鄧迎杰 龍 強(qiáng) 方 銳

1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨二科，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，新疆烏魯木齊 830000

股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，是股骨頭血供中斷或受損，導(dǎo)致骨細(xì)胞及骨髓成分壞死及修復(fù)，繼而股骨頭結(jié)構(gòu)改變、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病[1]。中國大陸發(fā)病率尚不確切，好發(fā)于30～50 歲中青年，若未經(jīng)有效治療，約80%的患者會(huì)在發(fā)病后1～4 年內(nèi)進(jìn)展至股骨頭塌陷，給患者家庭及社會(huì)造成巨大的負(fù)擔(dān)[2]。ONFH 病因復(fù)雜，包括創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，非創(chuàng)傷性包括激素、酗酒及藥物等，其發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚，治療上存在很大分歧[3]。保留患者自身髖關(guān)節(jié)（簡稱“保髖”）是首要目標(biāo)，目前手段主要包括手術(shù)和非手術(shù)方案，手術(shù)主要包括髓心減壓、鉭棒植入、截骨術(shù)、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植術(shù)等。鉭棒植入術(shù)（TRI）能為股骨頭及軟骨下骨板提供安全、有效的力學(xué)支撐，并可誘導(dǎo)壞死區(qū)骨形成，促進(jìn)壞死區(qū)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的重建，避免術(shù)后股骨頭的塌陷[4]。帶血管腓骨移植術(shù)（FVFG）是將有血管蒂的腓骨移植入股骨頭內(nèi)，通過改善血液循環(huán)，可促進(jìn)骨修復(fù)，預(yù)防股骨頭進(jìn)一步塌陷[5]。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）從2017 年1 月開展FVFG，現(xiàn)將其與TRI 的療效進(jìn)行比較，結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月～2018 年7 月在我院住院的23 例（24 髖）早期ONFH 采用FVFG 的患者資料。同時(shí)選取我院2015 年1 月～2016 年12 月收治的22 例（23 髖）采用TRI 患者作為對照。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》（2012 年版）[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X 線及MRI 檢查確診；②年齡＞30 歲，男女不限；③國際骨循環(huán)研究會(huì)（ARCO）ONFH 分期為Ⅱ期、Ⅲ期，塌陷程度＜4 mm，疼痛時(shí)間＜6 個(gè)月。④對本研究知情同意，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因骨代謝疾病、風(fēng)濕類疾病等出現(xiàn)ONFH 的患者；②合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、腫瘤、感染等疾病及各種老年骨關(guān)節(jié)病患者；③重要臨床資料及影像資料不全者。FVFG 組中男16 例，女7 例，年齡31～50 歲，中位年齡41 歲；TRI 組中男15 例，女7 例，年齡32～51 歲，中位年齡42 歲。兩組患者年齡、男性比例、ARCO 分期、病因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 FVFG：①取游離腓骨：取小腿外側(cè)中上段8 cm 切口，逐層切開皮膚、皮下、骨膜，切取帶腓動(dòng)靜脈中端腓骨，骨端用骨蠟止血，沖洗傷口，逐層關(guān)閉切口，放置負(fù)壓引流；②腓骨移植：取髖部Smith peterson 切口，長約12 cm，逐層分離，嚴(yán)密止血，顯露旋股外側(cè)動(dòng)脈，結(jié)扎分支，血管夾夾住備用，G 型臂透視下定位頸干角，行壞死區(qū)髓芯減壓，清理壞死病灶，清理完畢后，于頭頸交界處開窗植入自體松質(zhì)骨打壓植骨，修整腓骨瓣，將腓骨瓣嵌入股骨頸，近端支撐頭部，用可吸收螺釘固定，吻合血管后觀察術(shù)區(qū)無出血，關(guān)閉切口。

表1 兩組患者一般資料比較

TRI：術(shù)區(qū)消毒鋪巾，在C 型臂引導(dǎo)下經(jīng)皮從大轉(zhuǎn)子下1.5 cm 沿股骨頸中軸鉆入導(dǎo)針至壞死區(qū)中心，于股外側(cè)大轉(zhuǎn)子下方做縱行切口2～3 cm，顯露大轉(zhuǎn)子下股外側(cè)皮質(zhì)及進(jìn)針點(diǎn)，以空心鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，清除死骨，必要時(shí)植骨，擰入鉭棒，直至壞死區(qū)軟骨下骨，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 康復(fù)計(jì)劃 ①術(shù)后6 h 常規(guī)使用NSAIDs 抗炎止痛藥，患者術(shù)后第1 天即可行床邊髖膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛練；②雙側(cè)手術(shù)患者術(shù)后2 周可扶雙拐不負(fù)重活動(dòng)，單側(cè)手術(shù)患者術(shù)后1 周時(shí)可扶雙拐不負(fù)重活動(dòng)；③術(shù)后3 周可扶單拐從部分負(fù)重至完全負(fù)重行走，有的患者需4 周，雙側(cè)手術(shù)患者負(fù)重情況及行走時(shí)機(jī)視病情而定。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后1 年內(nèi)每3 個(gè)月隨訪1 次，1 年以后每半年隨訪1 次。于術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月拍攝正、側(cè)位髖關(guān)節(jié)X 線，觀察患者影像學(xué)進(jìn)展情況，采用X 線表現(xiàn)指數(shù)評(píng)價(jià)：3 分，股骨頭幾乎正常；2 分，頭外形尚好，輕度扁平；1 分，頭輕度塌陷；0 分，頭重度塌陷，呈雙角畸形[7]。②比較兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分：包括疼痛，功能、畸形及關(guān)節(jié)活動(dòng)度4 個(gè)方面，總分為100 分[8]，分?jǐn)?shù)≥90 分為優(yōu)，分?jǐn)?shù)80～＜90 分為良，分?jǐn)?shù)70～＜80 分為可，＜70 分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分比較

FVFG 組2 例患者因失去聯(lián)系失訪，最終21 例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18 個(gè)月，平均（12.71±2.30）個(gè)月。TRI 組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間7～18 個(gè)月，平均（13.31±1.33）個(gè)月。兩組術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分均高于術(shù)前（P＜0.05），且FVFG 組術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分高于TRI 組（P＜0.05），見表2。FVFG 組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分：優(yōu)13 例、良5 例、可2 例、差1 例，優(yōu)良率為85.71%（18/21）。TRI 組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分：優(yōu)8 例、良4 例、可6 例、差4 例，優(yōu)良率為54.55%（12/22），兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.949，P＜0.05）。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分比較（分，）

注：FVFG：帶血管腓骨移植術(shù)；TRI：鉭棒植入術(shù)

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月X 線表現(xiàn)指數(shù)比較

FVFG 組術(shù)后6 個(gè)月X 線表現(xiàn)指數(shù)高于術(shù)前（P＜0.05），且FVFG 組術(shù)后6 個(gè)月X 線表現(xiàn)指數(shù)高于TRI組（P＜0.05），TRI 組術(shù)后6 個(gè)月X 線表現(xiàn)指數(shù)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。其中FVFG 組 術(shù)后3 分10 例、2 分6 例、1 分2 例、0 分3 例，5 例有影像學(xué)進(jìn)展，3 例行全髖置換術(shù)；TRI 組術(shù)后3 分10 例、2 分1 例、1 分0 例、0 分11 例，11 例有影像學(xué)進(jìn)展，11 例行全髖置換術(shù)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

TRI 組2 例（9.09%）發(fā)生術(shù)后感染，予徹底清創(chuàng)引流，頭孢西丁鈉2.0 g ivgtt qd 應(yīng)用5 d，感染控制，切口逐漸愈合。FVFG 組有1 例（4.76%）發(fā)生腓神經(jīng)麻痹，予神經(jīng)肌肉電刺激康復(fù)治療，甲鈷胺片0.5 mg bid 應(yīng)用3 個(gè)月后，癥狀漸緩解，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本正常。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月X 線表現(xiàn)指數(shù)比較（）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月X 線表現(xiàn)指數(shù)比較（）

注：FVFG：帶血管腓骨移植術(shù)；TRI：鉭棒植入術(shù)

3 討論

ONFH 治療的基本原則是髓芯減壓和力學(xué)支撐，核心在于生物學(xué)修復(fù)與力學(xué)支撐聯(lián)合應(yīng)用，以期恢復(fù)頭外形及延緩壞死進(jìn)展[9-10]。ONFH 治療的最終選擇是髖置換，塌陷之前治療核心目的是保髖，包括非手術(shù)及手術(shù)治療兩大方面。前者包括保護(hù)性負(fù)重、物理治療、藥物、高壓氧等，后者包括髓芯減壓、截骨、骨移植、帶血管腓骨移植、干細(xì)胞植入等[11]。TRI 可減輕頭壞死區(qū)局部壓力，給壞死區(qū)提供可靠支撐，但長入ONFH 區(qū)域并不充分。雖有薈萃分析[12]提示TRI 是治療早期ONFH 的安全且有效的方法，但缺少多中心、大樣本臨床資料的支持，隨訪時(shí)間不夠長，結(jié)論存疑。Tanzer 等[13]對15 例TRI 失敗案例進(jìn)行組織電鏡檢查發(fā)現(xiàn)，15 例患者中有14 例發(fā)生了不同程度骨壞死，盡管13 例患者有新骨長入跡象，但新生骨延伸范圍有限，骨長入并不充分。Oh 等[14]研究提示鉭棒周圍可形成骨殼，可阻止新生骨長入。Zhang 等[15]對4 例鉭棒手術(shù)失敗患者行MRI 檢查發(fā)現(xiàn)鉭棒周圍有水層，CT顯示骨與金屬之間有空隙，貼合欠緊密。我院采用TRI 治療早期ONFH 22 例（23 髖），術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能較術(shù)前改善，其中11 例有影像進(jìn)展（50.00%），11 例行全髖置換（50.00%），提示該術(shù)式存在遠(yuǎn)期塌陷風(fēng)險(xiǎn)。

FVFG 原理為股骨頭髓芯減壓，清除ONFH 骨質(zhì)，吻合血管重建血循環(huán)，以移植腓骨支撐并誘導(dǎo)骨再生[16]。我院采用該術(shù)式治療23 例患者，患者術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分、X 線表現(xiàn)指數(shù)高于術(shù)前，且高于TRI 組，其中3 例最終出現(xiàn)頭壞死塌陷而行全髖置換術(shù)。而TRI 組22 例中11 例患者出現(xiàn)頭壞死塌陷行全髖置換，初步提示前者在遠(yuǎn)期效果上優(yōu)于后者。原因可能在于：①FVFG 可清除抑制血管生長壞死病灶及其周邊的硬化骨，實(shí)現(xiàn)股骨頭髓芯減壓，促進(jìn)新生血管長入和新生骨形成；②FVFG 將富含骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的新鮮松質(zhì)骨植至股骨頭軟骨下，填充骨質(zhì)缺損的同時(shí)起到骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)的作用；③FVFG 術(shù)中植入皮質(zhì)骨較多的腓骨，為股骨頭軟骨下骨提供強(qiáng)有力的骨性支撐，有效預(yù)防股骨頭軟骨下骨面塌陷并加速再血管化進(jìn)程；④FVFG 術(shù)中將植入腓骨的腓動(dòng)靜脈與旋股外側(cè)動(dòng)靜脈吻合，利用腓骨肌袖內(nèi)的血管網(wǎng)改善股骨頭頸部血供，加速股骨頭的修復(fù)過程[17-18]。需指出的是，帶血管腓骨移植技術(shù)要求相對較高，手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高，患者術(shù)后臥床時(shí)間較長，術(shù)區(qū)血管能否再通及是否與壞死區(qū)域形成血管通路不確定[19]。而且該術(shù)式有一定的術(shù)后并發(fā)癥，包括深靜脈血栓、感染、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等[20-21]，若保髖失敗，翻修存在很大難度，加上長期療效不確切，在一定程度上阻礙了該技術(shù)的推廣。

本研究初步表明帶血管腓骨移植保髖成功率優(yōu)于鉭棒植入，因本研究樣本量較小，缺乏多中心研究，手術(shù)療效與本單位手術(shù)水平相關(guān)，隨訪時(shí)間較短，仍需要經(jīng)過進(jìn)一步觀察，以發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)期療效。