王懿娜 劉小平 包燁華

肩手綜合征為腦卒中常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為12.5%～70.0%，其中約74.1%發(fā)生在發(fā)病后1～3 個月期間[1]。近年來，在電針配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中肩手綜合征方面，開展了一系列隨機(jī)或半隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，積累了較多有益的臨床資料。鑒于此，我們在復(fù)習(xí)、整理有關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，進(jìn)行相關(guān)資料的定性與定量分析，希望為腦卒中肩手綜合征臨床防治工作提供有參考價值的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 類型為隨機(jī)或半隨機(jī)對照試驗(yàn)，無論是否采用盲法和隱蔽分組，語種不限。

1.1.2 研究對象 來自中國大陸的醫(yī)院環(huán)境，2000年1 月—2018 年10 月期間的腦卒中并發(fā)肩手綜合征患者。

1.1.3 研究內(nèi)容 電針配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中肩手綜合征。

1.1.4 評價指標(biāo) 主要評價指標(biāo)為臨床療效，次要評價指標(biāo)為臨床癥狀評分。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）無法獲取全文，或無法提取結(jié)局變量數(shù)據(jù)；（2）重復(fù)發(fā)表；（3）已有來自同一機(jī)構(gòu)且信息更全面的報(bào)道；（4）在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，觀察組使用或合并使用電針、康復(fù)訓(xùn)練以外的干預(yù)手段，對照組使用或合并使用康復(fù)訓(xùn)練以外的干預(yù)手段。

1.2 檢索策略 由第一作者按照Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊[2]的要求制定檢索策略。計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane 圖書館、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫，查找所有公開發(fā)表的有關(guān)我國電針配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中肩手綜合征的臨床效果的研究文獻(xiàn)，檢索時限為2000 年1 月—2018 年10 月。

檢索詞根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫檢索要求調(diào)整。中文檢索詞為“肩-手綜合征（或肩手綜合征）”、電針、康復(fù)訓(xùn)練/康復(fù)鍛煉/康復(fù)療法/康復(fù)治療/運(yùn)動訓(xùn)練/運(yùn)動鍛煉/運(yùn)動療法/運(yùn)動治療/作業(yè)療法/作業(yè)訓(xùn)練。英文關(guān)鍵詞 為“stroke”，“shoulder -hand syndrome”，“electropuncture”，“rehabilitation training”。以中國知網(wǎng)為例，檢索式為：#1=肩-手綜合征OR 肩手綜合征，#2=電針，#3=康復(fù)訓(xùn)練OR 康復(fù)鍛煉OR 康復(fù)療法OR 康復(fù)治療OR 運(yùn)動訓(xùn)練OR 運(yùn)動鍛煉OR 運(yùn)動療法OR 運(yùn)動治療OR 作業(yè)療法OR 作業(yè)訓(xùn)練，#4=#1 AND #2 AND #3。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，然后采用事先設(shè)計(jì)的資料提取表提取數(shù)據(jù)，并進(jìn)行交叉核對。提取內(nèi)容包括：（1）一般資料（文題、第一作者姓名、發(fā)表時間、文獻(xiàn)來源）；（2）試驗(yàn)設(shè)計(jì)的一般特征（研究類型、資料收集時間、研究對象的一般情況（平均年齡、男女比例等）、樣本量、療程、干預(yù)手段）；（3）評價指標(biāo)：臨床療效、臨床癥狀評分。由第一、第二作者獨(dú)立完成。

1.4 原始文獻(xiàn)的質(zhì)量評價 采用改良Jadad 質(zhì)量評價量表[3]，由第一、第二作者獨(dú)立進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價和提取數(shù)據(jù)，而后由該兩位研究人員交叉核對納入試驗(yàn)的質(zhì)量評價結(jié)果。

1.5 分歧解決方案 文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評價中產(chǎn)生的分歧，如遇分歧討論解決或交由第三作者裁定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R-3.3.3-win 版R 軟件進(jìn)行Meta 分析。以臨床療效、臨床癥狀評分（上肢運(yùn)動功能、日常生活活動能力、疼痛、水腫）為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)算效應(yīng)值的點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)。其中對連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD），對于效應(yīng)指標(biāo)二分變量采用相對危險度（relative risk，RR）根據(jù)P 和I2值判斷異質(zhì)性：當(dāng)異質(zhì)性較小時（P＞0.10，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型；否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚評估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)287 篇，其中中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫77 篇，中國知網(wǎng)70 篇，維普61 篇，萬方數(shù)據(jù)庫79 篇，均為中文，英文文獻(xiàn)未檢出。通過文獻(xiàn)管理軟件（EndNote X5）剔除重復(fù)文獻(xiàn)211 篇，閱讀文題和摘要初篩，排除39 篇，其中單組臨床觀察12 篇，加入其他干預(yù)手段臨床觀察19篇，其他無關(guān)文章8 篇；閱讀全文排除14 篇，其中單組臨床觀察5 篇，加入其他干預(yù)手段臨床觀察6 篇，其他無關(guān)文章3 篇。最終納入定量合成文獻(xiàn)23 篇。文獻(xiàn)基本情況見表1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 各項(xiàng)研究中，除1 篇[7]為半隨機(jī)對照外，均為隨機(jī)對照；5 篇[5，12，20，24，26]采用隨機(jī)數(shù)字法，1 篇[7]采用單雙號法，其余均未述及隨機(jī)方法；2 篇[7，26]采用信封法進(jìn)行分配隱藏，其余均未述及分配隱藏方法；1 篇[4]采用單盲法設(shè)盲，其余均未設(shè)計(jì)盲法設(shè)置；2 篇[7，17]記錄失訪病例數(shù)，其余均未述及失訪情況；僅1 篇[26]Jadad 評分為4 分，其余均為2～3 分。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 臨床療效

共納入17 項(xiàng)研究。其中，治愈率各研究間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.71），采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量相對危險度（relative risk，RR）1.48（95%CI：1.35，1.63，P＜0.0001）；總有效率各研究間略有異質(zhì)性（I2=0%，P=0.23，P＜0.0001），采用固定效應(yīng)模型，合并RR1.15（95%CI：1.11，1.19）。薈萃結(jié)果提示，與康復(fù)訓(xùn)練比較，電針配合康復(fù)訓(xùn)練可顯著提高臨床療效（見圖1-2）。另外針對對照組采用運(yùn)動療法或康復(fù)訓(xùn)練、手法補(bǔ)瀉、電針波形，進(jìn)行了亞組分析，用以考察不同對照系統(tǒng)的影響。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較小，故均采用固定效應(yīng)模型。亞組Meta結(jié)果顯示，各亞組顯效率、總有效率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P≥0.05），提示不同對照組、手法補(bǔ)瀉、電針波形對Meta 分析結(jié)果均無影響。見表2。

表1 納入研究源文獻(xiàn)特征與干預(yù)措施

2.3.2 臨床癥狀與量表評分 采用FMA 評價上肢運(yùn)動功能，共納入11 項(xiàng)研究，各研究間異質(zhì)性大（I2=91%，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，其合并（WMD）為7.36（95%CI：4.71，10.02）；采用MBI 評價日常生活活動能力，共納入5 項(xiàng)研究，各研究間異質(zhì)性大（I2=99%，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，其合并WMD 為16.09（95%CI：-7.52，39.70）；采用VAS 評價疼痛，共納入5 項(xiàng)研究，各研究間異質(zhì)性較?。↖2=36%，P＝0.18），采用固定效應(yīng)模型，其合并WMD 為-1.54（95%CI：-1.86，-1.21）；共有3 項(xiàng)研究進(jìn)行了水腫評價，各研究間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.70），其合并WMD 為-1.39（95%CI：-1.81，-0.98）。以上薈萃分析結(jié)果提示，與康復(fù)訓(xùn)練比較，電針配合康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善臨床癥狀，提高量表評分。見圖3－6。

圖1 電針配合康復(fù)訓(xùn)練對比康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中肩手綜合征臨床顯效率比較的Meta 分析森林圖

圖2 電針配合康復(fù)訓(xùn)練對比康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中肩手綜合征臨床總有效率比較的Meta 分析森林圖

表2 針對不同對照組、手法補(bǔ)瀉、電針波形的亞組Meta 分析

2.3.3 納入研究的發(fā)表偏倚 制備顯效率漏斗圖，結(jié)果呈現(xiàn)一定的對稱性，但散點(diǎn)分布離散度較大，提示有一定的發(fā)表偏倚。見圖7。

3 討論

圖3 電針配合康復(fù)訓(xùn)練對比康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中肩手綜合征Fugl-Meyer 評分比較的Meta 分析森林圖

圖4 電針配合康復(fù)訓(xùn)練對比康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中肩手綜合征改良Barthel 指數(shù)評分比較的Meta 分析森林圖

圖5 電針配合康復(fù)訓(xùn)練對比康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中肩手綜合征視覺模擬疼痛評分比較的Meta 分析森林圖

圖6 電針配合康復(fù)訓(xùn)練對比康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中肩手綜合征水腫評價比較的Meta 分析森林圖

圖7 電針配合康復(fù)訓(xùn)練對比康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中肩手綜合征Meta 分析漏斗圖

腦卒中后肩手綜合征，又稱為反射性神經(jīng)性營養(yǎng)不良綜合征，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其臨床表現(xiàn)為浮腫、疼痛、肩關(guān)節(jié)疼痛，及手功能受限，現(xiàn)已成為腦卒中的第三大并發(fā)癥，僅次于跌倒、精神錯亂，是影響偏癱患者上肢功能恢復(fù)的主要原因[27]。該病療法眾多，但尚無公認(rèn)的根治手段，亦無療效評估標(biāo)準(zhǔn)，目前對肩手綜合征的療效評估仍主要是采用疼痛視覺模擬評分、關(guān)節(jié)活動度評分、上肢運(yùn)動功能評分等[28]。針灸治療該病，具有顯著的比較優(yōu)勢，主要包括包括火針、溫針、刺血療法、電針、平衡針和頭針等方面，針灸治療副作用小、操作方便容易被患者接受[29]。

腦卒中后肩手綜合征屬中醫(yī)“痹證”、“風(fēng)癱”、“偏枯”范疇，該病是由于氣滯血瘀，經(jīng)脈失去濡養(yǎng)，風(fēng)寒濕乘虛而入，導(dǎo)致氣血瘀閉而發(fā)導(dǎo)致“不通則痛，不榮則痛”。因而出現(xiàn)患肢肩、肘、腕等關(guān)節(jié)疼痛，活動功能下降，手部腫脹。這些關(guān)節(jié)大多為手陽明經(jīng)分布區(qū)域，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，治療上應(yīng)以益氣活血，濡養(yǎng)經(jīng)脈為大法，主要選取手陽明經(jīng)穴，如肩井、肩髃、肩貞、臂臑、天宗、手三里、曲池、合谷、外關(guān)等[5-8，10-14，18-19，21，23-26]，循經(jīng)遠(yuǎn)取與局部取穴配合，施以電針，疏通經(jīng)絡(luò)，通行氣血，達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛，改善組織水腫的作用。同時諸穴均位于本病累及之肌肉群于肩胛骨、肱骨上的附著處或交織處，如臂臑、肩髃、肩髎、天宗諸穴，位于三邊孔、四邊孔范圍，均為受剪力大、易于損傷的部位[4，12，14]。

康復(fù)訓(xùn)練包括主動運(yùn)動、被動運(yùn)動、作業(yè)療法、Bobath 技術(shù)等，可以改善患側(cè)肢體的血液循環(huán)，通過運(yùn)動可使刺激傳導(dǎo)到腦部神經(jīng)，使尚未壞死的神經(jīng)細(xì)胞興奮性增高，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。電針與康復(fù)訓(xùn)練配合應(yīng)用，能大大提高臨床治療效果，加快康復(fù)進(jìn)程[12]。

本文共納入23 篇文獻(xiàn)進(jìn)行定量分析，Meta 分析結(jié)果顯示，治愈率與總有效率的合并效應(yīng)量相對危險度分別為：1.48（95%CI：1.35，1.63，P＜0.0001），1.15（95%CI：1.11，1.19，P＜0.0001）。臨床癥狀與量表評價方面，各指標(biāo)合并WMD 分別為：FMA 7.36（95%-CI：4.71，10.02，P＜0.0001）；MBI 16.09（95%CI：-7.52，39.70，P=0.1816）；VAS -1.54（95%CI：-1.86，-1.21，P＜0.0001）；水 腫，-1.39（95%CI：-1.81，-0.98，P ＜0.0001）。以上定量分析結(jié)果表明，與康復(fù)訓(xùn)練比較，電針配合康復(fù)訓(xùn)練可顯著提高臨床療效，顯著改善上肢運(yùn)動功能、日常生活活動能力，顯著緩解疼痛、水腫。此外，針對對照組采用運(yùn)動療法或康復(fù)訓(xùn)練、手法補(bǔ)瀉、電針波形，我們進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果顯示無論顯效率，還是總有效率，各亞組分析結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均≥0.05），提示對照組采用運(yùn)動療法、康復(fù)訓(xùn)練的組別可匯總進(jìn)行Meta 分析，而手法補(bǔ)瀉、電針波形未能顯示各研究出現(xiàn)的差異性。究其原因，可能與各研究間差異較大、單一研究樣本量較小等因素有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究與挖掘。

基于以下原因，本文具有一定偏倚風(fēng)險：（1）樣本量較小；（2）所納入RCT 中，均述及有無失訪，5 篇述及隨機(jī)序列產(chǎn)生方法，但僅1 篇述及所用盲法，均未述及分配隱藏，因而質(zhì)量級別大多偏低；（3）所納入非RCT 研究，亦存在類似不足之處，雖然對異質(zhì)性的影響較小，但不能排除因此帶來的偏倚；（4）所納入研究均為單中心研究；（5）所納入研究語種均為中文；（6）未進(jìn)行敏感性分析。故此，尚需更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)，以便進(jìn)一步驗(yàn)證療效，以利于臨床推廣應(yīng)用。