韋曄 葛恒清 李開平 王艷萍

[摘要] 目的 觀察針刀結(jié)合熱敏灸治療腰背肌筋膜炎的臨床效果。 方法 選取2018年1～12月于江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診就診并確診為腰背肌筋膜炎的40例患者為研究對象，采用隨機數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組各20例。觀察組采用針刀松解腰背部筋膜及熱敏灸治療，對照組采用單純熱敏灸治療。每周1次，兩組療程均為4周。觀察兩組治療前后疼痛分級指數(shù)（PRI）、視覺模擬評分法（VAS）評分、現(xiàn)時疼痛強度（PPI）評分，核磁共振成像下病變組織顯影面積以及熱敏點數(shù)量。 結(jié)果 治療后兩組PRI、VAS評分、PPI評分均明顯低于治療前（均P < 0.01），且觀察組治療后PRI、VAS評分、PPI評分明顯低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01）。兩組治療后熱敏點均較治療前顯著減少（均P < 0.01），且觀察組治療后熱敏點數(shù)量明顯少于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。兩組治療后核磁共振成像下病變組織面積均較治療前顯著縮小（均P < 0.01），且觀察組治療后病變組織面積明顯小于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 針刀結(jié)合熱敏灸治療腰背肌筋膜炎的臨床效果優(yōu)于單純熱敏灸治療，具有臨床推廣價值。

[關(guān)鍵詞] 腰背肌筋膜炎;熱敏灸;針刀;核磁共振

[中圖分類號] R686.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）09（c）-0159-05

Clinical effect of needle-knife combined with heat-sensitive moxibustion on waist and back muscle fasciitis

WEI Ye1? ?GE Hengqing1? ?LI Kaiping2? ?WANG Yanping1

1.Department of Needle-knife， Jiangsu Province Hospital on Integration of Chinese and Western Medicine， Jiangsu Province， Nanjing? ?210046， China; 2.the Second Clinical Medical College， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing? ?210023， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of needle-knife combined with heat-sensitive moxibustion on waist and back muscle fasciitis. Methods Forty patients diagnosed as waist and back muscle fasciitis admitted to outpatient Department of Jiangsu Province Hospital on Integration of Chinese and Western Medicine from January to December 2018 were divided into the observation group and the control group by random number table method， with 20 patients in each group. The observation group received needle-knife loosening of waist and back fascia and heat-sensitive moxibustion， while the control group received heat-sensitive moxibustion only. Once a week， both groups were treated for 4 weeks. Before and after treatment， pain scale index （PRI）， visual analogue scale （VAS） score， current pain intensity （PPI） score， lesion tissue development area under magnetic resonance imaging and the number of heat sensitive points were observed. Results After treatment， the PRI， VAS score and PPI score of the two groups were significantly lower than those before treatment （all P < 0.01）， and PRI， VAS score and PPI score of the observation group were significantly lower than those of the control group after treatment， the differences were highly statistically significant （all P < 0.01）. The number of heat sensitive points in the two groups after treatment was significantly reduced （all P < 0.01）， and the number of heat sensitive points in the observation group after treatment was significantly less than that in the control group， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. The lesion tissue development area under magnetic resonance imaging of the two groups decreased significantly after treatment （all P < 0.01）， and the lesion tissue development area in the observation group was significantly smaller than that in the control group after treatment， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of needle-knife combined with heat-sensitive moxibustion in treating waist and back muscle fasciitis is better than heat-sensitive moxibustion only， which has the value of clinical promotion.

[Key words] Waist and back muscle fasciitis; Heat-sensitive moxibustion; Needle-knife; Nuclear magnetic resonance

腰背肌筋膜炎為臨床常見病、多發(fā)病，多因寒濕、急慢性損傷導(dǎo)致肌筋膜及周圍軟組織出現(xiàn)炎性滲出、水腫、組織變性[1]。該病多發(fā)于腰背部，不向下肢蔓延，疼痛范圍較廣，程度不甚。過勞損傷或天氣變化可導(dǎo)致病情加重。本病為引起腰背痛的主要原因之一，目前臨床治療多以保守方法為主，包括手法治療、針灸治療、中藥熏蒸等[2-5]。對于該病的疼痛評估目前大致分為疼痛強度、性質(zhì)以及兩者兼顧的評估量表，多為患者主觀表述，并沒有量化指標(biāo)來判定該病的生理病理變化。熱敏點為熱敏灸的施術(shù)部位，有研究表明熱敏點與局部阿是穴重合率高[6]。核磁共振成像（MRI）下可清楚地反映出腰背肌筋膜炎的病變面積、發(fā)生層面、結(jié)節(jié)數(shù)量[7]。本研究采用針刀和熱敏灸相結(jié)合的治療方法，配合MRI顯像及熱敏點的數(shù)量變化，結(jié)合疼痛問卷，為治療腰背肌筋膜炎提供量化數(shù)據(jù)，為該病臨床的療效評估提供相應(yīng)的客觀補充及支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～12月于江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）針刀科門診就診患者40例，均符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各20例。其中觀察組男12例，女8例;年齡23～55歲，平均（41.08±1.08）歲;平均病程（4.12±0.98）個月。對照組男10例，女10例;年齡21～60歲，平均（45.50±2.46）歲;平均病程（3.70±1.72）個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]擬定。①癥狀：腰背部彌漫性鈍痛，局部疼痛、發(fā)涼、皮膚麻木、肌肉痙攣和運動障礙。②體征：晨起疼痛，白天減輕，晚上加重，久站久坐、過度勞累均可誘發(fā)疼痛，患部局部壓痛明顯，觸摸此點可引起疼痛和放射，有時可摸到肌肉筋膜下的條索狀結(jié)節(jié)。③影像檢查：腰背部筋膜下可見條片狀T1、T2增強信號，邊界清晰，呈滲出的液體信號。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有針刀、熱敏灸禁忌證，如皮膚潰破、感染者;②妊娠或哺乳期婦女;③合并心腦血管、肝腎功能嚴(yán)重損害、凝血功能異常和血糖控制不佳等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;④精神類疾患;⑤腰部禁止大幅度活動的患者，如腰背部爆裂性骨折、腰椎壓縮性骨折、腰椎嚴(yán)重失穩(wěn)、腰椎畸形側(cè)彎、腰椎二度及以上滑脫者。

1.4 方法

觀察組患者取俯臥位，于腰部放置枕墊，充分暴露腰背部。熱敏灸（操作同對照組）治療結(jié)束并休息10 min后，在腰背部選取6～7個關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)作為治療點，用龍膽紫標(biāo)記，碘伏消毒3遍，鋪洞巾，戴無菌手套，使用漢章牌3號0.8型針刀，刃口方向與脊柱平行，針刀與皮膚垂直進針。逐層向下，邊縱向剝離邊進針，切開淺、深筋膜及其周圍的軟組織;當(dāng)患者出現(xiàn)明顯酸脹感時，調(diào)轉(zhuǎn)針頭，以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為圓點向四周橫向掃散3～4下;當(dāng)感覺針下的條索狀結(jié)節(jié)或阻擋感消失時出針。壓迫止血，再次消毒，創(chuàng)口貼貼敷創(chuàng)面。每周1次，4次為1個療程。

對照組患者取俯臥位，于腰部放置枕墊，充分暴露腰背部，使用我院針刀科自制藥艾條進行艾灸治療。以腰背部夾脊穴及足太陽膀胱經(jīng)穴位為中心，距離皮膚5 cm左右實施溫和灸和回旋灸，患者感受局部或施灸部位遠處出現(xiàn)酸脹、傳導(dǎo)等感覺時，此點即為熱敏點。選擇2～3個最為敏感的穴位進行熱敏灸。先給予回旋灸使局部放松，再以雀啄灸刺激局部經(jīng)氣，最后用循經(jīng)灸加強經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)[9]。施灸時間30 min，每周1次，4次為1個療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1? ①采用治療前后疼痛分級指數(shù)（PRI）、現(xiàn)時疼痛強度（PPI）評分、視覺模擬評分（VAS）評定患者治療前后的疼痛程度。PRI評分標(biāo)準(zhǔn)[10]具體分為：0分為無感覺性疼痛及無力厭煩感;1～3分為刺痛、跳痛，無力感;4～6分為銳痛、刀割痛，厭煩或害怕;7～9分為痙攣痛、脹痛，害怕感;10分為撕裂痛，懲罰或罪惡感。PPI評分標(biāo)準(zhǔn)[11]具體分為：0分為無痛，1分為輕度不適，2分為不適，3分為難受，4分為可怕，5分為極為痛苦。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)[12]具體分為：0分為完全無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。②醫(yī)者操作同時詢問患者熱敏灸中出現(xiàn)的熱敏感點，并予以記錄。③使用美國GE1.5T磁共振成像系統(tǒng) Signa HDxt測量MRI下病變組織顯影的面積大小。

1.5.2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：治愈，患者腰背部疼痛消失，活動不受限。顯效，患者腰背部疼痛明顯減輕，活動受限不顯。有效，患者腰背部疼痛緩解，活動可無改變。無效，治療后癥狀無明顯改變[13]?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后相關(guān)疼痛評分比較

兩組治療前PRI、VAS評分、PPI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后PRI、VAS評分、PPI評分均較治療前降低，且觀察組降低更明顯，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組治療前后熱敏點數(shù)量比較

兩組治療前熱敏點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后熱敏點均較治療前減少，且觀察組治療后熱敏點數(shù)量明顯少于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組治療前后MRI下病變組織顯影面積比較

兩組治療前MRI下病變組織顯影面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后兩組MRI下病變組織顯影面積均較治療前縮小，且觀察組較對照組更明顯，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01）。見表3。

2.4 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

近年來筋膜疼痛疾病成為醫(yī)學(xué)界熱門的課題，它的發(fā)生多因骨骼肌受力平衡失調(diào)。在外在的致病誘因的作用下，肌筋膜中的激痛點、扳機點內(nèi)組織活性提高，生理電傳導(dǎo)加快，局部區(qū)域發(fā)生疼痛，并向周圍筋膜激痛點傳導(dǎo)，且在遠端的筋膜反射區(qū)出現(xiàn)放射性、走竄行疼痛，同時該區(qū)域的植物神經(jīng)敏感度明顯提高[14-15]。筋膜疼痛的發(fā)生往往不限于單一發(fā)病，牽涉到筋膜下的肌肉骨骼及周圍軟組織，其中任何一處出現(xiàn)問題，均會在筋膜中反映出來。筋膜炎為筋膜疼痛中較為常見的一種，在體內(nèi)功能受力改變的情況下，局部的炎性滲出，組織變性隨即而來。

腰背肌筋膜炎作為筋膜炎中的一種，患病人群基數(shù)較大，有報道稱目前臨床上70%的腰背疼痛均與腰背肌筋膜炎有關(guān)[16]。該病在中醫(yī)學(xué)中當(dāng)歸于痹癥中的“筋痹”“腰痹”范疇?！鹅`樞·經(jīng)脈》中提到：“膀胱足太陽之脈，其直者循肩膊內(nèi)，夾脊抵腰中，絡(luò)腎，屬膀胱。其支者，從腰中，下夾脊，貫臀，入腘中?！睆脑摬〉呐R床發(fā)病部位可以看出，它與足太陽膀胱經(jīng)及其分支循行路線重合性高。有報道發(fā)現(xiàn)，腰背肌筋膜炎發(fā)生的扳機點與督脈及足太陽膀胱經(jīng)有關(guān)[17]，足太陽膀胱經(jīng)主治病癥中就含有筋病。循行路線經(jīng)過腰、背、骶部和大腿的后側(cè)，對于足小趾的廢萎不用也有統(tǒng)帥之用。督脈為人體陽脈之海，其主治病癥之中，腰骶、背局部的疼痛及相應(yīng)的臟腑病占了很大的部分，督脈可以提升身體的陽氣，如果陽氣不足，相應(yīng)的穴位就會出現(xiàn)反應(yīng)[18]。從解剖結(jié)構(gòu)方面來說，在督脈的后面相對應(yīng)的是棘突，該處肌肉層及筋膜層相對較薄，筆者在臨床上觀察發(fā)現(xiàn)，督脈上的壓痛點數(shù)量及穴位敏感程度遠遠少于足太陽膀胱經(jīng)，膀胱經(jīng)周圍肌肉筋膜組織豐厚，發(fā)生肌筋膜炎的概率大，同時其下方的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為針刀操作提供骨性依據(jù)，安全性更高，更加適合作為進針的起始點，松解掃散的時候可以向督脈方向透刺，故而筆者治療時所選取的部位多為足太陽膀胱經(jīng)沿路的穴位，適當(dāng)佐以督脈上的穴位。

熱敏灸是傳統(tǒng)艾灸方法的升華，通過對局部熱敏點進行施灸，使局部以及遠端特定區(qū)域出現(xiàn)酸、脹、熱、痛、傳導(dǎo)感、過電感等[19]。這完美地實現(xiàn)了灸中有針的功效，灸法具有溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、祛濕逐寒、消腫散結(jié)、回陽救逆的作用?！渡窬慕?jīng)綸》曰：“夫灸取于火，以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰豁，走而不守，善入臟腑，取艾之辛香作灶，通十二經(jīng)入三陰，理氣血，以治百病。”腰背肌筋膜炎發(fā)病多為風(fēng)寒濕、急慢性勞損合而發(fā)病，發(fā)病面積廣，常牽涉遠端區(qū)域。熱敏灸兼顧了該病的大部分特點，治療針對性強。有醫(yī)者使用針灸圍刺的方法，在圍刺的范圍之內(nèi)進行艾灸治療，發(fā)現(xiàn)該區(qū)域內(nèi)的皮膚溫度比周圍要高，穴位熱敏化明顯[20]。有學(xué)者使用內(nèi)熱銀質(zhì)針結(jié)合熱敏灸于腰部進行治療，患處的受熱面積得到進一步擴大[21]。但是熱敏灸產(chǎn)生的熱力傳導(dǎo)在體內(nèi)呈現(xiàn)彌散性，不易人為地控制其到達指定的治療部位，同時對于腰背肌筋膜下受力、受損的肌肉組織不能得到有效的治療，成為該療法的一個難點。

針刀為近50年來的新型醫(yī)學(xué)器具，與中醫(yī)古籍九針中的“長針”極為相似，該器具既有針的刺激作用，又有刀的切割剝離作用。針刀小巧輕便，創(chuàng)傷性小，治療更具有針對性，是一種介于保守療法與介入療法之間的治療手段。有報道表明針刀治療腰背肌筋膜炎效果明顯[22]，其治療該病的優(yōu)勢在于針體激發(fā)人體經(jīng)氣，經(jīng)脈通達，從而起到活血、行氣、止痛的功效。小刀頭可松解筋膜下攣縮的條索狀硬結(jié)與滲出、變性組織，使得局部出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，細胞代謝加快，病變部位內(nèi)部重組，進而定向修復(fù)成為正常組織[23]。同時小刀頭可以調(diào)整深層肌肉、骨骼的受力平衡，使得人體應(yīng)力、張力恢復(fù)正常，從而從根本上解決問題。針刀操作的精準(zhǔn)性和安全性直接決定了患者的臨床療效，想要達到良好的臨床療效就必須要明確針刀進針時位于體表的位置，以及針刀進入體內(nèi)后操作于病灶的位置，這兩個部位的選定十分重要。針刀操作者正是通過患者治療時的反應(yīng)、施術(shù)者手下的針感，以及醫(yī)者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗來共同完成治療。這也是我院針刀科葛恒清主任提出的“二位學(xué)說”的精髓[24]。只要遵循以上所說的方法進行治療，針刀靶向性治療的特點就能得到顯現(xiàn)，從而可以很好地彌補熱敏灸治療的不足，通過此次觀察可以發(fā)現(xiàn)，兩者相得益彰，可顯著提高臨床療效。

綜上所述，針刀結(jié)合熱敏灸可有效治療腰背肌筋膜炎。然而目前臨床對于該病的評估多通過疼痛評分量表來判定，患者主觀性較大。此次筆者通過熱敏點以及MRI下病變組織面積的變化，為該病的臨床療效研究提供了一個方向。有研究表明，熱敏點與阿是穴重合性高，阿是穴多為病灶部位在體表的直接體現(xiàn)，阿是穴及熱敏點的減少充分說明了病灶部位得到改善修復(fù)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)MRI下淺深筋膜的炎性滲出邊界清晰，形狀有規(guī)律可循[25]，可以測定出病變的大致面積，本研究對MRI下的病變組織面積的變化已有了直觀的認識。但想要更加精準(zhǔn)地對該病進行臨床觀察及量效評估，僅僅靠上述手段是遠遠不夠的，目前我國國內(nèi)已經(jīng)有醫(yī)者使用肌骨超聲來診斷治療腰背肌筋膜炎，在B超顯影下可以清晰地看見筋膜內(nèi)異形組織。針刀操作與B超診斷同時進行，使得針刀的可視化操作變?yōu)榱丝赡?。希望未來可以有該病更加全面、精確的臨床效果評判指標(biāo)出現(xiàn)。

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（收稿日期：2019-06-12? 本文編輯：張瑜杰）