何敏 陳后勤 邵凌云 左鍵 韓江全

[摘要] 目的 探討CT平掃非均一密度血腫與原發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者臨床預(yù)后的關(guān)系。 方法 選擇2014年1月～2018年10月安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院收治的原發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血6 h內(nèi)患者146例，根據(jù)患者改良Rankin量表（mRS）將其分為預(yù)后良好組（0～2分）77例和預(yù)后不良組（3～6分）69例;采用單因素方差分析及多因素Logistic回歸分析篩選不良臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 預(yù)后不良組患者入院時(shí)收縮壓、基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、非均一密度血腫陽性率、血腫混雜征陽性率、血腫黑洞征陽性率、早期神經(jīng)功能惡化率、血腫擴(kuò)大率、3周NIHSS評分、mRS評分均高于預(yù)后良好組，而首次CT完成時(shí)間短于預(yù)后良好組，基線血腫體積大于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。非均一密度血腫陽性和入院時(shí)收縮壓均是基底節(jié)區(qū)腦出血患者血腫擴(kuò)大、早期神經(jīng)功能惡化及6個(gè)月不良預(yù)后的影響因素（P < 0.05）。 結(jié)論 CT非均一密度血腫（黑洞征或混雜征）是自發(fā)性腦出血預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 腦出血;黑洞征;混雜征;非均一密度血腫;臨床預(yù)后

[中圖分類號] R743.34? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）09（c）-0184-05

Relationship CT scan non-uniform density hematoma and clinical prognosis of patients with primary cerebral hemorrhage in basal ganglia between on plain

HE Min1? ?CHEN Houqin1? ?SHAO Lingyun1? ?ZUO Jian1? ?HAN Jiangquan2

1.Department of Neurology， Wuhu NO.1 People′s Hospital， Anhui Province， Wuhu? ?241000， China; 2.Department of Neurology， the Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Guangdong Province， Zhuhai? ?519100， China

[Abstract] Objective To explore the relationship between non-uniform density hematoma on plain CT scan and the clinical prognosis of patients with primary cerebral hemorrhage in basal ganglia. Methods From January 2014 to October 2018， a total of 146 patients with primary cerebral hemorrhage in basal ganglia and within 6 h admitted to Wuhu NO.1 People′s Hospital were selected. According to the modified Rankin Scale （mRS）， they were divided into 77 patients of good clinical prognosis group （0-2 points） and 69 patients of poor prognosis group （3-6 points）. One-way ANOVA and multivariate Logistic regression analysis were used to screen risk factors for poor clinical prognosis. Results The systolic blood pressure on admission， baseline of the national institutes of health stroke scale （NIHSS） scores， positive rate of non-uniform density hematoma， positive rate of hematoma mixed character， positive rate of hematoma black holes）， rate of early neurologic deterioration， hematoma expansion rate， 3 weeks NIHSS score， mRS score in poor prognosis group were higher than those in good prognosis group， while the computed tomography （CT） for the first time and completion time is shorter than good prognosis group， baseline hematoma volume was larger than good prognosis group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Positive rate of non-uniform density hematoma and systolic blood pressure at admission were influencing factors of hematoma enlargement， early deterioration of neurological function and poor prognosis at 6 months in patients with cerebral hemorrhage at basal ganglia （P < 0.05）. Conclusion CT non-uniform density hematoma （black hole sign or blend sign） is an risk factor for poor prognosis of spontaneous cerebral hemorrhage.

[Key words] Cerebral hemorrhage; Black hole sign; Blend Sign; Non-uniform density hematoma; Clinical prognosis

腦出血具有高發(fā)病率、高死亡率及高致殘率的流行病學(xué)特點(diǎn)[1-3];而發(fā)病年齡、未控制的高血壓、出血部位、基線血腫體積密度及形態(tài)特點(diǎn)、血腫擴(kuò)大等是不良臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因素[1，2，4]。近年來我國學(xué)者提出腦出血6 h內(nèi)CT掃描血腫混雜征[4]和黑洞征[5]是血腫擴(kuò)大的良好預(yù)測因子[6-8]，而血腫擴(kuò)大是早期神經(jīng)功能惡化及遠(yuǎn)期不良臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。因此，可以推測黑洞征及混雜征聯(lián)合征象（非均一密度血腫）可能是腦出血患者不良臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因素。本研究對此進(jìn)行了初步探討，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2018年10月安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的發(fā)病6 h內(nèi)的基底節(jié)區(qū)腦出血患者146例。腦出血診斷依據(jù)：2014版《中國腦出血診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。經(jīng)頭部CT證實(shí)，并除外其他原因所致的顱內(nèi)病變。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲;首次完成頭顱CT時(shí)間距離發(fā)病<6 h，頭顱CT證實(shí)基底節(jié)區(qū)腦出血病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷、動脈瘤、動靜脈畸形、腦腫瘤、正在服用抗凝或抗血小板藥物、明確病因的凝血功能異常（如血友病、血小板計(jì)數(shù)<100×109/L）等其他原因的腦出血者;蛛網(wǎng)膜下腔出血或出血破入腦室者。研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

患者性別、年齡、糖尿病病史、高血壓病史、吸煙史、飲酒史及服藥史;登記入院基線血壓、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分及格拉斯哥昏迷（glasgow coma scale，GCS）評分、首次CT完成時(shí)間、基線血腫體積、復(fù)查血腫是否增大、是否存在早期神經(jīng)功能惡化和院內(nèi)死亡、3周NIHSS評分、3周及6個(gè)月mRS評分。

1.3 方法

1.3.1 影像學(xué)資料收集方法? 使用飛利浦128排256層螺旋CT進(jìn)行掃描。非均一密度血腫定義：CT平掃圖片存在混雜征和/或黑洞征。混雜征的定義[4]：血腫由兩種密度的組成部分構(gòu)成，兩種成分界限明顯，可經(jīng)肉眼輕易分辨，兩種密度的成分間CT測量值至少相差18 HU（圖A）;黑洞征的定義[5]：相對的低密度區(qū)包含在高密度血腫中，低密度區(qū)不能和周圍組織接壤，低密度區(qū)應(yīng)該有非常清楚的邊界，低密度區(qū)和高密度區(qū)有至少28 HU的CT差值（圖B）。依據(jù)首次CT平掃血腫特征將患者分為非均一密度血腫陽性組和陰性組。血腫體積的計(jì)算：血腫體積按照公式ABC/2計(jì)算，其中A是血腫最大層面的血腫最長直徑，B為垂直于A的血腫最寬徑，C為血腫出現(xiàn)的層面的厚度之和[11]。血腫擴(kuò)大的定義：與首次CT血腫比較，復(fù)查CT平掃血腫容量增加>33%或>6 mL[5]。

1.3.2 臨床預(yù)后評定方法? 使用NIHSS評分進(jìn)行入院基線、3周神經(jīng)功能評分[12];用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）評定3周及6個(gè)月的臨床預(yù)后[13]，0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良，3～5分為殘疾，死亡記為6分;早期神經(jīng)功能惡化定義[14]：定義為發(fā)病24 h時(shí)NIHSS評分增加≥4分或者發(fā)病24 h內(nèi)死亡。

1.3.3 對影像科閱片醫(yī)師及進(jìn)行神經(jīng)功能量表評分的神經(jīng)科醫(yī)師設(shè)盲? 由經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的影像科高年資主治以上醫(yī)師閱片、計(jì)算出血量、血腫特征評估;由經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科高年資主治以上醫(yī)師盲法進(jìn)行NIHSS、mRS評分;以上人員不擔(dān)任本研究的其他任何工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析篩選腦出血不良臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因素。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

146例患者中，男82例（56.16%），女64例（43.84%），平均年齡（65.03±13.38）歲。其中非均一密度者42例（28.76%）。發(fā)生血腫擴(kuò)大者38例（26.03%），早期神經(jīng)惡化16例（10.95%）。根據(jù)6個(gè)月mRS評分將患者分為預(yù)后不良組69例、預(yù)后良好組77例。

2.2 一般資料比較

預(yù)后不良組患者入院時(shí)收縮壓、基線NIHSS評分、非均一密度血腫陽性率、血腫混雜征陽性率、血腫黑洞征陽性率、早期神經(jīng)功能惡化率、血腫擴(kuò)大率、3周NIHSS評分、mRS評分等指標(biāo)均高于預(yù)后良好組，而首次CT完成時(shí)間短于預(yù)后良好組患者，基線血腫體積大于預(yù)后良好組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者的年齡、性別、吸煙飲酒病史、基線GCS評分等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 影響患者6個(gè)月預(yù)后的多因素分析

將單因素方差分析中有統(tǒng)計(jì)意義的臨床資料作為自變量，6個(gè)月預(yù)后情況（0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良）作為因變量進(jìn)一步行Logistic回歸分析，納入多因素分析的自變量包括非均一密度血腫陽性、入院收縮壓、首次CT完成時(shí)間、基線血腫體積、基線NIHSS評分、基線GCS評分、3周NIHSS評分、3周mRS評分。結(jié)果顯示：非均一密度血腫、血腫黑洞征、血腫混雜征、入院收縮壓、基線血腫體積、基線NIHSS評分、基線GCS評分、3周NIHSS評分、3周mRS評分是腦出血6個(gè)月不良臨床預(yù)后的影響因素（P < 0.05）。見表2。

2.4 影響患者早期神經(jīng)功能惡化的多因素分析

將影響6個(gè)月預(yù)后的臨床資料進(jìn)一步行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：非均一密度血腫、基線NIHSS評分及入院收縮壓是腦出血早期神經(jīng)功能惡化的影響因素（P < 0.05）。見表3。

2.5 影響患者血腫擴(kuò)大的多因素分析

將影響6個(gè)月預(yù)后的臨床資料進(jìn)一步行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：非均一密度血腫、入院收縮壓是腦出血患者血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表4。

3 討論

CT平掃血腫特點(diǎn)在預(yù)測早期血腫擴(kuò)大方面國內(nèi)外均有研究[15-19];近幾年發(fā)現(xiàn)了混雜征[4]和黑洞征[5]，并提出兩者在預(yù)測早期血腫擴(kuò)大方面均有良好的敏感性和特異性[4-5]。目前認(rèn)為，血腫擴(kuò)大是腦出血患者早期神經(jīng)功能惡化及不良預(yù)后最重要的危險(xiǎn)因素之一[9]。而本研究提示無論是混雜征還是黑洞征，均代表的是非同一時(shí)間形成的血腫密度明顯的不均一性，但因其定義較前人[15]更具體，使其臨床特異性更高，是大腦不同時(shí)期出血的間接證據(jù)，是活動性出血的標(biāo)志之一，是血腫擴(kuò)大的有效預(yù)測因子，更可能是臨床不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素及有效預(yù)測因子。與單純黑洞征或混雜征比較，聯(lián)合征象在不降低其特異性的情況下，或可進(jìn)一步提高不良預(yù)后預(yù)測的敏感性。本研究顯示，首次頭顱CT非均一密度血腫陽性和入院時(shí)收縮壓是基底節(jié)區(qū)腦出血患者血腫擴(kuò)大、早期神經(jīng)功能惡化及6個(gè)月不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，證實(shí)了首次CT血腫黑洞征或混雜征陽性是腦出血患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測征象，同時(shí)提示血壓過高可能是促發(fā)患者不穩(wěn)定血腫繼續(xù)擴(kuò)大、導(dǎo)致臨床不良預(yù)后的可控因素。提示在臨床工作中，對于存在非均一密度血腫且入院血壓過高的患者，更積極地控制血壓或可降低血腫擴(kuò)大及不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。另本研究中，有4例（2.74%）患者死于3周內(nèi)，其中3例早期CT平掃出現(xiàn)非均一密度血腫，且均出現(xiàn)早期血腫擴(kuò)大及神經(jīng)功能惡化，另外1例院內(nèi)死亡者考慮與其心肺功能不全、多器官功能衰竭等全身并發(fā)癥相關(guān)，這或可解釋本研究結(jié)果中基線血腫體積、基線GCS評分與患者6個(gè)月預(yù)后相關(guān)，但與早期血腫擴(kuò)大及神經(jīng)功能惡化無關(guān)，出血量大、意識障礙重的患者預(yù)后還與其他嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)。

CT非均一密度血腫特征是“凝血功能、血小板計(jì)數(shù)及功能、血管收縮功能、發(fā)病到首次完成CT時(shí)間”等基線特征異常在影像學(xué)方面綜合表現(xiàn)的結(jié)果，非均一密度血腫的出現(xiàn)高度提示該患者需要得到臨床醫(yī)師的更多關(guān)注，尋找潛在的可控影響血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素并盡早給予干預(yù)，特別是控制過高的收縮壓以阻止血腫擴(kuò)大，降低早期神經(jīng)功能惡化及遠(yuǎn)期臨床不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，可能是降低腦出血人群死亡率及致殘率的潛在途徑。

目前，頭顱CT檢查已廣泛應(yīng)用于各級醫(yī)院，是確診腦出血最簡單高效且普遍的手段[20-22]，這為利用符合黑洞征或混雜征標(biāo)準(zhǔn)的非均一密度血腫早期識別預(yù)后不良的基底節(jié)區(qū)腦出血提供了可行性。本研究以6個(gè)月mRS評分為主要臨床結(jié)局評價(jià)指標(biāo)，次要臨床結(jié)局包括：血腫擴(kuò)大及早期神經(jīng)功能惡化;這些預(yù)后指標(biāo)能更直觀的反映非均一密度血腫影像征象的臨床價(jià)值;研究結(jié)果初步顯示了自發(fā)性腦出血患者首次腦CT非均一密度血腫和收縮壓>180 mmHg是早期血腫擴(kuò)大及神經(jīng)功能惡化、6個(gè)月不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素及預(yù)測因子，為基層臨床醫(yī)師救治腦出血工作提供指導(dǎo)意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Van Asch CJ，Luitse MJ，Rinkel GJ，et al. Incidence，case fatality，and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time，according to age，sex，and ethnic origin：a systematic review and meta-analysis [J]. Lancet Neurol. 2010，9（2）：167-176.

[2]? Barras CD，Tress BM，Christensen S，et al. Quantitative CT Densitometry for Predicting Intracerebral Hemorrhage Growth [J]. AJNR Am J Neuroradiol，2013，34（6）：1139-1144.

[3]? de Oliveira Manoel AL，Goffi A，Zampieri FG，et al. The critical care management of spontaneous intracranial hemorrhage：a contemporary review [J]. Crit Care，2016，20（1）：272.

[4]? Li Q，Zhang G，Huang YJ，et al. Blend Sign on Computed Tomography Novel and Reliable Predictor for Early Hematoma Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage [J]. Stroke，2015，46（8）：2119-2123.

[5]? Li Q，Zhang G，Xiong X，et al. Black Hole Sign Novel Imaging Marker That Predicts Hematoma Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage [J]. Stroke，2016，47（7）：1777-1781.

[6]? 高子丹，褚鶴齡，楊曉波，等.預(yù)測急性腦出血后血腫增大的影像學(xué)征象[J].國際腦血管病雜志，2016，24（7）：623-627.

[7]? Feigin V，Lawes C，Bennett D，et al. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies：a systematic review [J]. Lancet Neurology，2009，8（4）：355-369.

[8]? Liotta EM，Prabhakaran S，Sangha RS，et al. Magnesium，hemostasis，and outcomes in patients with intracerebral hemorrhage [J]. Neurology，2017，89（8）：813-819.

[9]? Mayer SA，Sacco RL，Shi T，et al. Neurologic deterioration in noncomatose patients with supratentorial intracerebral hemorrhage [J]. Neurology，1994，44（8）：1379-1384.

[10]? 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國腦出血診治指南（2014）[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（6）：435-444.

[11]? Kothari RU，Brott T，Broderiek JP，et al. The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes [J]. Stroke，1996，27（8）：1304-1305.

[12]? 談頌，常思遠(yuǎn)，宋波，等.早期改良美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分對缺血性卒中預(yù)后的預(yù)測作用[J].中華神經(jīng)科雜志，2012，45（3）：154-157.

[13]? 孫沖，徐迪榮，李碧磊.改良Rankin量表在急性大面積腦梗死長期生存的預(yù)后價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2012， 41（12）：179-182.

[14]? 錢新宇，呂金峰，Muhammad B，等.急性腦梗死靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能惡化與血清白蛋白水平的關(guān)系研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2019，42（4）：318-324.

[15]? Christen D. Barras，Brian M. Density and Shape as CT Predictors of Intracerebral Hemorrhage Growth [J]. Stroke. 2009，40（4）：1325-1331.

[16] Wada R，Aviv RI，F(xiàn)ox AJ，et al. CT angiography "spot sign" predicts hematoma expansion in acute intracerebral hemorrhage [J]. Stroke，2007，38（4）：1257-1262.

[17]? Miyahara M，Noda R，Yamaguchi S，et al. New prediction score for hematoma expansion and neurological deterioration after spontaneous intracerebral hemorrhage：A Hospital·Based Retrospective Cohort Study [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2018，27（9）：2543-2550

[18]? Veltkamp R Purrucker J. Management ofspontaneous intracerebral hemorrhage [J]. Curr Neurol Neurosci Rep，2017，17（10）：80.

[19]? Magaki SD，Williams CK，VintersHV. Glial function（and dysfunction） in the normal &ischemic brain [J]. Neuropharmacology，2018，134（Pt B）：218-225.

[20]? Sakuta K，Sato T，Komatsu T，et al. 111e NAG scale：noble predictive scale for hematoma expansion in intracerebral hemorrhage [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2018， 27（10）：2606-2612.

[21]? 劉佳霖，王革生，李楠楠，等.立體定向手術(shù)治療高血壓性腦出血的效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（32）：71-74.

[22]? 張斌，周家強(qiáng)，何惟高，等.甘露醇在控制高血壓性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大中的影響評估[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（13）：7-10.

（收稿日期：2019-6-20? 本文編輯：封? ?華）