吳海洋 吳軍豪

上海市第九人民醫(yī)院黃浦分院骨傷科，上海 200011

腰椎間盤突出癥（LDH）主要表現(xiàn)為下腰背痛和坐骨神經(jīng)痛[1]，是引起腰痛的主要病因。LDH 是骨傷科常見的疾病之一，據(jù)調(diào)查該病在我國(guó)發(fā)病率達(dá)7.62%[2]。目前LDH 的治療主要為手術(shù)（開放及微創(chuàng)介入手術(shù)）和保守（非手術(shù)）療法。近年來(lái)，中醫(yī)藥療法因副作用小等優(yōu)點(diǎn)受到越來(lái)越多的關(guān)注。獨(dú)活寄生湯是治療腰痛病的經(jīng)典方劑，具有廣泛的臨床應(yīng)用[3-4]，為進(jìn)一步明確獨(dú)活寄生湯治療LDH 的效果及安全性，本文對(duì)相關(guān)臨床研究進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta 分析，為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①公開發(fā)表的獨(dú)活寄生湯治療腰椎間盤突出癥的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)；②治療組干預(yù)措施僅為獨(dú)活寄生湯加減湯劑口服；③治療前兩組基線具有可比性。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的論文；②文獻(xiàn)綜述、個(gè)案報(bào)道、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等；③未設(shè)置對(duì)照組的文獻(xiàn)；④統(tǒng)計(jì)學(xué)方法錯(cuò)誤。

1.3 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、維普和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019 年1 月30日。采用中文檢索詞為“腰腿痛”“腰椎間盤突出”“腰痛”“腰椎間盤脫出”“LDH”“獨(dú)活寄生湯”的布爾邏輯搭配結(jié)果作為檢索詞。通過(guò)閱讀標(biāo)題與摘要，對(duì)檢索得到的文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，進(jìn)一步閱讀全文排除不符合要求的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取

提取資料包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量和分組情況等。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Jadad 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)參考Cochrane 手冊(cè)5.13 版標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析，計(jì)數(shù)資料采用OR 值及95%CI 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）及95%CI 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用I2定量分析入選文獻(xiàn)異質(zhì)性大小，若P＞0.1，I2＜50%，認(rèn)為無(wú)顯著異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模式分析；若P ≤0.1，I2≥50%，提示有顯著異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及基線數(shù)據(jù)

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)獲取文獻(xiàn)449 篇，最終納入文獻(xiàn)13 篇[5-17]，共1143 例受試者，治療組574 例，對(duì)照組569 例。治療組為獨(dú)活寄生湯加減，對(duì)照組包括牽引、針刺、西樂(lè)葆等。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基線數(shù)據(jù)

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

Jadad 得分在1～3 分之間，均為低質(zhì)量文獻(xiàn)。見表1。具體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)見圖1～2。

2.3 總有效率

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.88，I2=0%，選擇固定效應(yīng)模型分析，觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（OR=5.37，95%CI：3.63，7.96），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見圖3。

2.4 VAS 評(píng)分

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P＜0.01，I2=90%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析，觀察組與其他療法在改善疼痛方面比較（MD=-1.20，95%CI：-2.69，0.28），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖4。

2.5 安全性

分析不良反應(yīng)事件異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.94，I2=0%，選擇固定效應(yīng)模型分析，觀察組總體安全性優(yōu)于對(duì)照組（OR=0.15，95%CI：0.03，0.82），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖5。

2.6 發(fā)表偏倚

納入文獻(xiàn)均勻分布在漏斗圖內(nèi)，故可認(rèn)為不存在發(fā)表偏倚。見圖6。

3 討論

圖1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

圖2 質(zhì)量控制圖

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學(xué)的“腰痛病”“腰腿痛”范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為腰為腎之府，且“腎之經(jīng)絡(luò)，經(jīng)入脊內(nèi)，貫脊至腰，絡(luò)膀胱”。膀胱經(jīng)挾脊，抵腰絡(luò)腎，下行臀股，沿腿后行，至于足至陰穴。腎與膀胱相表里，故膀胱經(jīng)和腎經(jīng)的病變常可引起腰臀部并向下肢放射性疼痛，故腰椎、筋脈有賴于肝腎之精血的榮養(yǎng)，肝血不足則血不養(yǎng)筋，腎氣不足則筋骨不堅(jiān)，外感風(fēng)寒濕邪，引起經(jīng)絡(luò)不通則病生于不仁，故見腰腿痛、酸脹、麻木等癥。中醫(yī)認(rèn)為腰痛病為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝腎氣血虧虛，標(biāo)實(shí)為因外傷或外感風(fēng)、寒、濕等邪亦或內(nèi)生痰濕等[18-21]。治療以補(bǔ)益肝腎為主，以祛風(fēng)散寒除濕為輔。獨(dú)活寄生湯最早出自《千金要方》，主治痹證日久，肝腎兩虛，氣血不足證?，F(xiàn)代藥理研究顯示[22-24]，該方具有鎮(zhèn)痛和消炎，改善神經(jīng)根炎癥、水腫的作用，并有促進(jìn)增生性病變轉(zhuǎn)化和吸收的作用[25-28]。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組；VAS 評(píng)分改善情況觀察組與對(duì)照組無(wú)明顯區(qū)別。主要原因可能是納入分析的有3 篇文獻(xiàn)中對(duì)照組包含硬膜外麻醉方法，該方法使用局麻藥直接作用于神經(jīng)根，改善刻下疼痛效果明顯優(yōu)于觀察組，故影響分析結(jié)果，遠(yuǎn)期止痛效果無(wú)法得知。安全性方面分析提示觀察組總體安全性優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果顯示，獨(dú)活寄生湯加減治療可更加有效地改善LDH 患者的臨床癥狀，且安全性高。本研究納入的13 篇文獻(xiàn)總體質(zhì)量偏低，如所有文獻(xiàn)均未具體描述隨機(jī)方案的隱藏方法、盲法、樣本量估算方法及病例脫落情況等。

綜上，獨(dú)活寄生湯加減能夠有效緩解LDH 患者的臨床癥狀，且安全性高。但由于納入的文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，結(jié)論具有一定局限性，有待于高質(zhì)量臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證及補(bǔ)充。

圖3 兩組患者總有效率的Meta 分析森林圖

圖4 兩組患者視覺模擬評(píng)分Meta 分析森林圖

圖5 兩組患者安全性Meta 分析森林圖

圖6 納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚分析