劉凱麗 湯偉偉 萬貴平

1.南京中醫(yī)藥大學研究生院，江蘇南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院婦產科，江蘇南京 210028

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是臨床工作中非常常見的一種婦科良性疾病，痛經、性交痛、月經失調、不孕等臨床表現(xiàn)為大多數患者就診原因。在育齡期女性中發(fā)病率占6%～10%，其中約50%的EMs患者合并不孕[1-2]。“子宮內膜異位癥相關性不孕”的概念，為國外學者Buyalos 等人于2000 年首次提出，并闡明EMs 引發(fā)不孕的原因是通過影響妊娠的多個環(huán)節(jié)引起[3]。EMs 不孕患者在行體外受精-胚胎移植時存在移植率高但胚胎種植率和臨床妊娠成功率低的特點，提示EMs 相關性不孕患者的在位內膜存在很多對胚胎著床相關的不利因素[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，子宮內膜容受性不良是EMs 導致不孕的重要原因之一[6]，且有研究表明HOXA10 基因在EMs 患者、苗勒管發(fā)育異常及不孕癥等疾病中均存在異常表達[7]。補腎活血湯是南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院國家級名老中醫(yī)楊桂云教授在數十年臨床經驗的基礎上所擬經驗方，多方面臨床驗證及動物實驗均發(fā)現(xiàn)該方在早期胚胎發(fā)育、改善EMs 患者腹腔內環(huán)境、改善卵巢功能等方面均有促進作用，并可顯著改善EMs 相關性不孕患者子宮內膜容受性[8-9,11]。對腎虛血瘀型EMs 相關性不孕患者具有補腎活血，調經助孕的功效，但具體作用機制尚不明確。本研究通過觀察補腎活血湯對EMs 相關性不孕癥患者子宮動脈血流動力學參數、子宮內膜厚度及宮腔沖洗液中HOXA10 表達水平的影響，探討補腎活血湯對子宮內膜容受性改善的可能的調節(jié)機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年12 月～2018 年6 月，就診于南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院婦科，通過宮腹腔鏡結合排除子宮內膜結構異常等情況，確診為腎虛血瘀證型EMs 相關性不孕的20 例患者作為研究對象，平均年齡（28.85±2.23）歲。

1.2 治療方法

患者術后給予補腎活血湯口服連續(xù)3 個月經周期。補腎活血湯藥物組成：當歸10 g，生地黃10 g，川芎6 g，白芍15 g，菟絲子10 g，肉蓯蓉10 g，山藥15 g，柴胡6 g。水煎劑，1 劑/d，分早晚2 次服用。

1.3 觀察指標及方法

1.3.1 子宮內膜厚度及子宮動脈血流參數 于著床窗口期（即排卵后第6～8 天或月經周期第20～24 天）通過經陰道彩色多普勒超聲測定患者子宮內膜厚度；測定子宮動脈的阻力指數（RI）和搏動指數（PI）[10]。

1.3.2 宮腔沖洗液中HOXA10 表達 收集患者口服補腎活血湯治療前和治療3 個月經期后著床窗口期的宮腔沖洗液，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定HOXA10 表達水平。方法：①將患者外陰按常規(guī)方法清潔并消毒；②用生理鹽水將患者陰道沖洗3 遍，然后用紗布吸干陰道內殘余液體；③從宮頸口將三腔管插入宮腔，緩慢注入生理鹽水5 mL，靜待30 s 后收集宮腔內沖洗液，重復操作3 次[11]；④將收集的沖洗液于4000 r/min 離心15 min，上清液于-20℃保存。ELISA 法測定標本中HOXA10 的表達水平，試劑盒由南京森貝伽生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 子宮內膜厚度及子宮動脈血流參數比較

經補腎活血湯治療后，子宮內膜厚度較治療前顯著增加，RI、PI 均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后子宮內膜厚度及子宮動脈血流參數比較（）

表1 治療前后子宮內膜厚度及子宮動脈血流參數比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05。RI：阻力指數；PI：搏動指數

2.2 宮腔沖洗液中HOXA10 表達情況

治療3 個月經周期后，宮腔沖洗液中HOXA10水平為（156.83±17.03）pg/mL，高于治療前的（129.58±14.49）pg/mL，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

EMs 導致的相關性不孕，是長期困擾育齡期女性身心健康的常見婦科疾病之一，也是近年來婦科領域研究的熱點。相關研究[1-2]顯示，EMs 患者中約50%合并不孕。由此可見，EMs 對生育功能影響顯著，但其具體發(fā)病機制尚不清楚。隨著醫(yī)學與科技的進步及廣大學者的深入研究，使得對EMs 導致的不孕癥有了更完善、更深入的認識，目前所知的機制主要包括子宮內膜容受性改變、盆腹腔解剖結構及內環(huán)境改變、免疫因素、內分泌因素、表觀遺傳學改變等諸多方面。與此同時，針對該病的相關治療方法更是多樣。迄今為止臨床中最常用的治療方法有外科手術治療、藥物治療、輔助生殖技術、子宮內膜微刺激、手術結合中藥或西藥治療及期待療法等。西醫(yī)在治療EMs 相關性不孕方面效果確切，但同時也存在諸多問題，例如激素治療副作用較大，且具有藥物依賴性，手術治療屬于有創(chuàng)性操作，患者較難接受。中醫(yī)藥對該病在治療方面更具特色，在近幾年的不斷探索和臨床與基礎研究中取得不小成就。中醫(yī)藥常用的治療方法有補腎活血周期療法、活血理氣，調經止痛法、滋腎涼血調周法、中藥灌腸法、中藥外敷法、艾灸、針灸等。大量文獻報道[12-14]指出，補腎類中藥在臨床中治療由EMs 所致不孕效果顯著，進一步研究發(fā)現(xiàn)其可改善患者盆腔微環(huán)境、卵巢功能、子宮內膜的血流狀況，提高子宮內膜容受性，從各個方面提高了EMs 不孕患者的整體妊娠率。中醫(yī)方面，提倡整體觀和辨證論治的核心理念，認為人體是一個有機整體，治病應從患者全身著手考慮，而不是局限于疾病本身，通過探求疾病病因、病性及病位，綜合以上幾點分析病機，結合人體五臟六腑、氣血津液等的變化情況，得出證型，然后以辨證論治的原則，將人體調整到一個平衡的狀態(tài)，且中藥相比西藥無明顯的毒副作用及藥物依賴性。因此，對于EMs 不孕患者來說，中藥復方不失為一種更好的選擇。

該病根據其患者所訴的種種臨床表現(xiàn)，歸于中醫(yī)學“痛經”“癥瘕”“月經病”“無嗣”等范疇。“腎虛血瘀”被認為是該病的發(fā)病機制，其中腎虛為病之根本，血瘀為其之標。楊桂云教授[15]認為，只有當腎氣旺盛，精血充沛，任通沖盛，女子月經才能正常來潮，才能形成正常的排卵。因此，成孕的基礎是腎氣盛、腎精足，這成就了補腎活血湯以菟絲子、肉蓯蓉為君藥，補腎養(yǎng)精為大法的基礎?，F(xiàn)代藥物研究也證實，補腎類中藥可通過影響下丘腦激素的釋放、提高垂體的反應性，調節(jié)卵巢功能，從而調節(jié)人體激素水平?！秼D科要旨·種子》又曰：“種子之法，即在于調經之中”，因此，楊桂云教授將當歸、川芎、白芍、生地等養(yǎng)血活血調經類中藥為臣藥?，F(xiàn)代藥理學研究證實，活血類中藥具有改善微循環(huán)、增加卵巢血流量、增強黃體功能的作用，再佐以柴胡、山藥疏肝健脾為使藥，八藥合用建立起正常的月經周期，為受孕創(chuàng)造條件。EMs 發(fā)病機制較為復雜，其致不孕機制更需要進一步深入研究。大量文獻報道[16-20]，子宮內膜容受性下降可能是導致EMs 患者發(fā)生不孕的主要病因。前期研究發(fā)現(xiàn)，補腎活血湯可提高EMs 相關性不孕患者A 型子宮內膜比例，調節(jié)子宮動脈血流參數值，增加子宮內膜中血管內皮生長因子（VEGF）及宮腔沖洗液中白介素-6（IL-6）與白血病抑制因子（LIF）的表達，改善子宮內膜的容受性[21-22]。但中醫(yī)注重整體思維，側重整體觀，并非像西醫(yī)靶向治療，故補腎活血湯改善EMs 患者內膜容受性的具體機制仍需進一步深層次研究。

HOXA10 基因主要表達于人體子宮內膜腺上皮、間質細胞中的一種同源框轉錄調控基因，其在決定細胞的定向分化與增殖，調控胚胎發(fā)育，胚胎成功著床中扮演重要角色[7,23]。有研究[24-26]發(fā)現(xiàn)，該基因在子宮內膜形態(tài)的維持、胞飲突的形成、胚胎著床等方面具有重要作用，是眾所周知的衡量子宮內膜容受性的重要標志之一。周偉等[27]研究發(fā)現(xiàn)，EMs 大鼠在位內膜中HOXA10 基因表達明顯低于對照組。另有研究[28]發(fā)現(xiàn)，EMs 患者子宮內膜中HOXA10 基因的表達比正常女性低，且很多因受精卵著床失敗的EMs 不孕患者，其子宮內膜均存在HOXA10 基因的異常表達。因此，眾多學者認為，EMs 患者的子宮內膜存在HOXA10基因的表達缺陷，可能是導致子宮內膜容受性下降從而引發(fā)不孕的重要原因[29]。

目前，臨床有很多方式來評價子宮內膜容受性，但尚缺乏有效且簡單易行的方法，超聲和子宮內膜活檢應用較多，但超聲操作準確性較低，子宮內膜活檢屬于有創(chuàng)性操作，患者不易接受。而本研究采用的宮腔沖洗液來檢測子宮內膜容受性相關因子的方法解決了該問題，陽性預測率較以往超聲檢測高，且比子宮內膜活檢方法簡單易行，屬于微創(chuàng)操作，患者更易接受。

本研究結果顯示，EMs 相關性不孕患者服用補腎活血湯治療后，著床窗口期子宮內膜厚度及宮腔沖洗液中HOXA10 的表達水平均有增加，子宮動脈血流參數均降低，證實補腎活血湯在提高子宮內膜容受性方面具有潛在的臨床應用價值，同時也更加深入評價了補腎活血湯改善EMs 相關性不孕患者子宮內膜容受性的機制，本研究使用的宮腔沖洗液檢測HOXA10基因，較既往的子宮內膜活檢更加簡便可行，且創(chuàng)傷小，值得推廣應用。