徐震球，張明才

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院石氏傷科，上海200021）

腰椎管狹窄癥（Degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）多見于老年人群，發(fā)病率僅次于腰椎間盤突出癥，占椎管內(nèi)疾病的第2位。基本病理改變主要為椎管內(nèi)壓力升高而導致馬尾神經(jīng)缺血或神經(jīng)根受壓迫［1］，患者常常出現(xiàn)腰痛或腰腿痛、神經(jīng)性間歇性跛行等癥狀［2］。目前，退變性腰椎管狹窄癥的治療主要以手術(shù)治療和保守治療為主，手術(shù)是治療退變性腰椎管狹窄癥的有效方法，但因為患者年齡普遍偏大，手術(shù)具有較大創(chuàng)傷性，甚至影響患者術(shù)后康復和生活質(zhì)量［3］。因此對于無手術(shù)指征、癥狀較輕患者采用保守治療，而中醫(yī)電針及中藥治療也逐漸成為保守治療退變性腰椎管狹窄癥的首選療法［4］。上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院采用益腎活血湯聯(lián)合電針治療退變性腰椎管狹窄癥，并對患者的血液流變學及炎性因子進行檢測，以初步闡明該治療方法的作用機理，旨在為中醫(yī)的應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2018年5月來上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院骨科就診的退行性腰椎管狹窄癥患者80例。所有患者均經(jīng)腰椎正側(cè)位X 線片，腰椎CT、MRI，腰椎管造影或CTM 檢查以明確診斷。按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組、觀察組，每組40例。對照組男23例，女17例；年齡48～75歲，平均年齡（59.62±10.64）歲；病程5個月～7年，平均病程（4.52±3.72）年；病變節(jié)段L3-417例，L4-515例，L5-S18例。觀察組男26例，女14例；年齡50～76歲，平均年齡（61.28±11.96）歲；病程7個月～6年，平均病程（4.75±3.16）年；病變節(jié)段L3-414例，L4-517例，L5-S19例。2組年齡、性別、病程、病變節(jié)段等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 中西醫(yī)診斷標準 參考中華中醫(yī)藥學會制定的《腰椎管狹窄癥》［5］及《臨床診療指南-骨科分冊》［6］有關(guān)退行性腰椎管狹窄診斷標準制定。①臨床表現(xiàn)為反復的腰腿痛伴下肢放射痛，雙下肢麻木、無力等，典型間歇性跛行、持續(xù)步行距離＜500 m；②雙側(cè)跟、膝腱反射減退，直腿抬高試驗可為陽性，腰椎過伸試驗結(jié)果為陽性；③影像學檢查：X 線、CT、MRI 檢查見脊柱生理弧度改變，椎弓根肥大、內(nèi)聚，假性錐體滑移。需滿足以上①、②、③項即可確診。

參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》［6］中氣虛血瘀證為面色無華、神疲無力，腰痛不耐久坐，疼痛纏綿、下肢麻木，舌質(zhì)瘀紫，苔薄，脈弦緊；腎氣虧虛證為腰腿酸痛、腿膝無力、遇勞更甚、臥則減輕、形羸氣短、肌肉瘦削。舌淡苔薄白，脈沉細。

1.3 納入標準 ①符合以上中西醫(yī)診斷標準；②年齡55～78歲，性別不限；③未經(jīng)開放手術(shù)治療，同意保守治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①排除腰椎壓縮性骨折病史、強直性脊柱炎、脊柱側(cè)彎、腰椎滑脫者等；②排除結(jié)核疾病、嚴重性感染或腫瘤疾??；③排除存在精神障礙性疾病、嚴重認知功能障礙或合并心、肝、腎等功能不全患者；④排除有進行性神經(jīng)根損害表現(xiàn)者的患者，存在后背手術(shù)或外傷史患者。具備1項或多項患者（至少具備1項者）不納入本研究。

1.5 治療方法 對照組采用電針加推拿治療，取穴患椎旁1 cm，腰突穴（L4棘突下夾脊穴與大腸俞之間壓痛最明顯處），環(huán)跳穴，伴小腿后側(cè)痛取承山，小腿外側(cè)痛取陽陵泉，針用0.35×7.5 cm，電針取疏密波，強度以病人能承受的強度為宜，30 min 結(jié)束，再給予推拿（后背部用滾法，揉法放松骶棘肌，椎旁及腰背部肌肉，約15 min；點按突出的椎旁，腰3橫突、環(huán)跳、下肢的委中等穴位，雙側(cè)斜搬；做患肢的直腿抬高動作并背伸足背3到4次，逐漸地抬高直腿抬高的角度，直到最后達到健側(cè)的角度）。每周3次，6次為1療程，連續(xù)治療4療程。

觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加以益腎活血湯，組方為熟地黃20 g，枸杞子10 g，杜仲15 g，川芎10 g，菟絲子10 g，山萸肉15 g，當歸10 g，補骨脂15 g，獨活10 g，肉蓯蓉10 g，紅花10 g，乳香10 g，沒藥10 g，陳皮15 g，白芍10 g，酸棗仁6 g，炙甘草6 g。以上藥物加水1 000 mL，煎至200 mL，1劑／d，分早晚2次溫服，2周為一療程，連續(xù)治療4療程。

1.6 療效評價標準 于治療8周后根據(jù)Macnab 標準對患者進行療效評價，分為優(yōu)、良、可、差4個等級。優(yōu)，腰腿痛等臨床癥狀完全消失，下肢感覺運動正常，活動無受限；良，偶有輕微腰腿疼痛等臨床癥狀出現(xiàn)，但不影響工作和生活；可，腰腿痛較術(shù)前減輕，偶爾使用止痛藥；差，術(shù)后癥狀無改善，經(jīng)治療后癥狀仍不緩解，甚至加重，需長期使用止痛劑?？們?yōu)良率=［（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）／ 總例數(shù)］×100%。

1.7 觀察指標 ①測定治療前后2組患者血液流變學指標，包括全血黏度（高切、中切、低切）、血漿黏度、紅細胞沉降值（ESR）、纖維蛋白原（Fib）。分別于治療前及治療8周后，上午8時左右空腹抽取患者外周靜脈血10 mL，取3 mL，常溫靜置1 h，取血清，-80 ℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清中的纖維蛋白原（Fib）。采用魏氏法測定2組患者血液的紅細胞沉降值（ESR），取3 mL 血液標本置于血沉管內(nèi)，輕輕上下顛倒混勻采血標本8～10次，吸取標本至“0”刻度處，直立固定于血沉架室溫靜置1 h，以紅細胞下沉的毫米數(shù)報告血沉值。取4 mL 血液標本加入抗凝管內(nèi)，采用LBY-N6K（sop）型血流變儀于37 ℃下分別測定低切、中切、高切3個變率下的全血黏度。全血檢測完成后，將標本以3 000 r／min離心15 min，分離出血漿后，采用LBY-N6K（sop）型血流變儀于37 ℃下檢測高切變率下的血漿黏度。②采用Digimizer 軟件對患者的臨床影像學指標進行評價，椎管矢狀徑分度12～15 mm 為I 度狹窄，10～12 mm 為Ⅱ度狹窄，小于10 mm 為Ⅲ度狹窄；硬膜囊面積分度100～130 mm2為輕度狹窄，80～100 mm2為中度狹窄，小于80 mm2為重度狹窄。③治療前、治療4周、治療8周后采用視覺模擬評分量表（visualanalogue scale，VAS）評價患者腰痛及腿痛程度。④采用腰椎功能評分表（JOA）評定療前及治療1周、4周后評價患者腰椎功能的變化，共29分。腰椎JOA 評分可反應(yīng)患者的腰椎功能，評分越高則表示患者腰椎功能越好。⑤參考文獻［8］采用計步器測定2組患者的間歇性跛行，直腿行走1 000 m 以上，無腰腿痛麻脹感，計0分；直腿行走501～1 000 m 產(chǎn)生腰腿痛麻脹感，計2分；直腿行走101～500 m 產(chǎn)生腰腿痛麻脹感，計4分；直腿行走0～100 m 產(chǎn)生腰腿痛麻脹感，計6分。

1.8 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；等級資料（2組影像學指標）比較采用秩和檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總優(yōu)良率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較［例（%）， n=40］

2.2 血液流變學 由表2可見，治療后，觀察組患者的全血黏度、血漿黏度、紅細胞沉降值及纖維蛋白原均顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 2組患者血液流變學比較（， n=40）

表2 2組患者血液流變學比較（， n=40）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

2.3 影像學指標 由表3可見，治療后，2組的椎管矢狀徑、硬膜囊面積評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 2組患者影像學指標比較（， n=40）

表3 2組患者影像學指標比較（， n=40）

2.4 腰部功能 治療后，2組間歇性跛行評分、腰痛及腿痛VAS 評分顯著降低（P＜0.05），JOA 評分顯著升高（P＜0.05）；而觀察組的各項評分顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者腰部功能評分比較（， n=40）

表4 2組患者腰部功能評分比較（， n=40）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

3 討論

中醫(yī)認為退變性腰椎管狹窄癥是本虛標實之癥，先天腎氣虛衰，筋萎髓枯，氣血不足為本，風、寒、濕邪乘虛侵襲機體，阻滯于經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，病久則血滯為瘀，津停為痰，釀成痰濁瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)為標，血虛不榮，經(jīng)絡(luò)不通，則出現(xiàn)麻痹疼痛，久行而跛。臨床采用非手術(shù)治療即保守治療，雖不能同手術(shù)治療一樣消除椎管的骨與纖維結(jié)構(gòu)增生，但可減輕神經(jīng)根、馬尾的炎癥水腫，從而達到緩解癥狀的目的［9］。針灸采用針刺腰突穴、環(huán)跳穴等可以疏通局部壅滯的氣血，緩解腰部局部疼痛?，F(xiàn)代醫(yī)學顯示，針刺治療可能通過改善椎管周圍環(huán)境、緩解相關(guān)肌肉韌帶痙攣、僵硬，以及消除神經(jīng)根及周圍病變組織所致的水腫，從而減輕機械壓力。并在針灸后采用推拿增強腰背肌肌力，可使腰椎穩(wěn)定性增加，進一步減輕腰椎管狹窄。本研究發(fā)現(xiàn)，采用針灸治療后患者的腰部功能明顯升高，疼痛評分明顯降低，臨床癥狀改善顯著，可見針灸可以激發(fā)了存在于神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的鎮(zhèn)痛機能結(jié)構(gòu)，達到鎮(zhèn)痛的效果。益腎活血湯方中熟地黃、山茱萸為君，二者相須為用，滋補腎之陰血，溫涼結(jié)合，意在溫通、陰中求陽。肉蓯蓉、杜仲、補骨脂、菟絲子同用，溫腎補其精氣；枸杞子配伍杜仲、山茱萸、菟絲子治腎虛陽痿，精冷不固；陳皮健脾化痰、理氣燥濕，行氣和血健脾胃；獨活祛風濕、止痹通；以上同為臣藥。佐以當歸、紅花、川芎三者相須為用，補血活血、化瘀止痛；乳香、沒藥活血行氣止痛；白芍平抑肝陽；酸棗仁養(yǎng)心陰、益肝血而有安神之效。甘草為使，調(diào)和諸藥；全方配伍共奏補肝益腎、壯骨填髓、舒筋活絡(luò)、活血化瘀之效。

有相關(guān)研究表明，椎管狹窄造成神經(jīng)壓迫受損與血液循環(huán)障礙組織出現(xiàn)炎癥性刺激有關(guān)，腰椎管狹窄癥神經(jīng)源性間歇性跛行和間歇性下肢痛與血液循環(huán)障礙。椎管內(nèi)神經(jīng)及周圍組織受到壓迫后，影響局部血液循環(huán)，馬尾神經(jīng)引起下肢疼痛、麻木、無力等，因此導致患者腰腿痛隨著行走時間增加而加劇，休息時癥狀減輕［10］。故退變性腰椎管狹窄癥患者腰部功能受損，而病理過程伴隨著血液黏度增高所致的微循環(huán)障礙，血管壁內(nèi)皮增厚、血管變窄，因此臨床上多采用血液流變學指標反應(yīng)血細胞和血管的功能狀態(tài)。本研究顯示采用益腎活血湯聯(lián)合電針治療后臨床總優(yōu)良率達到87.5%，反映患者的腰部功能的歇性跛行評分、JOA 評分、腰痛及腿痛VAS 評分明顯改善，血液流變學指標全血黏度、血漿黏度、紅細胞沉降值及纖維蛋白原顯著降低，這表明益腎活血湯聯(lián)合電針治療可以顯著改善腰椎功能，促進血液循環(huán)，解除神經(jīng)壓迫，具有抗血小板聚集，改善微循環(huán)，活血化瘀的作用。

本研究采用的益腎活血湯聯(lián)合電針療法，針刺可有效地促進患肢和周圍軟組織血液循環(huán)和神經(jīng)營養(yǎng)，改善局部血液循環(huán)，解除神經(jīng)根的壓迫，進而緩解患者的腰部功能，同時采用推拿手法對患者的腰椎關(guān)節(jié)及下肢肌肉功能進行改善。益腎活血湯中各中藥配伍不僅可以減少炎性因子分泌引起的充血水腫，還能改善腰部神經(jīng)、血管、肌肉的功能狀態(tài)，消除局部炎癥。

本研究尚存在不足之處，由于抽取的樣本量相對較小并且隨訪時間也較短，并未對遠期治療效果做進一步研究，因此統(tǒng)計學應(yīng)存在一定誤差，可能結(jié)論不夠準確，因此以后需要增加樣本量及增加隨訪時間進行更加系統(tǒng)的研究。本研究采用腰部功能及血液流變評價治療效果，但評價腰部功能的歇性跛行評分、JOA 評分、腰痛及腿痛VAS 評分與血液流變學指標并未進行相關(guān)研究，此后應(yīng)在此方面進行深入研究。