周梧節(jié)

因車禍、機(jī)器切割等外傷造成小腿中下段、踝周和足部皮膚、軟組織缺損在臨床上比較常見。目前切取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)上述部位損傷逐漸成為常用的治療方法。但此皮瓣因含有近端已結(jié)扎的小隱靜脈，靜脈血回流的逆行血流灌注，導(dǎo)致靜脈回流不暢，是造成皮瓣壞死的主要原因，且皮瓣面積越大，逆行灌注壓力越大，出現(xiàn)淤血腫脹甚至壞死的概率越高[1-2]。我院采用栓塞其小隱靜脈的方法，用此皮瓣修復(fù)下肢大面積軟組織缺損8 例，獲得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 8 例患者病例均來自浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科（2012 年5 月—2017 年10 月），男5 例，女3 例，年齡25～62 歲,平均（36.00±12.01）歲；均為外傷致小腿遠(yuǎn)段、踝周、足背部等處皮膚軟組織缺損，其中骨外露3 例，肌腱外露5 例，創(chuàng)面范圍19cm×7cm～26cm×13cm，皮瓣切取范圍20cm×8cm～28cm×15cm。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）小腿下段至跖趾關(guān)節(jié)以近部分皮膚軟組織缺損且不能采用游離植皮方法的病例；（2）創(chuàng)面需＞120cm2；（3）供區(qū)皮膚無損傷；（4）無手術(shù)禁忌癥。

1.3 方 法 取外踝與跟腱連線的中點(diǎn)，將此點(diǎn)與腘窩中點(diǎn)做連線，可作為皮瓣軸線，用多普勒在外踝上2.0～6.0cm 范圍探測，找到腓動脈最遠(yuǎn)端穿支的穿出點(diǎn)，此處也是蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，測量此點(diǎn)到軟組織缺損近端的距離，以此確定蒂部的長度，根據(jù)缺損創(chuàng)面大小設(shè)計皮瓣。先切開皮瓣近端，找出腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和伴行血管、小隱靜脈，切斷腓腸皮神經(jīng)，結(jié)扎小隱靜脈斷端。切斷外側(cè)皮神經(jīng)，從近到遠(yuǎn)切開皮瓣周緣及蒂部。在真皮下向兩側(cè)分離,蒂部應(yīng)盡量多保留皮下筋膜，形成5.0～6.0cm 寬的含腓腸神經(jīng)及營養(yǎng)血管的神經(jīng)血管筋膜蒂，繼續(xù)游離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)皮膚，掀開皮瓣至遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，觀察皮瓣的血供情況，明確血供正常后，切開旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至缺損創(chuàng)面間的皮膚形成一隧道，皮瓣蒂部就縫合于此隧道。于外踝上2.0cm 處向遠(yuǎn)端穿刺小隱靜脈，用0.3～0.4mL 血管栓賽劑注射栓塞小隱靜脈，阻斷其遠(yuǎn)端的回流，但保留其在外踝上部與深靜脈的交通支，以保留其向深靜脈的回流。旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋軟組織缺損區(qū)域，縫合，放置引流條。供區(qū)創(chuàng)面行拉攏縫合或植皮。

術(shù)中所用血管栓賽劑為α-氰基丙稀酸正丁酯，其顏色為黃色或者無色，是一種透明狀粘稠液體，可作為傷口粘合劑或血管栓塞劑。

2 結(jié)果

8 例患者術(shù)后皮瓣均未出現(xiàn)水腫、青紫淤血等靜脈危象的表現(xiàn)，皮瓣全部成活，隨訪7～15 個月，皮瓣色澤良好，無潰瘍，患者均能正常行走，下肢功能良好。典型病例見插頁圖1-3。

圖1 術(shù)前（外傷致左足皮膚軟組織大面積缺損）

圖2 術(shù)中（設(shè)計并切取皮瓣）

圖3 術(shù)后（皮瓣無壞死，血運(yùn)良好）

3 討論

自從Asquelet 于1992 年成功用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)了下肢創(chuàng)面后，此皮瓣就因其血供穩(wěn)定、術(shù)中不傷及主要血管、切取面積大且大多無需二次修整等優(yōu)點(diǎn)，被公認(rèn)為修復(fù)小腿下段及足踝部軟組織缺損的好皮瓣[3-4]。但此皮瓣出現(xiàn)腫脹、瘀血、壞死的并發(fā)癥并不少見，且面積越大，發(fā)生靜脈危象的幾率越大，主要是因?yàn)槠ぐ旰行‰[靜脈，其對皮瓣有逆行血流灌注，導(dǎo)致皮瓣的靜脈壓力增大，靜脈回流受阻。臨床上皮瓣面積過大或蒂部過長則更容易發(fā)生靜脈回流障礙而致皮瓣壞死。所以應(yīng)用此逆行皮瓣時，小隱靜脈的回流是有害的，而靜脈回流障礙是其壞死的主要原因。目前針對小隱靜脈的處理方法主要有兩個：（1）結(jié)扎小隱靜脈遠(yuǎn)端[5]。可此處是皮瓣蒂部，腓腸神經(jīng)和小隱靜脈在此伴行非常密切，且彼此間有很多營養(yǎng)血管相互伴行，若在此分離和結(jié)扎小隱靜脈，有誤傷蒂部血管的風(fēng)險。（2）將小隱靜脈與受區(qū)靜脈作吻合[6]。但此方法會增加手術(shù)時間和難度，也增加了感染風(fēng)險。我院通過栓塞小隱靜脈遠(yuǎn)端這一改良的簡易方法，阻斷其對皮瓣的逆行血流灌注，改善了皮瓣的血液循環(huán)，提高了大面積腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣的成活率。以上述典型病例為例，足部大面積軟組織缺損，術(shù)后皮瓣完全成活，無瘀血、水腫等現(xiàn)象發(fā)生。供區(qū)傷口為拉攏縫合，愈合良好。術(shù)后隨訪7 個月，皮瓣質(zhì)地良好，外形恢復(fù)十分滿意，皮膚感覺大部分恢復(fù)，足跟部感覺無異常，負(fù)重?zé)o障礙。

綜上所述，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣是修復(fù)小腿下三分之一段、踝周及足部軟組織缺損的理想皮瓣。運(yùn)用栓賽小隱靜脈的簡單改良手術(shù)方法，起到了阻斷小隱靜脈血液回流灌注的作用，提高大面積腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣的成活率，較之傳統(tǒng)對小隱靜脈的處理方法，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，值得臨床推廣。