索冬梅 周姿杏 劉 娟 郭綺棱 李偉玲

南方醫(yī)科大學附屬佛山婦幼保健院產科，廣東佛山 528000

我國妊娠期糖尿?。╣estational diabetesmellitus，GDM）的發(fā)病率為17.5%～18.9%[1]，且呈上升趨勢[2]。持續(xù)性高血糖會增加不良妊娠結局的風險，異常的母體循環(huán)代謝和炎癥因子使胎盤處于缺氧環(huán)境，導致氣體和營養(yǎng)交換功能障礙，是胎兒窘迫的病理基礎[3]。阿氏評分（Apgar 評分）用于判斷胎兒窘迫的程度和預后，其主觀性和特異性較低，而新生兒臍帶血氣分析能客觀、直接反映胎兒缺血缺氧程度和組織代謝狀態(tài)，評價新生兒出生時的氧化酸堿平衡和預后。近年來，許多專家學者建議使用高特異性的臍帶血氣分析來判斷胎盤缺血缺氧程度和新生兒預后[4-7]。目前，對GDM 新生兒臍帶血血氣分析的研究較少，本研究探討GDM 新生兒臍帶血血氣分析情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月～2018 年8 月于廣東省佛山市婦幼保健院分娩并符合納入及排除標準的GDM 孕婦2913 例，隨機抽取3216 例非GDM 孕婦作為對照組。納入標準：單胎妊娠。排除標準：孕前糖尿病、艾滋病、惡性腫瘤、嚴重心血管疾病、肝衰竭與腎衰竭者。

1.2 GDM 診斷標準及分組

根據2010 年國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）制定的新診斷標準[8]。對照組孕婦在妊娠24～28 周常規(guī)進行75 g 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），達到或超過下列至少1 項指標：空腹血糖、服糖后1 h 血糖、服糖后2 h 血糖分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，即可診斷為GDM。本研究根據GDM 診斷標準，將OGTT測試結果不同時間點血糖值異常的GDM 孕婦分為3 組，GDMⅠ組：單純空腹血糖水平異常（空腹血糖≥5.1 mmol/L）；GDMⅡ組：單純餐后血糖異常（服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L 或服糖后2 h 血糖≥8.5 mmol/L或二者均異常）；GDM Ⅲ組：空腹血糖及餐后其中一個或兩個血糖值異常。

1.3 新生兒臍動脈血血氣與電解質分析

對娩出尚未建立自主呼吸的新生兒，即刻采集臍動脈血1 mL，采用血氣電解質分析儀（BG-800E，梅州康立高科技有限公司）檢測酸堿度（pH）、二氧化碳分壓（PCO2）、氧分壓（PO2）、總血紅蛋白（THb）、血細胞比容（HCT）、細胞外液堿剩余（BEecf）、血液堿剩余（BEb）、標準碳酸氫根濃度（SBC）、二氧化碳總量（TCO2）、血氧飽和度（SaO2）、肺泡動脈氧分壓（A-a-DO2）、鉀（K+）、氯（Cl-）、鈉（Na+）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，符合正態(tài)分布計量資料的均數用均數±標準差表示，兩組間比較采用t 檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni 校正；不符合正態(tài)分布的改用中位數（M）或四分位數間距（Q）表示，兩組間比較采用非參數Mann-Whitney U 檢驗，三組及以上采用Kruskal-Wallis H 檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni 校正。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組孕婦年齡、住院天數、初產婦比例及有試管嬰兒或人工授精史、瘢痕子宮、異位妊娠史及高血壓病史者占比比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組不良妊娠結局比較

與非GDM 組比較，GDM 組剖宮產、妊娠期高血壓、羊水過多、羊水過少、臀先露的發(fā)生率明顯升高，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而兩組子癇前期、胎膜早破的患病率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組孕婦一般資料比較[例（%）]

2.3 兩組新生兒情況比較

兩組新生兒體重及早產兒、巨大兒、新生兒氣促與新生兒低血糖發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）；兩組新生兒性別及低出生體重、正常體重、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、高膽紅素血癥、小于胎齡兒的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組新生兒血氣分析與電解質結果比較

GDM 組在PCO2、BEecf、BEb、SBC、TCO2、A-aDO2與Na+的含量與非GDM 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）；pH、PO2、THb、HCT、SaO2、A-aDO2、K+、Cl-的含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組不良妊娠結局比較[例（%）]

表3 兩組新生兒情況的比較

2.5 OGTT 不同時點血糖異常GDM 新生兒血氣及電解質結果比較

GDM Ⅱ組及GDM Ⅲ組的Beecf、Beb 含量，GDMⅢ組的TCO2、肺泡動脈氧分壓（A-aDO2）含量與GDM Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；GDM Ⅱ組和GDM Ⅲ組Na+含量與GDM Ⅰ組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

2.6 不同分娩方式的GDM 新生兒血氣及電解質結果比較

剖宮產組與陰道分娩組的新生兒除PO2、SaO2與Na+外，其余指標比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

3 討論

理論上，GDM 母體循環(huán)代謝異常和炎癥因子導致胎盤缺氧，影響胎盤血管發(fā)育[9-10]，可導致絨毛發(fā)育不成熟[11]，造成長期慢性氣體及營養(yǎng)物質交換障礙，引起胎兒低氧血癥和酸中毒，是胎兒窘迫的病理基礎。臍動脈血血氣分析可準確評價新生兒窒息及多器官損害，結合Apgar 評分可提高新生兒窒息及多器官損害診斷的準確性，可用于預測多器官損傷及預后[12]。

表4 兩組新生兒血氣分析與電解質結果比較

表5 OGTT 不同時點血糖異常的GDM 新生兒血氣及電解質結果比較

表6 不同分娩方式的GDM 新生兒血氣及電解質結果比較

本研究發(fā)現，有高血壓病史、試管嬰兒和瘢痕子宮的孕婦更易患GDM，與以往研究結論一致[13]。GDM組新生兒低血糖發(fā)生率明顯高于非GDM 組，這可能是由于母體內的高血糖環(huán)境刺激，導致胎兒胰島素大量分泌，出生后，由于突然脫離母體高血糖環(huán)境，胰島素分解新生兒體內的葡萄糖，導致新生兒反應性低血糖，這與Yan 等[14]和Al-Aissaz 等[15]報道一致。

以往的研究表明，GDM 孕婦的高血糖持續(xù)通過胎盤到達胎兒，刺激胎兒胰島細胞增殖，導致高胰島素血癥[16]，促進胎兒生長，GDM 孕婦更容易分娩巨大兒[17-19]。本研究發(fā)現，GDM 組新生兒早產率升高，新生兒低出生體重發(fā)生率升高，巨大兒發(fā)生率降低，這與以往的研究結論截然相反。GDM 組早產率升高，新生兒低體重率升高，巨大兒發(fā)生率降低，可能是因為GDM 早產增加了低出生體重的發(fā)生率。另外有研究[20]指出，血糖輕度升高，其子代會出現高胰島素血癥和巨大兒，而血糖水平嚴重升高時，胎兒期則表現為宮內發(fā)育遲緩（小于胎齡兒）。此外，臨床上還發(fā)現部分過度治療GDM 患者的胎兒可能發(fā)生宮內生長發(fā)育遲緩。但不管是胎兒宮內生長速度過快還是生長受限，都會增加其成年期心血管疾病、代謝性疾病的發(fā)生風險[21]。

本研究結果顯示，GDM 組與非GDM 組新生兒血氣各項指標范圍，與Manomayangkul 等[22]計算的新生兒臍動脈正常參考范圍（如pH、PO2、PCO2與TCO2）基本一致。受胎齡、生產方式等因素影響，胎兒臍血血氣不能套用新生兒血氣分析值來評價，只要血氣不足以造成器官功能或有機損傷，就被認為是生理性的范圍。且一般認為不同分娩方式會對新生兒血氣pH、BEecf 值有影響，本研究結果與以往研究結論一致[23-24]。

本研究發(fā)現，GDM組及非GDM 組中pH、PO2、SaO2、A-aDO2無差異，這與Kinalski 等[25]結果不 完 全一致。學者認為GDM 孕婦的新生兒pH 值降低，PCO2增加，而酸堿平衡參數與非GDM 孕婦的新生兒比較，差異無統(tǒng)計學意義。Czeszyńska 等[26]認為，在GDM 孕婦中，只有被確認患有低血糖癥的新生兒，才會出現pH 值低，PCO2值高；若新生兒血糖正常，這些變化并不明顯，這與我們結果基本一致。Taricco 等[27]認為GDM 孕婦的新生兒SaO2、O2含量降低，母體血糖控制良好也不足以確保GDM 妊娠胎兒的氧合狀態(tài)。Kinalski 等[25]認為GDM 孕婦的胎兒暴露在氧化應激增加的環(huán)境中。本研究提示，兩組間及三組間PO2與SaO2無明顯差異，這為GDM 孕婦的新生兒體內的O2含量情況提供了新的數據?？赡苁怯捎谙鄬σ酝芯?，我們的樣本量更大，且大部分GDM 孕婦的血糖孕期控制良好，故O2含量及PO2的差異相對不太大。血糖控制良好的GDM 孕婦不影響新生兒窒息及其他新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，這與Bogdanet 等[28]研究報道一致。GDM 與非GDM 孕婦的新生兒臍血血氣分析BEecf、BEb、SBC、TCO2、PCO2與Na+兩組間存在明顯差異，而pH 值變化并不明顯。可能因為在血糖控制良好的GDM 孕婦，比較早地出現了BEecf、TCO2及SBC 的變化[29-31]，但這些變化還不足以影響臍血的pH值，對PO2及SaO2無太大影響。本研究認為胎兒輕度缺血、缺氧時，胎盤和血管可緩沖過度產生的CO2和乳酸，直至酸堿平衡失代償后，血氣分析才表現為酸中毒，所以只有在缺氧嚴重時，才表現為明顯的低氧血癥、PCO2升高、pH 降低，而一般GDM 孕婦的胎兒可能出現輕度的缺氧狀態(tài)，產生的CO2和乳酸可以被胎盤及血管緩沖，從而保證大部分GDM 胎兒血氣pH 值的穩(wěn)定。

綜上所述，GDM 孕婦血糖控制理想的情況下，BEecf、TCO2及SBC 出現變化，但還不足以影響臍血的pH 值，對PO2及SaO2無太大的影響，但本研究未對血糖控制不佳的GDM 新生兒臍血血氣分析進行研究，需擴大樣本量進一步證實以上結論。