟中參與膽紅素葡萄糖醛酸化反應(yīng)唯一相關(guān)酶類。截止2018年9月The Human Gene Mutation Database的UGT1A1突變有146多種，突變位點(diǎn)在不同地區(qū)、不同種族及個體間有較大差異[2] 。UGT1A1基因突變不僅可影響膽紅素代謝，而且對藥物代謝（如：苯甲酸雌二醇、乙炔基雌二醇、甲苯磺丁脲、利福平[3]、對乙酰氨基酚、奧沙利鉑[4]、非甾體類消炎藥、他汀類藥物、HIV蛋白酶抑制劑等）、新生兒黃疸、膽石癥、肝移植術(shù)后高黃疸、腫瘤發(fā)生等均有影響。

該研究探討UGT1A1基因突變對乙型肝炎慢加亞急性肝衰竭患者的膽紅素影響，UGT1A1基因突變組[127（82～196.8）μmol/L]基線的IBIL高于無突變組[91.50（67.00～164.20）μmol/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.976， P=0.05）;與相關(guān)研究團(tuán)隊(duì)[5]的研究的無突變組（野生型）的IBIL（8.1±3.3）μmol/L與UGT1A1*6組的IBIL（11.6±6.2）μmol/L、UGT1A1*28組的IBIL（10.3±4.2）μmol/L、UGT1A1*6-*28的IBIL（14.3±10.4）μmol/L，組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）一致。但該研究的基線TBIL突變組（343.02±166.92）μmol/L與無突變組（304.53±148.43）μmol/L、DBIL突變組（200.25±89.33）μmol/L與無突變組（183.83±85.15）μmol/L差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與相關(guān)學(xué)者的無突變組（野生型）的TBIL（13.0±4.9）μmol/L、DBIL（4.9±1.7）μmol/L與UGT1A1*6組的TBIL（17.8±8.6）μmol/L、DBIL（6.2±2.7）umol/L、UGT1A1*28組的TBIL（16.4±7.4）μmol/L、DBIL（6.1±3）μmol/L、UGT1A1*6-*28的TBIL（22.1±12.6）μmol/L、DBIL（7.7±2.8）μmol/L，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.005）不一致，考慮不一致的原因?yàn)楦嗡ソ呋颊叩哪懠t素明顯升高掩蓋了直接膽紅素升高程度。該研究的肝衰竭患者病程中突變組與無突變組的TBIL、IBIL水平及MELD評分隨時間變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FTBIL=24.915，P=0.000;FIBIL=17.903，P=0.000;FMELD評分=8.179，P=0.000）。因相關(guān)學(xué)者未進(jìn)行病程中膽紅素變化分析研究，目前國內(nèi)外無檢索到類似的UGT1A1基因突變對膽紅素變化關(guān)系的研究，故無法進(jìn)行比較。MELD評分是目前常用的肝衰竭預(yù)后評估模型，MELD評分可用于急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加亞急性肝衰竭患者的預(yù)后評估分析[6-7]，該研究中UGT1A1突變組較無突變組MELD評分高，但突變組的生存率與無突變組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.001），此與李曉永等[8]的研究中MELD評分在HBV感染的慢加亞急性肝衰竭1年病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.386，95% CI 1.072～2.043，P=0.018）不一致，考慮該研究對象是合并UGT1A1基因突變的HBV感染的慢加亞急性肝衰竭，此基因突變可影響膽紅素代謝，升高血清膽紅素，提高了MELD評分的數(shù)值，但UGT1A1突變對HBV感染的慢加亞急性肝衰竭的患者不是致死性突變，其與戚宇琪等[9]的報(bào)道相符，故合并UGT1A1基因是HBV感染的慢加亞急性肝衰竭的患者使用MELD評分預(yù)測預(yù)后可能存在偏差。

該研究不足之處未設(shè)正常人群對照組，無法探討UGT1A1基因突變在乙型肝炎慢加亞急性肝衰竭患者發(fā)病中的作用及其機(jī)制，樣本量相對偏少，影響統(tǒng)計(jì)效率。未進(jìn)行UGT1A1酶活性檢測，UGT1A1基因突變后還涉及該基因后續(xù)的轉(zhuǎn)錄、翻譯及產(chǎn)物加工修飾等系列過程，如若能從UGT1A1基因不同突變位點(diǎn)導(dǎo)致酶活性不同程度下降進(jìn)而導(dǎo)致乙型肝炎肝衰竭患者的黃疸不同程度升高、影響黃疸消退以及對肝衰竭預(yù)后影響，會更有說服力。

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（收稿日期：2019-06-05）