孫艷秋 劉 健 忻 凌 萬 磊 文建庭 方妍妍 董文哲

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，合肥230038)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一種致病原因尚不明確，以關(guān)節(jié)損害為主要特點的慢性復(fù)雜性自身免疫性疾病，可侵犯全身各個系統(tǒng)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。RA的發(fā)病率、致殘率均較高，除關(guān)節(jié)表現(xiàn)外，常伴有皮下結(jié)節(jié)、心包炎、貧血、血管炎等，其中貧血是RA關(guān)節(jié)外最常見表現(xiàn)之一。研究表明，確診RA后1年內(nèi)合并貧血的概率可達(dá)5%，且貧血與疾病活動性、關(guān)節(jié)侵蝕程度、進(jìn)展預(yù)后密切相關(guān)[2]。筆者通過數(shù)據(jù)挖掘方法分析RA住院患者臨床檢驗數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)合并貧血RA患者的紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞參數(shù)指標(biāo)與臨床其他實驗室指標(biāo)，如炎癥指標(biāo)、免疫指標(biāo)、代謝指標(biāo)間存在關(guān)聯(lián)性，并且部分指標(biāo)的異常升高可作為危險因素，參與疾病發(fā)生發(fā)展，研究統(tǒng)計結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1臨床資料 整理資料均來自2012年6月至2018年1月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科住院患者，共納入4 310例確診為RA患者，其中貧血2 716例，年齡18～88歲，平均(55.15±13.42)歲，男464例，女2 252例，男女比例為1∶4.85，平均住院天數(shù)(18.85±10.04)d，平均入院次數(shù)(2.03±2.15)次；主要選取以下實驗室指標(biāo):貧血相關(guān)指標(biāo)：紅細(xì)胞計數(shù)(Red blood cell count,RBC)、紅細(xì)胞壓積(Hematocrit,HCT)、平均紅細(xì)胞體積(Mean corpuscular volume,MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(Mean corpuscular hemoglobin,MCH)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(Mean corpuscular hemoglobin concen-tration,MCHC)；炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞計數(shù)(White blood cell,WBC)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(Neutrophil count,NEUT)、紅細(xì)胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate,ESR)、超敏C反應(yīng)蛋白(High sensitivity C-reactive protein,Hs-CRP)；免疫指標(biāo)：免疫球蛋白A(Immunoglobulin A,IgA)、免疫球蛋白G(Immun-oglobulin G,IgG)、免疫球蛋白M(Immunoglobulin G,IgM)、補體C3(Complement C3，C3)、補體C4(Complement C4,C4)、類風(fēng)濕因子(Rheumatoid factor,RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(Anti cyclic citrullinated peptide antibody,抗CCP抗體)；代謝指標(biāo)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Aspartate aminotransferase,AST)、尿酸(Uric acid,UA)、肌酐(Creatinine,CREA)、尿素氮(Urea nitrogen,BUN)、總膽固醇(Total cholesterol,TC)、三酰甘油(Triglyceride,TG)。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。我國標(biāo)準(zhǔn)海平面地區(qū)成人貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：男性血紅蛋白(Hemoglobin，Hb) <120 g/L，女性Hb<110 g/L。貧血嚴(yán)重程度劃分標(biāo)準(zhǔn)：Hb<30 g/L，為極重度貧血；Hb 30～60 g/L，為重度貧血；Hb 60～90 g/L，為中度貧血；Hb>90 g/L且低于正常值，為輕度貧血。

1.1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合RA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未成年患者；②原發(fā)性造血系統(tǒng)疾病及繼發(fā)于其他疾病的繼發(fā)性貧血患者；③合并嚴(yán)重的心血管、肝、腎功能障礙的患者；④合并其他風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等疾??；⑤住院期間無完整實驗室檢查指標(biāo)者；⑥妊娠期及哺乳期女性患者。

1.2方法

1.2.1數(shù)據(jù)提取 利用SQL Server管理工具從安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科臨床數(shù)據(jù)庫中將入選患者住院病歷的全部數(shù)據(jù)進(jìn)行提取、轉(zhuǎn)換，建立新數(shù)據(jù)庫，然后清理噪聲數(shù)據(jù)，經(jīng)過邏輯性檢錯，核查無誤后鎖定數(shù)據(jù)。

1.2.2數(shù)據(jù)預(yù)處理 ①關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中將貧血相關(guān)指標(biāo)(RBC、HCT、MCV、MCH、MCHC)值正常和升高設(shè)定為F，降低取值定為T，并設(shè)為關(guān)聯(lián)前項，其他實驗室指標(biāo)為關(guān)聯(lián)后項，設(shè)定最小支持度為30%，最小置信度為60%。②二元Logistics回歸分析將其他實驗室指標(biāo)設(shè)為自變量X，包括炎癥指標(biāo)(WBC、NEUT、ESR、Hs-CRP)，免疫指標(biāo)(IgA、IgG、IgM、C3、C4、RF、抗CCP抗體)，代謝指標(biāo)(ALT、AST、UA、CREA、BUN、TG、TC)，參數(shù)值正常及降低取值為0，升高取值為1；將貧血相關(guān)指標(biāo)設(shè)為因變量Y，包括(RBC、HCT、MCV、MCH、MCHC)，參數(shù)值降低為1，正常和升高設(shè)為0，同時引入Logistic 回歸模型。

2 結(jié)果

2.12 716例RA伴貧血患者紅細(xì)胞參數(shù)情況 患者RBC較正常參考值[男：(4.5～5.8)×1012L-1，女：(3.8～5.1)×1012L-1]相比較，下降、正常、上升各有1 695例、1 014例、7例，分別占比62.4%、37.3%、0.2%；HCT較正常參考值 (男：40%～50%，女：35%～45%)相比較，下降、正常、上升各有2 269例、447例、0例，分別占比83.5%、16.5%、0%；MCV較正常參考值 (80～100 fl)相比較，下降、正常、上升各有395例、2 242例、79例，分別占比14.5%、82.5%、2.9%；MCH較正常參考值 (27～34 pg)相比較，下降、正常、上升各有1 000例、1 705例、11例，分別占比36.8%、62.8%、0.4%;MCHC較正常參考值 (316～354 g/L)相比較，下降、正常、上升各有1 385例、1 326例、5例,分別占比60.0%、48.8%、0.2%，見表1。

2.2紅細(xì)胞參數(shù)與炎癥、免疫、代謝指標(biāo)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 以紅細(xì)胞參數(shù)作為關(guān)聯(lián)前項，其他實驗室指標(biāo)為關(guān)聯(lián)后項，設(shè)定最小支持度為30%，最小置信度為60%，得出關(guān)聯(lián)規(guī)則如下：

2.2.1紅細(xì)胞參數(shù)與實驗室炎癥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 與紅細(xì)胞參數(shù)降低關(guān)聯(lián)度較高的炎癥指標(biāo)為ESR、Hs-CRP、NEUT支持度均大于35%，置信度均大于80%，提升度均大于1，見表2。

2.2.2紅細(xì)胞參數(shù)與免疫指標(biāo)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 與紅細(xì)胞參數(shù)降低關(guān)聯(lián)度較高的免疫指標(biāo)為RF、抗CCP抗體，支持度均大于35%，置信度均大于80%，提升度均大于1，見表3。

2.2.3紅細(xì)胞參數(shù)與實驗室代謝指標(biāo)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 與紅細(xì)胞參數(shù)降低關(guān)聯(lián)度較高的代謝指標(biāo)為UA、TG，支持度均大于30%，置信度均大于60%，提升度均大于1，見表4。

表1 紅細(xì)胞參數(shù)指標(biāo)值分析(n=2 716)

Tab.1 Analysis of erythrocyte parameters (n=2 716)

ErythrocyteparameterDecrease thenumber of casesNumber ofnormal casesIncreasednumber of casesRBC1 695(62.4%)1 014(37.3%)7(0.2%)HCT2 269(83.5%)447(16.5%)0(0)MCV395(14.5%)2 242(82.5%)79(2.9%)MCH1 000(36.8%)1 705(62.8%)11(0.4%)MCHC1 385(60.0%)1 326(48.8%)5(0.2%)

表2 紅細(xì)胞參數(shù)與炎癥指標(biāo)的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

Tab.2 Correlation rule analysis of erythrocyte parameters and inflammatory indicators

The previous itemThe latter itemSupport(%)Confidence(%)LiftRBC↓ESR↑62.4195.401.32RBC↓Hs-CRP↑62.4183.831.01HCT↓ESR↑83.5495.951.27HCT↓Hs-CRP↑83.5483.921.10MCH↓ESR↑36.8296.901.06MCH↓Hs-CRP↑36.8287.80 1.12MCHC↓NEUT↑50.9995.961.07MCHC↓Hs-CRP↑50.9986.211.22

2.3紅細(xì)胞參數(shù)與炎癥、免疫、代謝指標(biāo)的Logistic回歸分析

2.3.1紅細(xì)胞參數(shù)與炎癥指標(biāo)Logistic回歸分析 Hs-CRP升高是RBC下降的危險因素(P<0.05，OR>1)；Hs-CRP升高是HCT降低的危險因素(P<0.01，OR>1);Hs-CRP、ESR升高為MCH降低的危險因素(P<0.01，OR>1);Hs-CRP、ESR升高為MCHC下降的危險因素(P<0.05或P<0.01，OR>1)，見表5。

2.3.2紅細(xì)胞參數(shù)與免疫指標(biāo)logistic回歸分析 RF升高是RBC下降的危險因素(P<0.01，OR>1)；IGG升高是HCT的危險因素(P<0.01，OR>1)；IGG、IGM的升高是MCV降低的危險因素(P<0.05，OR>1)；C3、IGG、IGM的升高是MCH下降的危險因素(P<0.01，OR>1)；IGM、RF的升高是MCHC下降的危險因素(P<0.05或P<0.01，OR>1)，見表6。

2.3.3紅細(xì)胞參數(shù)與代謝指標(biāo)Logistic回歸分析 CREA、BUN的升高是RBC下降的危險因素(P<0.05或P<0.01，OR>1)；BUN、UA的升高是MCV下降的危險因素(P<0.01， OR>1)；ALT、BUN、UA

表3 紅細(xì)胞參數(shù)與免疫指標(biāo)的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

Tab.3 Association rules analysis of erythrocyte parame-ters and immune indexes

The previous itemThe latter itemSupport(%)Confidence(%)LiftRBC↓RF↑62.4187.081.15RBC↓Anti-CCP↑62.4183.951.11HCT↓RF↑83.1486.431.04HCT↓Anti-CCP↑83.1484.491.01MCH↓RF↑36.8286.701.01MCH↓Anti-CCP↑36.8286.40 1.07MCHC↓RF↑48.0988.011.02MCHC↓Anti-CCP↑48.0984.771.02

表4 紅細(xì)胞參數(shù)與代謝指標(biāo)的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

Tab.4 Association rules analysis of erythrocyte parame-ters and metabolic indicators

The previous itemThe latter itemSupport(%)Confidence(%)LiftRBC↓UA↑31.1370.181.02HCT↓ UA↑31.1386.561.04RBC↓TG↑38.0068.491.01HCT↓TG↑38.0078.321.04MCHC↓ TG↑41.4360.921.02

表5 紅細(xì)胞參數(shù)與炎癥指標(biāo)的Logistic回歸分析

Tab.5 Logistic regression analysis of erythrocyte parameters and inflammatory markers

IndexRBCBPORHCTBPORMCVBPORMCHBPORMCHCBPORWBC0.110.421.11-0.300.070.74-0.220.270.80-0.310.031)0.73-0.290.031)0.75NEUT-0.570.011)0.57-0.280.330.750.290.351.340.270.231.30-0.160.440.86hs-CRP0.200.051)1.21-0.410.002)1.520.150.321.160.580.002)1.78-0.500.002)1.61ESR-0.110.550.88-0.030.910.970.440.071.560.710.002)2.04-0.580.011)1.79

Note:1)P<0.05，2)P<0.01.

表6 紅細(xì)胞參數(shù)與免疫指標(biāo)Logistic回歸分析

Tab.6 Logistic regression analysis of erythrocyte parameters and immune parameters

IndexRBCBPORHCTBPORMCVBPORMCHBPORMCHCBPORC3-0.060.580.940.020.911.01-0.050.971.000.220.041)1.240.060.561.06C4-0.130.390.88-0.020.910.98-0.550.031)0.58-0.160.290.85-0.170.220.84IGA0.140.221.150.170.291.19 0.010.951.010.080.461.090.080.491.08IGG-0.300.002)0.740.430.002)1.540.590.001)1.800.560.001)1.740.210.111.22IGM-0.300.100.74-0.070.780.930.950.001)2.590.480.011)1.610.450.021)1.56RF0.350.012)1.420.250.121.290.130.481.14-0.040.190.970.380.002)1.47Anti-CCP-0.260.041)0.44-0.170.310.850.020.901.020.190.130.21-0.160.180.85

Note:1)P<0.05，2)P<0.01.

表7 紅細(xì)胞參數(shù)與代謝指標(biāo)的Logistic回歸

Tab.7 Logistic regression of erythrocyte parameter and metabolic index

IndexRBCBPORHCTBPORMCVBPORMCHBPORMCHCBPORALT -0.100.680.91-0.310.290.73-0.010.970.100.220.041)1.24-0.530.041)0.59AST 0.330.211.390.440.901.04-0.550.031)0.58-0.170.290.850.010.291.01CREA1.200.002)3.311.060.011)0.880.010.941.010.080.461.09-0.570.460.57BUN0.500.041)1.65-0.020.940.980.590.002)1.800.560.002)1.740.140.002)1.15UA0.210.151.230.220.261.240.950.002)2.590.480.011)1.61-0.290.011)0.75TG-0.280.021)0.78-0.420.002)0.650.130.481.14-0.040.790.97-0.250.790.78TC-0.160.400.85-0.520.020.600.020.911.020.180.131.21-0.430.130.65

Note:1)P<0.05，2)P<0.01.

的升高是MCH下降的危險因素(P<0.05或P<0.01，OR>1)；BUN的升高是MCHC下降的危險因素(P<0.01，OR>1)，見表7。

3 討論

RA 合并貧血的常見類型有慢性病貧血(Anemia of chronic disease,ACD)、缺鐵性貧血(Iron deficiency anemia,IDA)。其中ACD為最常見類型，占60%以上[4]。 RA引起患者血白蛋白水平下降，其具體機制尚不清楚。有研究認(rèn)為血白蛋白水平降低與 RA 疾病本身相關(guān)，認(rèn)為 RA 是一種慢性炎性消耗性疾病，加之長期服用治療類風(fēng)濕的藥物，引起胃腸道反應(yīng)，因攝入不足而導(dǎo)致患者缺乏蛋白質(zhì)[5]；Fukuda等[6]研究提示隨 RA 疾病活動度的增加白蛋白呈進(jìn)行性下降，其機制有待進(jìn)一步研究。國內(nèi)外報道RA合并貧血的發(fā)病率為30% ～70%，本研究中共納入4 310例RA患者，依據(jù)貧血標(biāo)準(zhǔn)，其中貧血患者2 716例，占比63%，這與國內(nèi)外報道相符合，本研究貧血患者中，輕度貧血患者2 304例,中度貧血391例，重度貧血21例，極重度0例，絕大部分輕中度貧血，占比達(dá)99%。

RA的主要病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的滑膜炎、炎癥細(xì)胞浸潤、血管翳形成；其中骨破壞是其最常見的并發(fā)癥[7],研究認(rèn)為，RA的慢性炎癥是導(dǎo)致其骨破壞的主要因素，而中性粒細(xì)胞(NEUT)是RA治療的重要靶點[8]，在RA的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。在RA發(fā)生的早期，中性粒細(xì)胞通過分泌大量的炎性介質(zhì)，造成組織的炎性損傷。另一方面，中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)與RA患者早期自身抗體的產(chǎn)生密切相關(guān)。另外，Hs-CRP 亦是反映炎癥的重要指標(biāo)，Nikolaisen 等[9]研究顯示 RA 貧血的發(fā)生與高水平的 Hs-CRP、ESR 相關(guān)；馬璐曄等[4]研究發(fā)現(xiàn)，RA合并貧血組Hs-CRP、ESR 均明顯高于RA不合并貧血組。Hs-CRP被視為最常見且被應(yīng)用最廣泛的急性時相反應(yīng)蛋白，是炎性反應(yīng)和組織損傷的敏感指標(biāo)。本研究通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)：紅細(xì)胞參數(shù)值降低均與NEUT、Hs-CRP、ESR值升高呈有效強關(guān)聯(lián)，支持度均大于35%，置信度均大80%，提升度均大于1；表明RA伴貧血患者的紅細(xì)胞參數(shù)的降低與炎癥指標(biāo)中的NEUT、Hs-CRP、ESR的異常升高具有強關(guān)聯(lián)。綜合紅細(xì)胞參數(shù)與炎癥指標(biāo)Logistic回歸分析可知Hs-CRP、ESR與紅細(xì)胞參數(shù)的降低具有強關(guān)聯(lián)，并且可作為危險因素參與疾病發(fā)展，故控制炎癥反應(yīng)對于控制貧血進(jìn)展、監(jiān)測用藥療效具有重要意義。

RA是涉及全身多系統(tǒng)的免疫疾病，抗CCP抗體、RF、IGA、IGG、IGM、C3、C4等常作為RA免疫系統(tǒng)監(jiān)測的指標(biāo)。IgG是血清中主要的抗體成分，Ercan等[10]研究發(fā)現(xiàn)IGG分子是 RA 患者機體免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)異常的產(chǎn)物，RA發(fā)病前即可出現(xiàn)，與疾病活動度有關(guān)。RF雖然對于 RA診斷的特異性僅為 40%～60%，但高滴度的RF常提示病情較重，進(jìn)展快，骨破壞較嚴(yán)重，容易出現(xiàn)血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)[11]?？?CCP 抗體作為RA的特異性抗體，其特異度為90%～98%，并且作為RA 患者并發(fā)肺間質(zhì)病變的危險因素。本文關(guān)聯(lián)規(guī)則提示：紅細(xì)胞參數(shù)值的降低與RF、抗CCP抗體值的升高呈強關(guān)聯(lián)，支持度均大于35%，置信度均大80%，提升度均大于1；綜合紅細(xì)胞參數(shù)與免疫指標(biāo)Logistic回歸分析可知， RF的升高與貧血相關(guān)指標(biāo)既具有強關(guān)聯(lián)關(guān)系，又作為危險因素參與疾病進(jìn)展。

調(diào)查顯示RA患者的平均壽命較正常人群縮短，而心血管疾病為首要死亡原因，約為50%，故RA被認(rèn)為是一個獨立的預(yù)測心血管病的危險因素[12]。RA 患者體內(nèi)存在明顯的血脂異常，表現(xiàn)為低總膽固醇、低高密度脂蛋白膽固醇和高三酰甘油[13]，說明RA 患者血脂的變化和傳統(tǒng)的心血管疾病患者血脂的改變是一致的[14]，本研究關(guān)聯(lián)規(guī)則提示UA、TG值的升高均與紅細(xì)胞參數(shù)值的降低有明顯相關(guān)，支持度均大于30%，置信度均大60%，提升度均大于1；Logistic回歸分析雖然提示CREA、BUN、ALT、BUN等指標(biāo)值的升高與貧血呈正向相關(guān)，但關(guān)聯(lián)規(guī)則中小于最小支持度，故予以排除，故代謝指標(biāo)中僅UA可作為危險因素，參與貧血進(jìn)展。筆者推測，RA的常見治療藥物，如甲氨蝶呤、環(huán)孢素、阿司匹林等藥物，可使血液中UA升高；另一方面RA患者中可見多種不同的腎臟損害，可以是疾病本身所引起也可以是治療疾病的藥物所引起，腎臟的損害可使促紅細(xì)胞生成素生成減少，進(jìn)一步導(dǎo)致貧血，其具體機制有待進(jìn)一步探索。

本文通過臨床2 716例臨床真實數(shù)據(jù)的研究，運用關(guān)聯(lián)規(guī)則從炎癥、免疫、代謝方面探究與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并貧血發(fā)病相關(guān)聯(lián)的指標(biāo)；通過Logistic回歸分析探究可能影響貧血的危險因素，結(jié)合二者發(fā)現(xiàn)炎癥指標(biāo)ESR、Hs-CRP，免疫指標(biāo)RF，代謝指標(biāo)UA的異常升高可參與疾病的發(fā)生并作為危險因素參與疾病進(jìn)展。貧血可參與判斷疾病活動性及療效評估，作為重要參考因素判斷RA病情預(yù)后[15]；本文危險因素的發(fā)現(xiàn)可為臨床評估RA合并貧血進(jìn)展及判斷臨床療效提供參考。