張 敏 林 潔 楊月華 周 健▲ 孫志明 許豪勤

1.江蘇省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所，江蘇南京 210036；2.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委計(jì)劃生育藥具不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，江蘇南京 210036

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）具有高效、安全、使用簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可逆等特點(diǎn)，是目前我國(guó)主要女用避孕措施，全國(guó)約1.3 億婦女使用，占各種避孕措施的52.18%[1]，每年新放置數(shù)達(dá)996 萬。但I(xiàn)UD 作為一類特殊醫(yī)療器械置入健康人體，在預(yù)防和控制妊娠同時(shí)不可避免地存在健康風(fēng)險(xiǎn)，較常見的不良反應(yīng)及不良事件有月經(jīng)異常、疼痛、腰酸、白帶增多等。前期研究顯示，出血月經(jīng)問題、腰背酸痛和下腹痛的發(fā)生率居前三位，分別為10.12%、6.58%、5.92%[2]；首次放置IUD 者發(fā)生疼痛、出血、感染等不良反應(yīng)和健康問題的比例為16.82%，再次放置IUD 者為20.40%[3]；1 年IUD 出血終止率為1.47%，腹痛終止率為0.76%[4]。2013 年國(guó)家機(jī)構(gòu)改革，衛(wèi)生和計(jì)生機(jī)構(gòu)合并，給計(jì)劃生育工作帶來了新的機(jī)構(gòu)和挑戰(zhàn)，從大健康的角度去思考整個(gè)生命周期的育齡婦女生育健康問題，特別是對(duì)于有避孕需要的育齡婦女，了解置器后不良反應(yīng)，更好地為其提供安全有效和可接受的避孕措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

在蘇北、蘇中、蘇南分層抽樣選擇1 個(gè)區(qū)縣級(jí)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，對(duì)2016 年1～12 月自行前往上述研究單位要求放置IUD 的婦女進(jìn)行問診和臨床檢查，符合本課題納入條件，自愿參加本研究且能按要求隨訪者，簽署自愿參加本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)見中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)頒布的《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范計(jì)劃生育分冊(cè)》[5]。共行放置術(shù)269 例，其中蘇北88 例，蘇中90 例，蘇南91 例。了解對(duì)象是否為高危，高危分為以下幾種：①產(chǎn)后42 d，如惡露未凈或會(huì)陰傷口未愈者；②葡萄胎史未滿2 年；③有嚴(yán)重痛經(jīng)者慎用[左炔諾孕酮-IUS 及含吲哚美辛（消炎痛）IUD 例外]；④生殖器官腫瘤，如子宮肌瘤、卵巢腫瘤等；⑤中度貧血，血紅蛋白（Hb）＜90 g/L者慎用（左炔諾孕酮-IUS 例外）；⑥有異位妊娠史者；⑦年齡≤20 歲；⑧半年內(nèi)有終止妊娠或1 年內(nèi)有2 次以上人工流產(chǎn)史或總計(jì)3 次以上人工流產(chǎn)史；⑨剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)；⑩足月分娩后3 個(gè)月內(nèi)；哺乳期；長(zhǎng)期服用甾體避孕藥史；子宮位置高度傾屈；宮頸暴露困難；脊柱、下肢、骨盆病變致膀胱截石位困難者；既往妊娠有胎盤粘連出血史；既往子宮穿孔、宮頸陰道段裂傷伴陰道裂傷；其他。

1.2 調(diào)查與隨訪

對(duì)自愿參加本課題的婦女進(jìn)行問診和臨床檢查，填寫知情同意書，了解研究對(duì)象的一般情況。由專人放置IUD，并填寫手術(shù)記錄，術(shù)后告知研究對(duì)象注意事項(xiàng)和隨訪時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況，如下腹痛、腰背酸痛、性交痛、月經(jīng)過多、月經(jīng)間期出血/點(diǎn)滴出血、閉經(jīng)、月經(jīng)過少、月經(jīng)周期不規(guī)則、痛經(jīng)、分泌物異常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

核查所有資料，數(shù)據(jù)中的缺失、邏輯錯(cuò)誤等問題與相關(guān)單位聯(lián)系、核實(shí)，校正后采用Epidata 3.1 軟件進(jìn)行雙人雙機(jī)錄入，比對(duì)誤差以后導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SAS 9.3 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。采用Logistic 回歸分析進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究對(duì)象年齡24～49 歲，平均35.41 歲，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；孕次1～9 次，平均2.95 次，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。產(chǎn)次1～3 次，平均1.40 次，組間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。組間子宮位置差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。文化程度中以高中和初中為主，組間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。首次放置IUD 的有66 例，其中蘇北有44例為首次置器，組間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。高危對(duì)象41 例，其中蘇中37 例，組間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 研究對(duì)象的基本特征（例）

2.2 首次使用IUD 與再次使用IUD 對(duì)象中高危對(duì)象分布情況

首次使用IUD 對(duì)象中高危有4 例，占6.06%，再次使用IUD 對(duì)象中高危有37 例，占18.13%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.70，P=0.02）。

2.3 不同地區(qū)使用IUD 種類分析

共使用20 個(gè)品種IUD，前三位是吉妮柔適、MYCu 愛母三代、元宮200。不同地區(qū)使用IUD 種類各不相同，蘇北前三位分別是VCu 記憶型（記憶環(huán)VCu260）、宮銅200、元宮365 型；蘇中前三位為吉妮柔適、MCu37514 例、活性γ 及HCu280（32～25 mm）；蘇南前三位為MYCu 愛母三代、元宮200 型、TCu220C（兩球頭型）。

2.4 IUD 不良反應(yīng)發(fā)生情況分析

IUD 不良反應(yīng)蘇北有10 例，發(fā)生率為11.36%；蘇中有15 例，發(fā)生率為16.67%；蘇南有35 例，發(fā)生率為38.46%，組間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，蘇南IUD 不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是蘇北的5.41 倍（OR=5.41，95%CI：2.27～12.93）。見表2。

表2 IUD 不良反應(yīng)多因素Logisitic 回歸分析

3 討論

黨的十八大提出為整合衛(wèi)生計(jì)生職能資源，提高衛(wèi)生婦幼計(jì)生服務(wù)能力，江蘇地區(qū)縣級(jí)計(jì)劃生育手術(shù)也逐步整合到婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)。江蘇省是我國(guó)率先實(shí)行避孕藥具首診排查登記制度與隨訪服務(wù)規(guī)范的地區(qū)[3,6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生計(jì)生委合并后江蘇省實(shí)行首診登記的對(duì)象中不同地區(qū)的職業(yè)和文化程度差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而職業(yè)和文化程度差異不僅反映婦女的社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)狀況，同時(shí)體現(xiàn)了婦女的勞動(dòng)強(qiáng)度和自我保健意識(shí)。以往結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同職業(yè)的育齡婦女放置IUD 后不良反應(yīng)發(fā)生率不同[2，7]，宮銅300 不良反應(yīng)的Meta 分析中發(fā)現(xiàn)，城市組在放置6 個(gè)月后出血發(fā)生率高于農(nóng)村組[8]。也有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后勞動(dòng)強(qiáng)度中強(qiáng)度為放置IUD 后發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素[9-10]，有學(xué)者提出吉妮系列IUD 具有不良反應(yīng)低等特點(diǎn)，可在重體力勞動(dòng)者中推廣[11]。

蘇北的首次置器對(duì)象多于其他地區(qū)（P＜0.01），蘇中的高危對(duì)象多于其他地區(qū)（P＜0.01）。高危中33 例半年內(nèi)有終止妊娠或1 年內(nèi)有2 次以上人工流產(chǎn)史或總計(jì)3 次以上人工流產(chǎn)史，以往對(duì)首診人群研究發(fā)現(xiàn)高危人群以哺乳期或產(chǎn)后42 d 放置的比例最高[12]。再次使用IUD 對(duì)象中高危比例高于首次使用對(duì)象（P＜0.05），提示再次置器時(shí)關(guān)注高危情況，并加強(qiáng)對(duì)其醫(yī)學(xué)隨訪，增強(qiáng)工作的科學(xué)性和針對(duì)性[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮對(duì)象放置節(jié)育器后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于自然分娩組[13]，但本次研究是基于“避孕藥具首診登記及隨訪系統(tǒng)”，暫未涉及瘢痕子宮，提示在以后工作中要關(guān)注對(duì)瘢痕子宮對(duì)象置器后的隨訪工作。

各地區(qū)使用的IUD 種類不同，有研究發(fā)現(xiàn)，江蘇省3 個(gè)地區(qū)使用IUD 種類居前五位的為TCu220C、元宮型220、TCu380A、宮腔形含銅200 和母體樂375[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，前三位為吉妮柔適、MYCu 愛母三代、元宮型200。本研究3 個(gè)地區(qū)使用IUD 數(shù)量中前三位的IUD 各不相同，以往結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)不同省份、地區(qū)的IUD 使用種類也不同[3，6-7]。

1 年后隨訪發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)間IUD 不良反應(yīng)發(fā)生率差異顯著，蘇南不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是蘇北的5.41 倍（OR=5.41，95%CI：2.27～12.93）。而以往的研究結(jié)果也顯示，不同地區(qū)的不良反應(yīng)發(fā)生率不同[2]，原因可能與地區(qū)間使用IUD 種類差異有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)，不同種類IUD 發(fā)生不良反應(yīng)差異顯著[15-17]；也可能與3 個(gè)地區(qū)的婦女職業(yè)差異有關(guān)，有研究提到不同職業(yè)婦女使用IUD 不良反應(yīng)發(fā)生率也不同[2，7]；也可能與對(duì)象中首次和再次使用IUD 所占比例不同有關(guān)，12 萬例IUD的調(diào)查顯示，首次和再次使用IUD 不良反應(yīng)發(fā)生率也不同[18]。具體原因還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。有研究表明，實(shí)施規(guī)范化服務(wù)能降低放置IUD 后的不良反應(yīng)發(fā)生率[19]，及時(shí)對(duì)置器對(duì)象采用心理疏導(dǎo)等[20]，可減輕置器婦女的心理負(fù)擔(dān)，提高IUD 的續(xù)用率。