馬敏

上個(gè)世紀(jì)90年代我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制推行重大改革以來(lái)，其改革方向沿著農(nóng)村及城市兩個(gè)方向，特別是城市職工醫(yī)療包攬過(guò)度造成極其沉重負(fù)擔(dān)及農(nóng)村第一次合作醫(yī)療體制解體，形成城鄉(xiāng)醫(yī)療籌資模式改革的前提背景。改革以前我國(guó)城鎮(zhèn)職工往往依靠公費(fèi)醫(yī)療（英文簡(jiǎn)稱(chēng)GIP）及勞保醫(yī)療（英文簡(jiǎn)稱(chēng)LIP）兩大公共項(xiàng)目接受所有醫(yī)療服務(wù)。其中，公費(fèi)醫(yī)療資金來(lái)源于公共預(yù)算，以大學(xué)生、教育工作者、退伍軍人、政府機(jī)關(guān)人員及家屬為服務(wù)主體對(duì)象;勞保醫(yī)療服務(wù)于國(guó)有企業(yè)職工及部分家屬，甚至非國(guó)有企業(yè)可向職工提供部分保障。長(zhǎng)期以來(lái)，公費(fèi)及勞保醫(yī)療機(jī)制向超過(guò)50%城鎮(zhèn)人口提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，為大幅度提升城鎮(zhèn)人口健康水平提供強(qiáng)有力的支持，但是此類(lèi)體制效率問(wèn)題日趨突顯，無(wú)法滿(mǎn)足經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型條件下的要求。鑒于此，本文針對(duì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型下城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的研究具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、體制改革背景

長(zhǎng)期以來(lái)，公費(fèi)及勞保醫(yī)療機(jī)制向超過(guò)50%城鎮(zhèn)人口提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，為大幅度提升城鎮(zhèn)人口健康水平提供強(qiáng)有力的支持，但是此類(lèi)體制效率問(wèn)題日趨突顯，無(wú)法滿(mǎn)足經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型條件下的具體要求。同時(shí)，醫(yī)院或醫(yī)生不僅僅是患者代理者，更是醫(yī)療服務(wù)提供者。一旦監(jiān)督管理機(jī)制有效性不足則可能產(chǎn)生過(guò)度服務(wù)的動(dòng)機(jī)，促使患者喪失公費(fèi)或勞保醫(yī)療體制的預(yù)算約束，完全忽略醫(yī)療成本，造成嚴(yán)重浪費(fèi)醫(yī)療資源的問(wèn)題，導(dǎo)致困難企業(yè)背負(fù)更多的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，甚至醫(yī)院出現(xiàn)掛賬情況大大增加其經(jīng)營(yíng)困難。直至上個(gè)世紀(jì)90年代中期以勞保及公費(fèi)為典型特征的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體制推行難以為繼。

建國(guó)后我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)農(nóng)村地區(qū)推行合作醫(yī)療制度，即村莊范圍內(nèi)交由個(gè)人、行政組織及集體生產(chǎn)共同出資購(gòu)買(mǎi)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)滿(mǎn)足患病人群與健康人群間醫(yī)療費(fèi)用再分配的互助組織形式。即便合作醫(yī)療機(jī)制具有成本低廉及覆蓋大眾等鮮明特點(diǎn)，但是此類(lèi)醫(yī)療機(jī)制完全依附于合作經(jīng)濟(jì)或集體經(jīng)濟(jì)，而上個(gè)世紀(jì)70年代我國(guó)由集體所有制至家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制及通分結(jié)合雙層經(jīng)營(yíng)體制的轉(zhuǎn)變，促使合作醫(yī)療制度喪失賴(lài)以生存的經(jīng)濟(jì)性基礎(chǔ)，造成原有農(nóng)村醫(yī)療中赤腳醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)所等特色名詞成為歷史，導(dǎo)致大多數(shù)農(nóng)民不具備任何醫(yī)療保障且農(nóng)村醫(yī)療保障機(jī)制缺失局面日趨明顯。

二、體制改革模式及初步成效

上個(gè)世紀(jì)90年代初期我國(guó)政府著手探索城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革。例如：1994年底設(shè)置江西九江及江蘇鎮(zhèn)江2個(gè)實(shí)質(zhì)性試點(diǎn)，直至1996年擴(kuò)大試點(diǎn)至57個(gè)城市，并且以試點(diǎn)模式為前提條件，于1998年12月中旬下發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，意味著城市范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革全面開(kāi)展。根據(jù)國(guó)務(wù)院具體要求，1999年初啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)工作且年底基本完成，而全新的改革模式及改革方向一定程度上以機(jī)制層面為立足點(diǎn)解決新舊體制中效率不足的問(wèn)題。同時(shí)，《決定》中明確提出“強(qiáng)制性要求城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工廣泛參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，是最為重要的舉措。

同時(shí)，強(qiáng)制性廣泛參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的方式充分發(fā)揮行政措施的作用，確保保險(xiǎn)覆蓋面，甚至以集體入保方式為立足點(diǎn)徹底解決個(gè)人逆向選擇的問(wèn)題，極大程度上減輕醫(yī)保機(jī)構(gòu)的壓力?！稕Q定》中明確指出“基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用交由職工及用人單位雙方共同承擔(dān)，特別是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金推行個(gè)人賬戶(hù)及社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的模式”，詳細(xì)規(guī)定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)及最高支付限額。例如：低于起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可由個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行支出、超出起付標(biāo)準(zhǔn)且低于最高支付限額可由統(tǒng)籌基金進(jìn)行支出個(gè)人僅僅承擔(dān)小部分比例。由此可見(jiàn)，上述方式基本實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，促使患者轉(zhuǎn)移注意力關(guān)注醫(yī)療成本問(wèn)題，有助于形成監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)。

《決定》中明確劃分出基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，大力推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店管理，而做好供給方管理工作基本滿(mǎn)足監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)供給方的要求。結(jié)合當(dāng)前我國(guó)推行情況來(lái)看，城鎮(zhèn)醫(yī)療改革實(shí)質(zhì)層面拓寬其保險(xiǎn)覆蓋面，提供穩(wěn)定且風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的籌資模式，并且綜合考慮多地實(shí)證檢驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)城市醫(yī)療改革模式能控制醫(yī)療成本投入擴(kuò)大保險(xiǎn)人群，大幅度提高城市內(nèi)部個(gè)人成本分擔(dān)的公平性。為了實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障效果，我國(guó)政府著手第二次合作醫(yī)療改革嘗試，歷經(jīng)幾十年摸索仍存在著較多問(wèn)題亟待解決，促使改革進(jìn)程僅僅停留于前期試驗(yàn)階段。

農(nóng)村地區(qū)改革源于上個(gè)世紀(jì)80年代末期全國(guó)第一次初級(jí)衛(wèi)生保健試點(diǎn)工作會(huì)議，會(huì)議期間討論通過(guò)《關(guān)于我國(guó)農(nóng)村實(shí)現(xiàn)兩千年人人享受衛(wèi)生保健的規(guī)劃目標(biāo)》，直至1993年中共中央頒布《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》，明確提出“健全完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，以地方政府及相關(guān)部門(mén)為領(lǐng)導(dǎo)主體秉持民辦公助及自愿參與的工作原則，真正意義上做到個(gè)人投入、集體扶持及政府支持，到1994年予以試點(diǎn)及全面推廣。由此可見(jiàn)，經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革初步成效中農(nóng)村地區(qū)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如城鎮(zhèn)地區(qū)明顯，特別是農(nóng)村地區(qū)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面建立的難點(diǎn)。

三、城鄉(xiāng)改革成效不同的原因

農(nóng)村醫(yī)療體制改革進(jìn)展緩慢的原因相對(duì)復(fù)雜，涉及農(nóng)村衛(wèi)生保健意識(shí)薄弱、農(nóng)民收入過(guò)低、中國(guó)社會(huì)結(jié)構(gòu)以家庭為核心難以實(shí)現(xiàn)團(tuán)體合作等，并且農(nóng)村地區(qū)所存在的問(wèn)題城市地區(qū)也或多或少存在。從城鄉(xiāng)改革模式角度來(lái)看，城鎮(zhèn)推行強(qiáng)制性人人參保且農(nóng)村推行個(gè)人自愿，促使農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)不可避免出現(xiàn)逆向選擇的問(wèn)題。有研究資料證明醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中保險(xiǎn)方及被保險(xiǎn)方信息不對(duì)稱(chēng)則可能出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)逆向選擇問(wèn)題，極大程度上降低醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，造成衛(wèi)生消費(fèi)不足的情況難以保護(hù)人民群眾身體健康?？偠灾覈?guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀是模式差異性所產(chǎn)生的必然結(jié)果。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中逆向選擇問(wèn)題的產(chǎn)生原因與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息不對(duì)稱(chēng)檢測(cè)存在著密切聯(lián)系，客觀上要求相關(guān)從業(yè)人員以信息對(duì)稱(chēng)下最優(yōu)保險(xiǎn)合同為參照。例如：假設(shè)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的消費(fèi)者面臨著兩種自然狀態(tài)（即生病及不生病）分別利用A及B表示，生病時(shí)消費(fèi)者收入為X1，設(shè)定生病及不生病概率分別為P和（1-P）則消費(fèi)者期望收入為X=PX2+（1-P）X1，而消費(fèi)者效用函數(shù)為U，不參加保險(xiǎn)前提下消費(fèi)者期望效用為U（U=Eu=PU+U），參加保險(xiǎn)前提下消費(fèi)者期望效用為U=PU（X2+△X-K）+（1-P）U，說(shuō)明對(duì)稱(chēng)信息下嘉定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是中性風(fēng)險(xiǎn)，完全保險(xiǎn)可達(dá)到最優(yōu)狀態(tài)。

農(nóng)村醫(yī)療改革困難不止是農(nóng)村長(zhǎng)期累積問(wèn)題，更是醫(yī)療改革模式自身的缺陷，此類(lèi)制度的安排促使保險(xiǎn)市場(chǎng)不可避免出現(xiàn)逆向選擇的問(wèn)題。同時(shí)，城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中明確指出“所有用人單位及職工均需要參加”，促使低風(fēng)險(xiǎn)者共同參保滿(mǎn)足均衡市場(chǎng)的要求，換而言之中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革成效明顯體現(xiàn)出城鄉(xiāng)地區(qū)差異性。從經(jīng)濟(jì)學(xué)理論角度來(lái)看，解決逆向選擇問(wèn)題的方法相對(duì)復(fù)雜。例如：以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為例立足于消費(fèi)者具體類(lèi)型設(shè)計(jì)出不同的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及合約類(lèi)型，利用類(lèi)似拍賣(mài)等手段鼓勵(lì)消費(fèi)者自行選擇，屬于市場(chǎng)化保險(xiǎn)定價(jià)的范疇，其商業(yè)模式僅僅滿(mǎn)足極小部分人群要求，與人人享受醫(yī)療衛(wèi)生保健的目標(biāo)相違背。

同時(shí)，主張通過(guò)法律或行政手段強(qiáng)制所有居民共同參與實(shí)行集體化投保，其核心內(nèi)容為將城市保險(xiǎn)改革邏輯應(yīng)用于農(nóng)村地區(qū)，但是集體經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不復(fù)存在的條件下，早已不具備向廣大農(nóng)民強(qiáng)行征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的大環(huán)境。近幾年來(lái)，我國(guó)農(nóng)民收入增長(zhǎng)過(guò)于緩慢嚴(yán)重阻礙經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，特別是稅費(fèi)改革后無(wú)法強(qiáng)行征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，一旦激化矛盾則可能于農(nóng)民群體中喪失信譽(yù)，甚至深受基層政策執(zhí)行行為扭曲的影響大大加重農(nóng)民負(fù)擔(dān)。此外，以國(guó)家層面為切入點(diǎn)推行農(nóng)民集體投保解決醫(yī)療市場(chǎng)上逆向選擇的問(wèn)題，其實(shí)質(zhì)為政府補(bǔ)貼醫(yī)療服務(wù)需求的行為。

通過(guò)本文探究，認(rèn)識(shí)到從深遠(yuǎn)角度來(lái)看，健康是良好持續(xù)醫(yī)療保健機(jī)制等因素的長(zhǎng)期投入結(jié)果，并且健康是人力資源的主要構(gòu)成因素。由此可見(jiàn)，醫(yī)療服務(wù)投入是保證人們創(chuàng)造物質(zhì)財(cái)富及實(shí)現(xiàn)健康經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)的必要保障。除去嚴(yán)重威脅人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全外，疾病蔓延阻礙國(guó)民經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，側(cè)面揭示醫(yī)療衛(wèi)生自身性質(zhì)，對(duì)于健全醫(yī)療體制或推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療體制改革進(jìn)程具有不可比擬的積極作用。

（作者單位：滕州市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處）