宋天然，王玢，周建軍，孫海翔

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210008)

子宮是運(yùn)輸配子、孕育胎兒的場所，子宮畸形影響妊娠的發(fā)生與維持。單角子宮是一種較為常見的先天性子宮畸形，占所有繆勒管發(fā)育異常的5%～20%，是一側(cè)繆勒管發(fā)育異常或未發(fā)育所致[1]。根據(jù)2013年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會和歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會發(fā)布的、以解剖學(xué)為基礎(chǔ)的分類共識[2]，單角子宮可分為U4a型[伴殘角宮腔(交通/不交通)]及U4b型[無殘角宮腔(殘角無宮腔/無殘角)]。多數(shù)研究認(rèn)為，單角子宮對妊娠有不利影響，一是因為這些患者僅有一條輸卵管，對側(cè)卵巢排卵時妊娠率很低；二是單角子宮可能對胚胎種植及妊娠維持有不利影響。本研究觀察了U4b型單角子宮不孕患者胚胎移植妊娠結(jié)局，并與子宮形態(tài)正常不孕患者進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年12月在南京鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行體外受精(IVF)/卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)(ICSI)助孕并于此期間取卵的U4b型單角子宮不孕患者52例(觀察組，鮮胚移植35個周期，凍胚移植61個周期)。鮮胚移植周期患者年齡(29.4±4.3)歲，BMI(22.5±2.6)kg/m2，F(xiàn)SH(7.7±1.6)U/L，E2(36.6±19.1)pmol/L，AFC(12.5±5.1)個，Gn用量(2 357.9±774.6)U，Gn天數(shù)(10.4±2.3)天，HCG日E2(3 775.8±1421.9)pmol/L，獲卵數(shù)(10.1±4.0)個，有效胚胎數(shù)(3.6±2.4)個，內(nèi)膜厚度(10.6±1.7)mm，原發(fā)性不孕22例(62.9%)，IVF 26例(74.3%)。本研究采用2013年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會和歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會發(fā)布的分類共識，U4b型單角子宮包括無殘角的單角子宮及殘角無宮腔的單角子宮?；颊呔?jīng)B超及宮腔鏡檢查證實為U4b型單角子。另選子宮形態(tài)正常不孕患者1 716例(對照組，鮮胚移植618個周期，凍胚移植1 370個周期)。鮮胚移植周期患者年齡(30.6±4.0)歲、BMI(22.6±3.3)kg/m2、FSH(7.4±2.4)U/L、E2(48.1±39.7)pmol/L、AFC(14.4±5.7)個、Gn用量(2 274.6±868.5)U、Gn天數(shù)(10.8±2.4)d、HCG日E2(3 387.9±1 992.6)pmol/L、獲卵數(shù)(9.3±4.8)個、有效胚胎數(shù)(3.1±2.5)個、內(nèi)膜厚度(11.3±2.2)mm、原發(fā)性不孕例318例(51.5%)、IVF 444例(71.8%)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜損傷；②染色體異常；③復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；④子宮腺肌癥、子宮肌瘤；⑤除U4b型單角子以外的生殖道發(fā)育異常(對照組不包括單角子宮)；⑥結(jié)核病史；⑦既往有過IVF/ICSI助孕病史。

1.2 輔助生殖治療方法 ①刺激方案：兩組患者均根據(jù)其不同病情，采用不同的控制性促排卵方案。長方案者降調(diào)滿意后(E2≤146.4 pmol/L；FSH≤5 U/L；LH≤5 U/L；內(nèi)膜厚度≤5 mm；卵泡直徑<10 mm)，給予重組人促卵泡激素(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)100～300 IU/d啟動。拮抗劑者月經(jīng)第3天給予重組人促卵泡激素 150～300 IU/d啟動。微刺激者月經(jīng)第3天給予枸櫞酸氯米芬膠囊(CC，法地蘭，高特制藥，塞浦路斯)50 mg/d，月經(jīng)第5天開始給予尿促性腺素(HMG，樂保得，珠海麗珠制藥)75 U/d促排。根據(jù)卵泡大小、數(shù)目及性激素水平調(diào)整用量，當(dāng)2～3個主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm，注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)，36～38 h后取卵。②胚胎培養(yǎng)及移植：根據(jù)病情選擇常規(guī)IVF或ICSI。體外培養(yǎng)后根據(jù)卵裂球數(shù)量、形態(tài)、分布、碎片量等情況進(jìn)行胚胎評分，選擇優(yōu)質(zhì)胚胎移植或玻璃化冷凍[3]。能夠鮮胚移植的患者盡量鮮胚移植，不能鮮胚移植或鮮胚移植失敗的患者采用凍胚移植(激素替代周期，從月經(jīng)第1天開始，給予雌激素14～20 d，內(nèi)膜厚度≥8 mm時，給予孕激素，4～5 d后進(jìn)行胚胎移植；自然周期，監(jiān)測卵泡發(fā)育和LH值，在LH峰出現(xiàn)的第4天或排卵后的第3天進(jìn)行胚胎移植)。

1.3 隨訪及妊娠結(jié)局的判定 胚胎移植后繼續(xù)黃體支持，移植2周后血β-hCG升高，初步判斷為妊娠；移植4周后宮內(nèi)、外探及孕囊者，為臨床妊娠；宮外探及孕囊者為異位妊娠；妊娠12周前流產(chǎn)者為早期流產(chǎn)；妊娠12～28周流產(chǎn)者為晚期流產(chǎn)；妊娠滿28周但不足37周者為早產(chǎn)；妊娠滿28周后胎兒娩出者為分娩。隨訪記錄分娩孕周及胎兒體質(zhì)量等健康狀況。

2 結(jié)果

兩組臨床妊娠率、分娩率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、晚期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、孕周、新生兒體質(zhì)量比較見表1。

表1 兩組臨床妊娠率、分娩率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、晚期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、孕周、新生兒體質(zhì)量比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

先天性子宮畸形是女性生殖道發(fā)育異常中最常見的類型，包括先天性無子宮、縱隔子宮、雙子宮、雙角子宮、單角子宮、鞍狀子宮等，是胚胎6～17周泌尿生殖嵴發(fā)育異常所致[4～6]。文獻(xiàn)[7]報道，畸形子宮在普通人群中的發(fā)病率為5.5%～6.7%，而在不孕人群中發(fā)病率更高，約8.0%。子宮畸形對生育能力可產(chǎn)生不利影響，而不同類型的子宮畸形對妊娠的影響并不一致[8～10]。單角子宮是由于僅一側(cè)副中腎管發(fā)育，而對側(cè)副中腎管完全未發(fā)育或未能完全發(fā)育(形成殘角子宮)所致[11]。根據(jù)殘角子宮的情況，單角子宮可分為U4a型與U4b型。U4a型單角子宮因殘角宮腔有功能而可出現(xiàn)周期性內(nèi)膜脫落，引起痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥、殘角子宮妊娠等并發(fā)癥，因此會較早被發(fā)現(xiàn)，一旦確診應(yīng)盡早切除有內(nèi)膜的殘角子宮及同側(cè)輸卵管[12,13]。而U4b型單角子宮通常無癥狀，常常被忽略，直到不孕癥檢查時才被發(fā)現(xiàn)。單角子宮目前主要的診斷方法有宮腔鏡、腹腔鏡、超聲檢查、子宮輸卵管造影、磁共振成像等。每種診斷方法都有其局限性，往往需要兩種及以上方法聯(lián)合應(yīng)用才能明確診斷[14,15]。本研究納入的U4b型單角子宮不孕患者均通過了超聲及宮腔鏡檢查，部分患者還進(jìn)行過子宮輸卵管造影或腹腔鏡檢查，診斷明確。U4b型單角子宮不孕患者由于缺少一條輸卵管，因此發(fā)生不孕癥的可能性增加。目前，輔助生殖治療時對這些患者尚無特殊處理，但一般認(rèn)為單角子宮比正常子宮略小或子宮極性不對稱，可能影響妊娠維持尤其在妊娠晚期，因此多選用單胚胎移植。本研究觀察組也均采用單胚胎移植。

多數(shù)研究[16]認(rèn)為，單角子宮對妊娠有不利影響，但對原因的解釋并不相同。如Heinonen等認(rèn)為畸形子宮患者IVF-ET治療時胚胎種植率降低，其中單角子宮為9.6%(8/83);而研究[17]認(rèn)為，單角子宮臨床妊娠率雖有下降趨勢，但與正常子宮婦女比較無顯著差異。研究[18～20]認(rèn)為，單角子宮不孕患者流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、胎兒生長受限發(fā)生率升高。也有研究顯示，子宮異?；颊咦匀涣鳟a(chǎn)率雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究顯示，與對照組比較，觀察組鮮胚周期、凍胚周期分娩率明顯下降，提示單角子宮確實對妊娠有不利影響。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組在鮮胚移植臨床妊娠率降低，在凍胚移植時早期流產(chǎn)率升高，提示單角子宮對胚胎著床及早期發(fā)育的不利影響更為明顯，從而導(dǎo)致了分娩率下降。其原因可能是：①單角子宮血管分布異常，導(dǎo)致血供不足，從而影響內(nèi)膜發(fā)育及蛻膜形成，因此著床率下降，且在胚胎發(fā)育過程中愈加顯著，胎盤血供不足引起早期流產(chǎn)等并發(fā)癥增多；②子宮肌層發(fā)育不良，肌層體積縮小、肌壁張力差、擴(kuò)張度小，宮頸功能不全，易發(fā)生流產(chǎn)[21]。本研究顯示，兩組早產(chǎn)率比較無顯著差異，這可能提示單角子宮如能度過中孕期，則說明子宮可以承受妊娠壓力、維持至孕37周后；但也可能因樣本量偏小所致。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組新生兒體質(zhì)量偏低，特別是在鮮胚移植差異有顯著性，可能是單角子宮的血供不足影響了胎兒營養(yǎng)供給及孕周偏小所致。

總之，U4b型單角子宮不孕患者可能影響胚胎著床率，引起流產(chǎn)率增加、分娩率降低。不孕婦女及反復(fù)流產(chǎn)婦女應(yīng)注意有無單角子宮存在。輔助生殖治療時應(yīng)嚴(yán)格控制移植胚胎數(shù)，行單胚胎移植，并加強(qiáng)宣教及孕期管理，避免或減少妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生，以期獲得較好的分娩結(jié)局。