趙梅莘，張衛(wèi)方

(北京大學(xué)第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100191)

99Tcm-MAA局部肺灌注顯像對(duì)肺栓塞的診斷和排除價(jià)值已經(jīng)得到公認(rèn)，99Tcm-MAA全身肺灌注顯像對(duì)于各種原因引起的肺內(nèi)分流的診斷與定量評(píng)估價(jià)值，也已經(jīng)被廣泛接受[1-3]。但臨床部分呼吸困難的患者同時(shí)存在血液高凝及肺內(nèi)分流的危險(xiǎn)因素，難以明確原因。對(duì)于該類患者，我科采用99Tcm-MAA動(dòng)態(tài)-全身-局部肺灌注顯像，一次檢查可同時(shí)評(píng)估患者肺栓塞和肺內(nèi)分流情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年9月—2019年1月于我院因原因不明的呼吸困難接受99Tcm-MAA動(dòng)態(tài)-全身-局部肺灌注顯像的患者19例，其中男6例，女13例，年齡24～77歲，平均(58.4±14.6)歲。19例患者中，11例有慢性肝病史，1例有腎病綜合征病史。12例患者血清D-Dimer結(jié)果均高于正常(0.33～3.65 μg/ml，正常值0～0.3 μg/ml)。19例患者中，4例于顯像前、7例于顯像后1周內(nèi)接受胸部平掃CT檢查，5例于顯像前、3例于顯像后1周內(nèi)接受CT肺動(dòng)脈造影(CT pulmonary angiography, CTPA)檢查。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery VH Hawkeye符合線路SPECT機(jī)，低能通用型準(zhǔn)直器。囑患者平臥，肘靜脈彈丸式注射99Tcm-MAA 5 mCi(由北京森科公司提供，放射化學(xué)純度>95%)。先行肺動(dòng)態(tài)灌注顯像(除外心內(nèi)分流)：探頭置于心前區(qū)，注射對(duì)比劑的同時(shí)開(kāi)始采集，zoom 1.0，矩陣64×64，2秒/幀×30幀；再行全身靜態(tài)顯像(明確有無(wú)肺內(nèi)分流)：zoom 1.0，矩陣256×1 024，進(jìn)行全身連續(xù)掃描，掃描速度30 cm/min，掃描范圍自頭頂至雙足；最后行靜態(tài)局部肺灌注顯像(除外肺栓塞)：zoom 1.0，矩陣128×128，分別采集前位、后位、左前斜、右后斜、左側(cè)位、右側(cè)位、右前斜、左后斜8個(gè)體位的圖像。

1.3 圖像處理 肺內(nèi)分流量測(cè)定：調(diào)取全身顯像圖像，記錄全身放射性計(jì)數(shù)；于雙肺明顯放射性濃聚區(qū)域勾畫ROI，記錄雙肺放射性計(jì)數(shù)；計(jì)算肺內(nèi)分流量：肺內(nèi)分流量=(全身放射性計(jì)數(shù)-雙肺放射性計(jì)數(shù))/全身放射性計(jì)數(shù)×100%。參照文獻(xiàn)[4]，以肺內(nèi)分流量>10%且腦顯影為診斷肺內(nèi)分流的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

靜態(tài)局部肺灌注顯像分析：由2名有5年工作經(jīng)驗(yàn)、中級(jí)職稱以上的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師獨(dú)立閱片，觀察肺灌注顯像的放射性分布，評(píng)估有無(wú)缺損，并參照肺通氣顯像、胸部CT或CTPA作出診斷。急性肺栓塞診斷或排除標(biāo)準(zhǔn)：①灌注顯像明顯呈肺段分布的灌注缺損，且相應(yīng)部位通氣正常，CT排除其他肺內(nèi)基礎(chǔ)疾病則判灌注/通氣不匹配，提示急性肺栓塞；②灌注顯像提示缺損，相應(yīng)部位通氣異常，則判為灌注/通氣匹配，排除急性肺栓塞；③灌注顯像提示缺損，無(wú)通氣顯像結(jié)果，但胸部CT或CTPA提示肺內(nèi)或胸腔基礎(chǔ)疾病，排除急性肺栓塞；④肺灌注顯像正常，排除肺栓塞。

1.4 隨訪 以患者出院診斷為確診結(jié)果。對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪截至2019年1月；死亡患者以死亡為結(jié)局；記錄患者存活時(shí)間。

2 結(jié)果

所有患者入院診斷、出院診斷及肺內(nèi)分流量、靜態(tài)肺灌注顯像結(jié)果見(jiàn)表1。

15例患者肺內(nèi)分流量>10%，其中，13例患者存在肺內(nèi)分流，平均分流量(27.48±12.11)%(圖1)；2例分流量分別為11.00%、13.90%的患者全身顯像未見(jiàn)腦顯影，未診斷為肺內(nèi)分流。13例肺內(nèi)分流患者中，9例患者為肝肺綜合征，另4例患者包括1例遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、3例肺內(nèi)分流原因未明，同期胸部CT均未見(jiàn)明顯肺動(dòng)靜脈瘺形成。局部肺灌注顯像中5例患者出現(xiàn)異常，其中3例表現(xiàn)為局限性攝取減低，結(jié)合胸部CT或CTPA證實(shí)為肺內(nèi)陳舊索條，2例灌注顯像表現(xiàn)為單肺攝取彌漫減低，CT證實(shí)為單側(cè)胸腔積液。最終所有患者均排除肺栓塞。

圖1 患者女，32歲，宮內(nèi)孕35+1周，呼吸困難1個(gè)月，臨床疑似肺栓塞?；颊呓邮?9Tcm-MAA動(dòng)態(tài)-全身-局部肺灌注顯像 A.局部肺靜態(tài)顯像，未見(jiàn)明顯異常(左側(cè)位條帶狀放射性缺損區(qū)為患者上臂遮擋偽影); B.前后位全身顯像，可見(jiàn)腦及其他肺外組織明顯顯影; C.CTPA圖像，未見(jiàn)明顯肺栓塞表現(xiàn)

病例編號(hào)入院診斷肺內(nèi)分流量(%)局部肺灌注顯像出院診斷隨訪(月)結(jié)局1呼吸衰竭原因待查9.00-間質(zhì)性肺病10存活2肝硬化、呼吸困難原因待查39.30-肝硬化、肝肺綜合征48存活3乙型肝炎后肝硬化、呼吸困難原因待查13.50-肝硬化、肝肺綜合征51存活4上消化道出血、低氧血癥原因待查17.10-遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、肺內(nèi)分流54存活5乙型肝炎后肝硬化、Ⅰ型呼吸衰竭18.20-肝硬化、肝肺綜合征失訪失訪6酒精性肝硬化、呼吸困難原因待查11.00-酒精性肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭 1存活7宮內(nèi)孕35+1周、Ⅰ型呼吸衰竭 31.50-肺內(nèi)分流2存活8間質(zhì)性肺病伴感染、Ⅰ型呼吸衰竭33.50-肺內(nèi)分流12存活9呼吸困難原因待查8.70-呼吸困難原因未明,神經(jīng)源性疾病可能大失訪失訪10肺動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)后、氣短原因待查9.80右肺上葉、中葉攝取減低肺動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)后、支氣管擴(kuò)張32存活11呼吸困難原因待查、肝硬化9.00-心力衰竭、肝硬化33存活12發(fā)熱、氣短原因待查39.50右肺下葉小片狀攝取減低區(qū)肺內(nèi)分流、腰椎術(shù)后感染失訪失訪13肝硬化、氣短原因待查13.90右肺上葉前段、下葉部分基底段攝取減低肝硬化、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎1死亡14Ⅰ型呼吸衰竭、肝功能異常53.00左肺攝取彌漫減低肝硬化、肝肺綜合征18死亡15原發(fā)性膽汁性肝硬化、氣短原因待查17.20-肝硬化、肝肺綜合征51存活16腹水、呼吸困難原因待查27.70-肝硬化、肝肺綜合征9死亡17酒精性肝硬化、低氧血癥11.30右肺攝取彌漫減低肝硬化、肝肺綜合征19死亡18原發(fā)性膽汁性肝硬化、呼吸困難原因待查30.50-肝硬化、肝肺綜合征52存活19呼吸困難原因待查、原發(fā)性膽汁性肝硬化24.90-肝硬化、肝肺綜合征30死亡

成功隨訪16例患者，隨訪時(shí)間1～54個(gè)月，中位隨訪時(shí)間24.5個(gè)月；3例失訪。死亡患者5例，其中4例為肝肺綜合征患者，存活時(shí)間9～30個(gè)月，中位存活時(shí)間18.5個(gè)月；1例為肝硬化、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者，存活時(shí)間1個(gè)月。

3 討論

肺灌注顯像對(duì)于肺栓塞的診斷和排除價(jià)值，已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，為核醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)的經(jīng)典檢查。由此衍生的動(dòng)態(tài)肺灌注-全身顯像對(duì)于肺內(nèi)分流的診斷和定量評(píng)估價(jià)值，越來(lái)越引起人們的重視。目前診斷和評(píng)估肺內(nèi)分流的影像學(xué)檢查主要為經(jīng)胸造影超聲心動(dòng)圖(transthoracic contrast echocardiography, TTCE)、核素灌注顯像、肺血管造影。肺血管造影是有創(chuàng)檢查，目前較少應(yīng)用。與TTCE相比，核素灌注顯像更直觀、敏感，且可定量分析，具有不可取代的優(yōu)勢(shì)[5]。

臨床引起呼吸困難的原因復(fù)雜，患者常合并多種疾病，肺內(nèi)分流和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并存，其中由于部分患者長(zhǎng)期以來(lái)已經(jīng)耐受，并無(wú)自覺(jué)癥狀，肺內(nèi)分流更易被忽視。有研究[6]顯示，因可以導(dǎo)致持續(xù)性的低氧血癥，存在肺內(nèi)分流是腦血管意外以及短暫性腦缺血發(fā)作的重要危險(xiǎn)因素。除先天存在的解剖異常，如遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥導(dǎo)致的肺動(dòng)靜脈畸形外，肝硬化失代償期發(fā)生的肝肺綜合征是引起獲得性肺內(nèi)分流最常見(jiàn)的原因，其病因?yàn)橐谎趸d及新生血管形成[7]。本組診斷為肺內(nèi)分流的患者中，肝肺綜合征占69.23%(9/13)。由于出凝血系統(tǒng)的失衡，在出血風(fēng)險(xiǎn)增高的同時(shí)，肝硬化患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)增加，因此以呼吸困難為主要表現(xiàn)的肝硬化患者，常需同時(shí)鑒別是否存在肺內(nèi)分流與肺栓塞。而對(duì)于就診時(shí)疑似肺栓塞的患者，也需排除存在肺內(nèi)分流可能。本研究所采用的99Tcm-MAA動(dòng)態(tài)-全身-局部肺灌注顯像，進(jìn)行1次顯像劑注射可完成2種檢查，可診斷或排除2種疾病，減少了檢查的流程。

99Tcm-MAA動(dòng)態(tài)-全身-局部肺灌注顯像包括局部肺動(dòng)態(tài)灌注顯像、前后位全身靜態(tài)顯像及靜態(tài)局部肺灌注顯像。局部肺動(dòng)態(tài)灌注顯像的目的是排除心內(nèi)分流，對(duì)于存在先天性心臟病的患者，如存在心內(nèi)右向左分流，對(duì)比劑可通過(guò)分流通路直接經(jīng)左心系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)，因此需注意與肺內(nèi)分流相鑒別，在肺動(dòng)態(tài)顯像時(shí)，心內(nèi)分流表現(xiàn)為對(duì)比劑回流入心臟后，左心及體循環(huán)提前顯影。在前后位全身靜態(tài)顯像和靜態(tài)局部肺灌注顯像中，對(duì)于分流量的計(jì)算，測(cè)量時(shí)間是關(guān)鍵。Hosono等[4]報(bào)道患者即使不存在肺內(nèi)分流，在檢查開(kāi)始30 min以后，勾畫雙肺ROI并測(cè)量雙肺放射性計(jì)數(shù)，發(fā)現(xiàn)雙肺放射性計(jì)數(shù)也降至全身放射性總計(jì)數(shù)的90%以下。因此為避免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、對(duì)比劑顆粒降解進(jìn)入體循環(huán)的情況，筆者建議將全身靜態(tài)顯像安排在靜態(tài)局部肺灌注顯像之前。

本組13例患者存在肺內(nèi)分流，其中69.23%(9/13)的患者為肝肺綜合征，在所有初診時(shí)存在肝硬化、有呼吸困難的所有患者中占75.00%(9/12)。肝肺綜合征屬于臨床診斷，在慢性肝病的基礎(chǔ)上，患者存在氧合受損及肺內(nèi)血管異常、排除其他疾病方可診斷。盡管立臥位血?dú)夥治鰧?duì)診斷肝肺綜合征具有較高的特異度[8]，但有時(shí)因患者不能配合而難以實(shí)現(xiàn)，因此可借助影像學(xué)檢查直接反映肺內(nèi)分流。本組3例存在肝硬化的患者在顯像后，排除了肺內(nèi)分流的可能。因此，盡管肝肺綜合征是因肝硬化患者呼吸困難最常見(jiàn)的原因，但需注意排除其他引起呼吸困難的因素。

本研究隨訪中5例死亡，4例為肝肺綜合征患者，占44.44%(4/9)，中位存活時(shí)間18.5個(gè)月，提示肝肺綜合征與臨床不良預(yù)后有一定關(guān)系。既往有研究[9]報(bào)道肝肺綜合征患者預(yù)后不良，死亡率約為41%，中位生存時(shí)間2.5年，本研究與之基本相符。

本組4例診斷為肺內(nèi)分流的患者中，1例為遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，3例肺內(nèi)分流原因未明。其中遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者入院時(shí)診斷為上消化道出血、低氧血癥原因待查，臨床懷疑患者存在肺內(nèi)分流，但胸部CT未見(jiàn)異常。有報(bào)道[10]遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者僅30%合并影像可見(jiàn)的肺內(nèi)動(dòng)靜脈畸形，部分患者已經(jīng)出現(xiàn)肺內(nèi)右-左分流、低氧血癥，但胸部CT仍無(wú)異常表現(xiàn)，此時(shí)可采用核素顯像進(jìn)行明確；另3例患者核素顯像提出了肺內(nèi)分流的診斷，可在一定程度解釋患者原因不明的呼吸困難和低氧血癥的原因。

本組存在呼吸困難的患者中，12例患者血D-Dimer高于正常，臨床認(rèn)為需排除肺栓塞可能，但經(jīng)核素灌注顯像及臨床綜合分析，患者均無(wú)肺栓塞。

本研究的不足：目前肝肺綜合征是本院患者存在肺內(nèi)分流的首要原因，對(duì)于其他原因引起的肺內(nèi)分流，如遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、先天性肺動(dòng)靜脈瘺等，納入病例數(shù)和病種較少、尚不足以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。今后將擴(kuò)大樣本量、進(jìn)一步評(píng)估99Tcm-MAA動(dòng)態(tài)-全身-局部肺灌注顯像診斷效能及臨床適應(yīng)證。

總之，對(duì)于原因不明呼吸困難的患者，99Tcm-MAA動(dòng)態(tài)-全身-局部肺灌注顯像可同時(shí)診斷或排除肺內(nèi)分流及肺栓塞，有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。