曹茂誠(chéng), 王軍敬

(深圳市寶安人民醫(yī)院, 深圳 518101)

0 引言

醫(yī)療聯(lián)合體是指對(duì)區(qū)域內(nèi)不同層級(jí)、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源進(jìn)行縱向或者橫向的整合，以醫(yī)療聯(lián)盟或者醫(yī)療集團(tuán)等協(xié)作形式所形成的醫(yī)療共同體?！丁笆濉逼陂g深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》明確指出，通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、專科醫(yī)院聯(lián)盟等形式，健全醫(yī)療服務(wù)體系上下聯(lián)動(dòng)的分工協(xié)作機(jī)制。國(guó)家《“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》[1]和《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》[2]指出，結(jié)合衛(wèi)生信息化發(fā)展需要，建立基于健康檔案的區(qū)域(醫(yī)聯(lián)體)衛(wèi)生信息平臺(tái)、以電子健康檔案和電子病歷為核心的區(qū)域(醫(yī)聯(lián)體)衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心和區(qū)域(醫(yī)聯(lián)體)業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)，建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的互聯(lián)互通、信息共享機(jī)制，打破“信息孤島”和“信息壁壘”，是當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生信息化的重要任務(wù)。 2018 年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[3]提出，醫(yī)聯(lián)體要積極運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務(wù)高效協(xié)同，推動(dòng)構(gòu)建有序的分級(jí)診療格局。

國(guó)外區(qū)域醫(yī)療信息化建設(shè)起步較早，20世紀(jì)60年代美國(guó)政府最先提出區(qū)域醫(yī)療的想法，其主要目的是建立一個(gè)以居民健康檔案為基礎(chǔ)的、為居民提供一個(gè)開放及共享的醫(yī)療服務(wù)保障體系，與區(qū)域內(nèi)醫(yī)療組織共享居民健康狀況、醫(yī)療診斷信息、病歷信息等，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療資源最大化利用以及醫(yī)院間的協(xié)同醫(yī)療。加拿大2000年建立了名為infoway的機(jī)構(gòu)，其主要目的是為推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療信息化的研究和發(fā)展，爭(zhēng)取在全國(guó)性的醫(yī)院信息系統(tǒng)、市民電子健康檔案系統(tǒng)、影像歸檔和存儲(chǔ)系統(tǒng)等方面有顯著成果，以實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯一標(biāo)識(shí)索引、基礎(chǔ)架構(gòu)和標(biāo)準(zhǔn)等研究方向?yàn)榛A(chǔ)，并計(jì)劃在2009年實(shí)現(xiàn)市民電子健康檔案系統(tǒng)居民覆蓋率為50%,待2020年實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。英國(guó)政府為了開展覆蓋全國(guó)范圍的醫(yī)療信息網(wǎng)基礎(chǔ)建設(shè)工作，于2004年與多家跨國(guó)醫(yī)療信息化公司簽署了總金額近71億歐元的合作協(xié)議。該醫(yī)療信息網(wǎng)建成后，患者可以通過利用網(wǎng)絡(luò)查閱自己的健康檔案，同時(shí)預(yù)約自身所需要的醫(yī)療服務(wù)。而臨床工作者則可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為患者提供諸如遠(yuǎn)程診療、電子病歷與處方以及臨床影像資料分析等醫(yī)療服務(wù)。該項(xiàng)目在實(shí)施過程中克服了系統(tǒng)復(fù)雜度高等十幾操作困難，經(jīng)過了一系列的實(shí)驗(yàn)、開發(fā)與應(yīng)用，英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生信息網(wǎng)目前己經(jīng)取得了階段性的成果，甚至可以將其稱之為歐洲范圍內(nèi)的國(guó)家級(jí)醫(yī)療信息化建設(shè)的經(jīng)典案例。

近幾年，隨著醫(yī)療衛(wèi)生信息化的不斷發(fā)展，國(guó)內(nèi)陸續(xù)出臺(tái)了《醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)》、《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案》等有關(guān)區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)的指南及標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)療單位信息化建設(shè)進(jìn)一步提升的自發(fā)需求等，國(guó)內(nèi)區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)得到了迅速發(fā)展。南京醫(yī)科大學(xué)利用IBM公司面向醫(yī)療行業(yè)的企業(yè)服務(wù)總線產(chǎn)品，構(gòu)建了SOA/EDA混合集成架構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了分散系統(tǒng)間數(shù)據(jù)集成、交互與融合，建立了全院級(jí)別的臨床數(shù)據(jù)中心；同濟(jì)大學(xué)附屬醫(yī)院在建設(shè)臨床數(shù)據(jù)中心的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了臨床視圖、病歷檢索、科研數(shù)據(jù)管理、院長(zhǎng)決策支持等信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院精細(xì)化管理；首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院基于臨床數(shù)據(jù)中心，建立了以腦梗死為代表的臨床過程質(zhì)量分析系統(tǒng)，通過對(duì)每份病例進(jìn)行過程指標(biāo)分析評(píng)價(jià)模型與病種全體樣本群組指標(biāo)分析模型比較，得到了國(guó)家質(zhì)量控制中心的高度評(píng)價(jià)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院在既有信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上構(gòu)建了全院信息集成平臺(tái)，建設(shè)了全院統(tǒng)一的主數(shù)據(jù)管理標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享和流程整合，同時(shí)建立并完善了病人主索引、統(tǒng)一用戶管理等平臺(tái)基礎(chǔ)服務(wù)，構(gòu)建了具有兒科?？铺厣尼t(yī)療服務(wù)、運(yùn)營(yíng)管理、教學(xué)科研等關(guān)鍵業(yè)務(wù)的集成化應(yīng)用。

盡管國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有很多關(guān)于醫(yī)院或區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的研究與應(yīng)用，但多以單體醫(yī)院或區(qū)域衛(wèi)生應(yīng)用為主。緊密型醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)作為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源上下貫通的渠道，它既區(qū)別于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，也不同于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的 HIS，是介于兩者之間的一種附屬的新興產(chǎn)物[4]。隨著《“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》的不斷推進(jìn)，如何以病人為中心集成被分散在集團(tuán)各成員單位的多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中的臨床信息，如何在緊密型醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院(集團(tuán))內(nèi)部建立一套互聯(lián)互通的信息平臺(tái)已成為當(dāng)前有效推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的一個(gè)新的重要工作。

1 寶醫(yī)(集團(tuán))模式

國(guó)辦發(fā)[2017]32號(hào)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》指出要全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。各地要根據(jù)本地區(qū)分級(jí)診療制度建設(shè)實(shí)際情況，因地制宜、分類指導(dǎo)，充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)地域分布、功能定位、服務(wù)能力、業(yè)務(wù)關(guān)系、合作意愿等因素，尊重基層首創(chuàng)精神，探索分區(qū)域、分層次組建多種形式的醫(yī)聯(lián)體，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層和邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)流動(dòng)[5,6]。

為進(jìn)一步深化深圳市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加快區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，2016年7月20日，深圳市寶安人民醫(yī)院(集團(tuán))成立，集團(tuán)由3家綜合性醫(yī)院、1家?？漆t(yī)院和47+N家社康中心組成，現(xiàn)有開放床位2300余張;職工4800、醫(yī)護(hù)人員3800余名，其中博士生導(dǎo)師8名，碩士、博士、博士后529名，高級(jí)職稱869名，集團(tuán)有省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科2個(gè)，市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科1個(gè)，區(qū)級(jí)重點(diǎn)學(xué)科及重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)單位13個(gè)，服務(wù)人口570萬，2017年門急診量398萬人次，2017年出院6.5萬人次。集團(tuán)實(shí)行法人一體化管理，集團(tuán)按照“六個(gè)統(tǒng)一”開展管理。即：統(tǒng)一行政架構(gòu)，統(tǒng)一人事管理，統(tǒng)一資源調(diào)配，統(tǒng)一醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一績(jī)效考核，統(tǒng)一福利待遇。

近幾年，在寶安區(qū)委區(qū)政府的大力支持下，寶醫(yī)(集團(tuán))內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平得到了快速發(fā)展，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均初步實(shí)現(xiàn)了以電子病例為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)。盡管寶安區(qū)從政府層面主導(dǎo)并統(tǒng)一了全區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS系統(tǒng)，但區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均采用了單體醫(yī)院HIS系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均設(shè)置了獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫(kù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政且自行制定了工作流程和標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的應(yīng)用快于區(qū)域統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的建立，區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的制定與應(yīng)用比較滯后；未實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)部信息互聯(lián)互通與共享，“信息煙囪”和“信息孤島”現(xiàn)象嚴(yán)重，想依托寶安區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)變得舉步維艱。

如何充分發(fā)揮信息化建設(shè)對(duì)寶醫(yī)(集團(tuán))模式的支撐作用，在統(tǒng)籌推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院就診流程、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院建設(shè)等“一體化管理”工作模式的同時(shí)，更好落實(shí)集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能的定位歸位，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聯(lián)動(dòng)，完成集團(tuán)內(nèi)分工協(xié)作機(jī)制，全面落實(shí)國(guó)家對(duì)分級(jí)診療工作的要求已成為當(dāng)前寶醫(yī)(集團(tuán))亟須解決的重要問題。

2 基于電子病歷的醫(yī)院(集團(tuán))信息平臺(tái)

成立寶醫(yī)(集團(tuán))的目標(biāo)是為了優(yōu)化集團(tuán)內(nèi)衛(wèi)生資源配置，使患者在集團(tuán)內(nèi)部合理流動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。寶醫(yī)(集團(tuán))緊緊圍繞患者的醫(yī)療需求，構(gòu)建上下貫通的醫(yī)療服務(wù)體系，為病人提供全方位、全周期、連續(xù)性的服務(wù)。一個(gè)高效的緊密型醫(yī)聯(lián)體，應(yīng)該建立在醫(yī)療信息高度共享、醫(yī)療流程無縫對(duì)接、醫(yī)?；鹑χС值幕A(chǔ)之上，才能既“聯(lián)體”又“聯(lián)心”。因此，寶醫(yī)(集團(tuán))的建設(shè)需要建立一個(gè)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，通過建立統(tǒng)一的區(qū)域醫(yī)療信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療信息共享。

2.1 信息平臺(tái)架構(gòu)圖

寶醫(yī)(集團(tuán))信息平臺(tái)如圖1所示。

采用基于Intersystem的HealthShare技術(shù)，信息平臺(tái)基于ESB和面向服務(wù)SOA架構(gòu)，符合國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案》、《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案》架構(gòu)，并支持互聯(lián)互通成熟度測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、遵循HL7(國(guó)際醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn))、DICOM等醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，目標(biāo)是建設(shè)成標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一高效、資源整合、互聯(lián)互通、信息共享、公開透明、可實(shí)時(shí)監(jiān)管的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)[7,8]。

圖1 寶醫(yī)(集團(tuán))信息平臺(tái)架構(gòu)圖

平臺(tái)靈活采用集中部署、分布部署和混合式部署等方式接入集團(tuán)內(nèi)、外各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建一個(gè)集團(tuán)內(nèi)信息集成應(yīng)用開發(fā)的基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，并制定集團(tuán)內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有效整合集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，形成一個(gè)互聯(lián)互通的信息平臺(tái)，從而實(shí)現(xiàn)居民在集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間(醫(yī)院與醫(yī)院之間，醫(yī)院與社區(qū)中心之間，社區(qū)中心與社區(qū)中心之間)診療資料全面共享和交換；實(shí)現(xiàn)各醫(yī)院之間的業(yè)務(wù)流程整合、跨系統(tǒng)的醫(yī)療信息共享與交換，并實(shí)現(xiàn)跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約與轉(zhuǎn)診，基本病歷資料的信息共享和醫(yī)生處方、檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)機(jī)制和信息共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體的數(shù)字化、自動(dòng)化、智能化和交互性運(yùn)營(yíng)，同時(shí)為新醫(yī)療機(jī)構(gòu)的加入、新醫(yī)療應(yīng)用的接入等平臺(tái)的擴(kuò)展奠定良好基礎(chǔ)。

2.2 數(shù)據(jù)采集共享交換平臺(tái)

數(shù)據(jù)采集共享交換平臺(tái)如圖2所示。

圖2 數(shù)據(jù)采集共享交換平臺(tái)

部署模式分為中心和機(jī)構(gòu)，在中心主要實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)規(guī)則、即時(shí)性規(guī)則、基礎(chǔ)代碼和基礎(chǔ)配置的管理，并在中心實(shí)現(xiàn)交換標(biāo)準(zhǔn)的制定。在機(jī)構(gòu)主要根據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)規(guī)則和即時(shí)性規(guī)則對(duì)機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)記錄進(jìn)行校驗(yàn)評(píng)價(jià)，并能根據(jù)一定的任務(wù)規(guī)則和統(tǒng)計(jì)規(guī)則對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)及時(shí)上傳至中心系統(tǒng)，中心與機(jī)構(gòu)系統(tǒng)通過發(fā)布/訂閱機(jī)制實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)同步。

2.2.1 數(shù)據(jù)采集網(wǎng)關(guān)

數(shù)據(jù)采集分為采集、校驗(yàn)、上載、錯(cuò)誤庫(kù)、備份庫(kù)、正確庫(kù)和共享文檔引擎模塊，其中采集模塊用于實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的獲取，校驗(yàn)?zāi)K根據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)對(duì)獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)。同時(shí)調(diào)用數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)接口完成對(duì)數(shù)據(jù)的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)通過的數(shù)據(jù)直接通過上載模塊接口將數(shù)據(jù)上傳至數(shù)據(jù)接收服務(wù)器然后存入正確庫(kù)，在上傳過程中通信失敗則存入備份庫(kù)以便再傳，評(píng)價(jià)不通過的數(shù)據(jù)則直接存入錯(cuò)誤庫(kù)中。在接收到共享文檔文件時(shí)，可用共享文檔引擎模塊對(duì)收到的文件進(jìn)行解析，實(shí)現(xiàn)共享文檔內(nèi)容的校驗(yàn)，達(dá)到數(shù)據(jù)校驗(yàn)的目的，如圖3所示。

2.2.2 數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)監(jiān)控系統(tǒng)

數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)監(jiān)控系統(tǒng)如圖4所示。

圖3 數(shù)據(jù)采集網(wǎng)關(guān)

圖4 數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)監(jiān)控系統(tǒng)

主要分為數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)執(zhí)行模塊、數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果統(tǒng)計(jì)模塊、數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果查看模塊、敏感數(shù)據(jù)直報(bào)規(guī)則和數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)配置模塊。前置機(jī)配置模塊在權(quán)限上主要分為中心管理和機(jī)構(gòu)查看，它負(fù)責(zé)前置機(jī)中所用評(píng)價(jià)規(guī)則和及時(shí)性的管理。數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)執(zhí)行模塊實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)上載情況的記錄、數(shù)據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。數(shù)據(jù)質(zhì)量結(jié)果統(tǒng)計(jì)模塊實(shí)現(xiàn)按一定的規(guī)則，對(duì)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并能將結(jié)果實(shí)時(shí)上傳至中心。敏感數(shù)據(jù)直報(bào)規(guī)則管理模塊實(shí)現(xiàn)對(duì)敏感數(shù)據(jù)規(guī)則的實(shí)現(xiàn)，并能管理第三方機(jī)構(gòu)接口，實(shí)現(xiàn)在數(shù)據(jù)校驗(yàn)時(shí)能夠應(yīng)用該規(guī)則甄別敏感數(shù)據(jù)，以達(dá)到數(shù)據(jù)直報(bào)的目的。

2 總結(jié)

基于電子病歷的緊密型醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)的建設(shè)，將有效整合寶安區(qū)域范圍內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率；有助于全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系；有助于區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，基層服務(wù)能力的進(jìn)一步提升，有力推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。

目前緊密型醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)構(gòu)建并沒有非常成功并值得推廣的案例可以借鑒和復(fù)制，各地政府都是在“摸著石頭過河”，正如國(guó)家衛(wèi)健委提出的啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)一樣，寶醫(yī)(集團(tuán))正是因地制宜，充分結(jié)合了本地區(qū)分級(jí)診療制度建設(shè)實(shí)際情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)地域分布、功能定位、服務(wù)能力、業(yè)務(wù)關(guān)系、合作意愿等因素，進(jìn)行了一種積極有效的探索與實(shí)踐，對(duì)于其它地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)具有一定的參考意義。

寶醫(yī)(集團(tuán))的良性運(yùn)行一方面需要區(qū)域衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的進(jìn)一步完善，對(duì)集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立的異構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行大量的標(biāo)準(zhǔn)化改造和完善；另一方面還涉及全科醫(yī)師的培養(yǎng)、醫(yī)保支付制度改革、政府財(cái)政投入等配套制度協(xié)同作用[9,10]，緊密型醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療體制改革任重而道遠(yuǎn)。