卞金俊 孟 巖 薄祿龍 鄧小明

乳酸是機(jī)體細(xì)胞代謝的重要產(chǎn)物。在圍術(shù)期臨床實(shí)踐中，經(jīng)常出現(xiàn)血乳酸水平升高的情況，通常與疾病的嚴(yán)重程度或不良預(yù)后相關(guān)。乳酸常被視為缺血、灌注不足和休克等狀態(tài)的標(biāo)志物，一直呈現(xiàn)“負(fù)面形象”。然而，細(xì)胞新陳代謝和相互作用十分復(fù)雜，乳酸雖然是某些細(xì)胞的代謝廢物，卻是另外某些細(xì)胞的代謝原料。臨床醫(yī)師對乳酸十分熟悉，卻未必知之甚詳?，F(xiàn)通過對乳酸代謝過程、高乳酸血癥的原因、乳酸酸中毒的臨床診斷與治療三方面的分析，再認(rèn)識乳酸與其在患者圍術(shù)期管理中的作用。

1 乳酸的代謝

乳酸，學(xué)名2-羥基丙酸，分子式為C3H6O3，摩爾質(zhì)量為90.08 g／mol。在水溶液中，乳酸分子的羧基釋放一個(gè)質(zhì)子，產(chǎn)生乳酸根離子。根據(jù)旋光性不同，將其分為左旋乳酸（L-乳酸）和右旋乳酸（D-乳酸），機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的乳酸均為L-乳酸。1780年，瑞典化學(xué)家Karl Wilhelm Scheele首先在發(fā)酵的牛奶中發(fā)現(xiàn)并分離出乳酸［1］。1843年，德國醫(yī)師、化學(xué)家Scherer［2］在一例膿毒性休克產(chǎn)婦尸檢中發(fā)現(xiàn)乳酸水平升高，認(rèn)為其可能是膿毒癥的代謝產(chǎn)物。1961年，Huckabee提出乳酸酸中毒綜合征，認(rèn)為其與患者預(yù)后不良相關(guān)。

細(xì)胞一般通過糖酵解途徑將葡萄糖分解為丙酮酸，釋放少量ATP，而丙酮酸代謝則有兩種不同途徑。在有氧狀態(tài)下，丙酮酸進(jìn)入線粒體，被催化生成乙酰輔酶A（Co A）進(jìn)入三羧酸循環(huán)。在某些特殊情況下，丙酮酸未進(jìn)入線粒體，在細(xì)胞質(zhì)中由乳酸脫氫酶催化生成乳酸。例如，氧供不足時(shí)丙酮酸不能通過三羧酸循環(huán)代謝，導(dǎo)致乳酸生成增多。體內(nèi)無缺氧因素但存在細(xì)胞代謝異常，也可導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生增多。例如，維生素B1缺乏抑制丙酮酸脫氫酶催化丙酮酸為乙酰Co A的反應(yīng)，導(dǎo)致丙酮酸堆積，隨后乳酸生成增多。酒精中毒和酮癥酸中毒，也可促使丙酮酸生成乳酸。此外，機(jī)體糖酵解通量大幅度增加（如劇烈運(yùn)動(dòng)、使用兒茶酚胺類藥物和膿毒癥時(shí)），丙酮酸和乳酸產(chǎn)生均增多。換言之，不能簡單地將乳酸生成增多歸結(jié)為組織氧供不足。

所有組織均可產(chǎn)生乳酸。在靜息狀態(tài)下，健康機(jī)體的骨骼?。?0%～50%）和腦（13%）是產(chǎn)生乳酸的主要場所，腸道、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等也可產(chǎn)生乳酸。在危重疾病中，乳酸產(chǎn)生的增加更多來自肺、白細(xì)胞和內(nèi)臟器官。正常情況下，機(jī)體每天產(chǎn)生乳酸1.3～1.5 mol，其產(chǎn)生和消耗量相當(dāng)，血液中的乳酸濃度穩(wěn)定。乳酸的代謝和清除主要通過肝臟和腎臟，當(dāng)上述器官功能不全時(shí)，乳酸清除能力下降也可導(dǎo)致血乳酸水平升高。

2 高乳酸血癥與乳酸酸中毒

高乳酸血癥是指血清、血漿或血中乳酸濃度高于正常值（2 mmol／L）。乳酸酸中毒是指伴有代謝性酸中毒的中、重度高乳酸血癥［3］。從臨床角度來看，當(dāng)乳酸產(chǎn)生增多、利用和清除減少，或兩者兼而有之時(shí)，可導(dǎo)致高乳酸血癥。膿毒癥和休克是高乳酸血癥的常見原因。Dugas等［4］證實(shí)，超過一半的需要血管活性藥物支持的膿毒性休克患者乳酸水平升高。組織缺氧是導(dǎo)致乳酸酸中毒的最主要原因之一。在2016年膿毒癥最新定義（膿毒癥3.0）制訂過程中，大多數(shù)專家認(rèn)為“乳酸水平主要反映了膿毒癥時(shí)細(xì)胞功能障礙，組織氧供不足、有氧呼吸障礙、糖酵解加速，乳酸肝臟清除率降低也參與其中”［5］。因此，膿毒癥患者發(fā)生高乳酸血癥的原因，不能單純歸結(jié)于全身氧供不足。

1976年，Cohen和Woods將高乳酸血癥分為兩類：有組織缺氧臨床證據(jù)的乳酸酸中毒（A型）和無組織缺氧臨床證據(jù)的高乳酸血癥（B型）。B型高乳酸血癥進(jìn)一步細(xì)分為B1型（與某些潛在疾病如肝衰竭有關(guān)）、B2型（由藥物或毒素引起）和B3型（由先天性代謝缺陷引起），見表1［6］。由此可見，高乳酸血癥和乳酸酸中毒可由許多因素導(dǎo)致，這些因素可能同時(shí)發(fā)生于膿毒癥患者，是乳酸酸中毒的共同致病因素，臨床工作時(shí)應(yīng)全面考慮，并積極處理。

表1 高乳酸血癥的病因（Cohen和Woods分類）

3 乳酸酸中毒的預(yù)后評估和治療

高乳酸血癥與患者預(yù)后不良相關(guān)的文獻(xiàn)不勝枚舉。一項(xiàng)包括15 179例創(chuàng)傷患者的研究發(fā)現(xiàn)，血乳酸水平＞6 mmol／L患者死亡率為22.7%，血乳酸水平≤6 mmol／L患者死亡率僅為2.3%。另一項(xiàng)包含5 360例急診患者的研究［7］顯示，入院時(shí)血乳酸水平＜2.0 mmol／L、2.0～3.9 mmol／L和≥4.0 mmol／L患者7 d死亡率分別為2.9%、7.8% 和23.9%。值得注意的是，動(dòng)態(tài)血乳酸測定并觀察其變化，可提供比單個(gè)時(shí)間點(diǎn)測定更為準(zhǔn)確的預(yù)測信息。多發(fā)傷患者血乳酸水平若在入院24 h內(nèi)恢復(fù)正常，其生存率可達(dá)100%；若在入院后48 h內(nèi)持續(xù)升高，生存率降至78%；若48 h后仍持續(xù)升高，生存率降至14%。治療的前6 h內(nèi)血乳酸水平下降≥10%的嚴(yán)重膿毒癥患者死亡率為19%，而下降＜10%的患者死亡率為60%。

與血壓、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）等傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相比，血乳酸水平可作為疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志，具有額外的診斷和病情評估價(jià)值。一項(xiàng)包含28 150例嚴(yán)重膿毒癥患者的研究［8］發(fā)現(xiàn)，血乳酸水平＞4 mmol／L但血壓正?；颊叩乃劳雎蕿?9.0%，這一數(shù)值與出現(xiàn)低血壓但血乳酸水平＜4 mmol／L的患者死亡率（29.3%）相似，表明即使沒有明顯的低血壓，高血乳酸水平也可提示預(yù)后不良。治療后ScvO2達(dá)標(biāo)（≥70%）、血乳酸水平未達(dá)標(biāo)（每2 h乳酸水平降低≥初始值10%）的膿毒性休克患者死亡率為41%，而血乳酸水平達(dá)標(biāo)、ScvO2未達(dá)標(biāo)患者的死亡率僅為8%［9］。

許多研究結(jié)果表明，最初或持續(xù)的高乳酸血癥與患者不良預(yù)后相關(guān)，但其臨界值（cut-off值）尚未明確。對血壓正常的膿毒癥患者，乳酸水平超過4 mmol／L是死亡率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。膿毒性休克時(shí)，與乳酸水平正常的患者相比，乳酸水平中等程度升高（2～4 mmol／L），甚至處于正常范圍高限（1.4～2.3 mmol／L）仍提示較差預(yù)后［10］。升高的乳酸水平開始下降與較好的預(yù)后相關(guān)，且反映治療可能有效。一項(xiàng)多中心臨床隨機(jī)對照研究［11］結(jié)果表明，以乳酸水平為導(dǎo)向的治療可顯著降低ICU重癥患者院內(nèi)死亡率。在急診室復(fù)蘇期間以乳酸水平正?；癁槟繕?biāo)的患者，比沒有進(jìn)行連續(xù)乳酸水平監(jiān)測的患者死亡率更低，ICU住院時(shí)間更短，序貫器官衰竭評分（SOFA評分）更低，非機(jī)械通氣時(shí)間和無血管活性藥物治療時(shí)間更長［11］。當(dāng)然，僅憑乳酸這一項(xiàng)指標(biāo)并不能充分判定治療是否有效，還應(yīng)結(jié)合臨床其他指標(biāo)和臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)綜合評判。

臨床醫(yī)師應(yīng)牢記，血乳酸水平升高能提示存在潛在疾病，但其本身并無危害［12］。高乳酸血癥由生理性原因?qū)е?，如運(yùn)動(dòng)或短暫的無并發(fā)癥的癲疒間發(fā)作，則無需治療。如高乳酸血癥由病理過程所致，應(yīng)針對其病因進(jìn)行治療，迅速糾正休克、擴(kuò)容，以及給予血管活性藥物；針對膿毒癥早期給予敏感的抗生素控制感染源，糾正全身氧供不足。復(fù)蘇初期旨在糾正全身氧供不足并改善循環(huán)，之后有必要鑒別是否存在其他導(dǎo)致持續(xù)性高乳酸血癥的病因，并予有效治療。值得注意的是，肝功能損傷可導(dǎo)致乳酸清除率下降，故治療中應(yīng)注意保護(hù)肝臟，減輕肝損傷，并對已經(jīng)發(fā)生的肝功能障礙進(jìn)行積極治療。

一些降低血乳酸水平的特殊治療，也值得臨床醫(yī)師關(guān)注。使用多巴酚丁胺和硝酸鹽可改善微循環(huán)血流。硫胺素焦磷酸鹽是丙酮酸代謝的輔助因子，補(bǔ)充硫胺素可能是治療高乳酸血癥的一種安全合理的輔助手段。線粒體抗氧化劑、活性氧清除劑和線粒體膜穩(wěn)定劑等改善線粒體功能障礙的治療，均未見良好的臨床效果。二氯乙酸鹽（丙酮酸脫氫酶活化劑）、哇巴因（Na+-K+-ATP酶抑制劑）和腎上腺素能拮抗劑均能有效降低血乳酸水平，但并不能降低患者死亡率。相反，已有研究證明，這些藥物甚至可增加器官功能障礙并導(dǎo)致患者死亡率升高，這可能與乳酸是一種重要的細(xì)胞能量替代來源有關(guān)。

發(fā)生乳酸酸中毒時(shí)，使用碳酸氫鈉治療的有效性尚存爭議，甚至可能有害。碳酸氫鈉不僅可引起高鈉血癥、低鈣血癥、堿中毒和高碳酸血癥，降低心室收縮力，還可通過上調(diào)磷酸果糖激酶促進(jìn)乳酸生成。有研究結(jié)果表明，高乳酸血癥患者輸注碳酸氫鹽可使死亡率升高，且不能顯著改善患者血流動(dòng)力學(xué)。腎臟替代治療可降低乳酸水平，糾正p H值，同時(shí)還可避免細(xì)胞內(nèi)酸中毒。連續(xù)腎臟替代治療可應(yīng)用于合并嚴(yán)重乳酸酸中毒和急性腎損傷的重癥患者，但其對臨床預(yù)后的影響尚需進(jìn)一步研究。

總之，乳酸是體內(nèi)重要的代謝產(chǎn)物，多種原因和疾病可導(dǎo)致體內(nèi)乳酸水平升高，乳酸酸中毒在嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克時(shí)極為常見，且與疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。然而，乳酸不完全是無氧代謝的“廢產(chǎn)物”，其水平升高不僅僅反映組織缺氧［13］。臨床醫(yī)師應(yīng)該了解乳酸代謝的復(fù)雜性，充分認(rèn)識其在體內(nèi)的作用和影響因素，辨證看待乳酸的益處和危害。在臨床診療過程中，應(yīng)注意將其與其他臨床信息相結(jié)合，以期得到更為全面客觀的臨床判斷，為患者提供更為合適有效的治療策略。