丁翔宇 張古英 王偉秀 李瑞宏

1.河北省兒童醫(yī)院藥劑科，河北石家莊 050031；2.河北省兒童醫(yī)院CT 室，河北石家莊 050031

兒童急性中耳炎是兒童常見的疾病，大約80%的兒童至少有1 次急性中耳炎（AOM）發(fā)作，80%～90%的兒童在學(xué)齡前至少有1 次中耳炎伴滲出性中耳炎（OME）[1]，兒童發(fā)病率高于成人[2]?；加屑毙灾卸椎膬和绮贿M(jìn)行診斷與及時(shí)處理，能導(dǎo)致患兒聽力受損，嚴(yán)重者可引起耳后及耳下膿腫，或者顱內(nèi)并發(fā)癥如腦膜炎及腦膿腫等，有甚者喪失生命[3-4]。目前我國(guó)及其他國(guó)家相繼出臺(tái)相關(guān)臨床實(shí)踐指南，旨在規(guī)范兒童急性中耳炎的診療、管理規(guī)范，以改善疾病對(duì)患兒健康的影響。由于不同國(guó)家制定指南方法學(xué)或形成推薦意見不一，因此指南質(zhì)量良莠不齊。高質(zhì)量的指南對(duì)臨床具有重要的指導(dǎo)意義。本文通過對(duì)現(xiàn)有的兒童中耳炎臨床實(shí)踐指南進(jìn)行AGREEⅡ評(píng)價(jià)，以期為臨床醫(yī)師及藥師鑒別高質(zhì)量的循證指南。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Embase、CBM 數(shù)據(jù)庫，醫(yī)脈通官網(wǎng)和GIN、AAP、NGC、NICE 等網(wǎng)站。檢索時(shí)限從2000 年1 月至2019 年6 月。中文檢索詞包括中耳炎、臨床實(shí)踐指南、兒童。英文檢索詞包括otitis media、middle ear、glue ear、guideline、guidance、child、children。以PubMed 為例，其具體檢索策略為（‘otitis media’ or ‘middle ear’ or ‘glue ear’）and（guideline or guidance）and（child or children）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型，臨床實(shí)踐指南或共識(shí)；②疾病，急性中耳炎；③人群，兒童；④語種，中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①國(guó)外指南翻譯版本；②指南的解讀、評(píng)價(jià)及摘要等。

1.3 指南篩選與資料提取

指南篩選由3 名研究者按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)指南進(jìn)行篩選，并提取相關(guān)信息（指南發(fā)行機(jī)構(gòu)、國(guó)家、年限、作者、參考文獻(xiàn)等），雙方進(jìn)行交叉審核，如遇異議，交由第三方裁定。

1.4 指南質(zhì)量評(píng)級(jí)

3 名研究者使用AGREEⅡ評(píng)價(jià)指南制訂的方法學(xué)質(zhì)量對(duì)納入的指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)級(jí)。AGREEⅡ評(píng)估系統(tǒng)包括6 個(gè)領(lǐng)域23 個(gè)條目，以及2 個(gè)全面評(píng)估條目。每一個(gè)條目分值7 分，1 分為很不同意，7 分為很同意。評(píng)估員可根據(jù)滿足標(biāo)準(zhǔn)的程度分配分值，計(jì)算各領(lǐng)域的得分，標(biāo)準(zhǔn)如下：（獲得分?jǐn)?shù)-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%，最后對(duì)指南的整體質(zhì)量作出判斷。根據(jù)評(píng)價(jià)員對(duì)指南各領(lǐng)域的評(píng)分及最后判斷，如果6 個(gè)領(lǐng)域得分≥60%，為A 級(jí)（推薦），即可不更改直接推薦；如果3 個(gè)及以上的領(lǐng)域得分≥30%，則為B 級(jí)，即需不同程度修改完善后推薦；如果3 個(gè)及以上領(lǐng)域得分＜30%，為C 級(jí)，意味因指南質(zhì)量差暫時(shí)不推薦[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

為評(píng)估3 名評(píng)價(jià)員在各領(lǐng)域內(nèi)評(píng)分的可靠性，采用PASS 16.0 計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC），采用95%置信區(qū)間（95%CI），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ICC 應(yīng)介于0～1 內(nèi)：ICC 值＜0.4 時(shí)，表示一致性差；如介于0.4～＜0.75 之間，則表示一致性一般；若ICC≥0.75時(shí)，表示一致性好[6-7]。

2 結(jié)果

2.1 指南檢索結(jié)果

初步篩選文獻(xiàn)2566 篇，排除非指南性文獻(xiàn)后，復(fù)選指南44 篇。按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除34 篇指南，最終保留10 篇指南。指南篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 指南基本特征

共納入10 篇指南，分別來自英國(guó)[8]、美國(guó)[9-10]、日本[11]、韓國(guó)[12]、新南威爾士[13]、中國(guó)[14]、加拿大[15-16]、國(guó)際[17]，其中5 篇為循證指南[8-12]。時(shí)間跨度為2008～2018，指南篇幅在4～41 頁不等，由美國(guó)AAP 組織發(fā)布的指南[7]引用文獻(xiàn)最多，為275 篇。

2.3 指南質(zhì)量的AGREEⅡ評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 ICC 結(jié)果 3 名研究者評(píng)定各指南結(jié)果一致性較高，ICC 值均到達(dá)0.75 以上。見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

表1 ICC 一致性檢驗(yàn)結(jié)果

2.3.2 各領(lǐng)域得分及評(píng)價(jià) 10 篇指南總體質(zhì)量不高，其 中1 篇[10]為A 級(jí)，4 篇[8-9,11-12]為B 級(jí)，5 篇[13-17]為C 級(jí)。各領(lǐng)域中“清晰性”與“范圍與目的”得分較高，而“編輯獨(dú)立性”與“應(yīng)用性”得分相對(duì)較低。①范圍和目的：此領(lǐng)域評(píng)估總體目的、衛(wèi)生問題以及指南的目標(biāo)人群。該領(lǐng)域平均分值為67.8%，大多數(shù)指南可以滿足該領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)。②參與人員：本領(lǐng)域評(píng)估相關(guān)專業(yè)團(tuán)體的分工與參與程度，是否考慮公眾的意見及優(yōu)先選擇，以及明確目標(biāo)使用者定義是否清晰。該領(lǐng)域得分相對(duì)較低，所有指南均未收集患者及公眾的觀點(diǎn)。③嚴(yán)謹(jǐn)性：該領(lǐng)域涉及證據(jù)檢索、分級(jí)、匯總和形成建議的方法，及指南更新情況。此領(lǐng)域得分不高，采用循證醫(yī)學(xué)方法制定的指南比非循證指南的得分高。制訂嚴(yán)謹(jǐn)性直接與循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用的程度相關(guān)[18]。英國(guó)NICE 指南[8]在附件中詳細(xì)闡述證據(jù)檢索策略。美國(guó)兩篇指南[9-10]均能列出建議對(duì)健康的好處與危害。也能夠明確闡述證據(jù)級(jí)別與推薦級(jí)別的關(guān)系。日本指南[11]及韓國(guó)指南[12]經(jīng)過外審專家審查及提出指南更新的進(jìn)程。④清晰性：此領(lǐng)域評(píng)估指南的表示形式和格式。該領(lǐng)域得分為70.2%，相對(duì)最高，說明大多數(shù)指南基本上符合該領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)。⑤應(yīng)用性：此領(lǐng)域評(píng)估對(duì)指南的推動(dòng)或障礙的考慮，以及監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)。此領(lǐng)域得分最低，僅為29.7%，大多數(shù)指南沒有充分考慮指南開發(fā)中的適用性。⑥編輯的獨(dú)立性：該領(lǐng)域是處理指南開發(fā)者之間與贊助單位之間的利益沖突。此領(lǐng)域得分相對(duì)較低，僅有4 篇指南[8-11]聲明了利益沖突。見圖2（封四）。

圖2 AGREEⅡ評(píng)分結(jié)果

3 討論

納入的10 部指南各領(lǐng)域得分中，除了“范圍與目的”“清晰性”得分相對(duì)較高些，其他4 個(gè)領(lǐng)域得分均不高。一部指南所具備的潛在優(yōu)勢(shì)取決于指南本身的質(zhì)量，在指南制訂過程中，采用正確的方法及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟呗詫?duì)于指南推薦意見的形成具有非常重要的意義[19]。所有指南均未能征求患者或公眾的意見和偏好，或未能報(bào)告這一信息。再者是缺乏對(duì)推薦意見適用性的考慮，如何促進(jìn)指南的應(yīng)用與如何制定高質(zhì)量的指南同樣重要。在制訂指南時(shí)，應(yīng)考慮可能影響指南應(yīng)用的推動(dòng)者和障礙。此外，還需要考慮如何利用諸如快速參考指南、教育工具和患者傳單等額外材料有效地傳播和實(shí)施該指南。在指南制訂過程中，利益沖突不可避免，應(yīng)進(jìn)行必要的澄清說明，若指南未能聲明利益沖突，可能影響指南推薦建議的形成，不利于指南的開發(fā)。

目前我國(guó)現(xiàn)有的《兒童急性中耳炎診療——臨床實(shí)踐指南（2015 年制定）》是在其他國(guó)外指南基礎(chǔ)上制訂的，其各領(lǐng)域評(píng)分均較低，不符合循證指南的制訂。雖然中國(guó)的臨床實(shí)踐指南的數(shù)量和質(zhì)量在逐漸提升，但與國(guó)際評(píng)價(jià)水平相比還存在差距[20]。借鑒國(guó)外高質(zhì)量指南的制訂標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范證據(jù)與當(dāng)?shù)丶膊∝?fù)擔(dān)、人種及衛(wèi)生資源條件相結(jié)合，循證制訂出高質(zhì)量證據(jù)支持的本土化指南是我國(guó)兒童臨床指南的發(fā)展方向[21]。此外，指南在制訂過程中如采用AGREE 等工具，可提高指南的質(zhì)量，良好的報(bào)告可能使指南得分增加，可讀性增強(qiáng)。建議各機(jī)構(gòu)在制訂指南時(shí)，將各領(lǐng)域各條目所涉及到的內(nèi)容，在原文中呈現(xiàn)，并可根據(jù)需求，制作簡(jiǎn)化版指南、家長(zhǎng)手冊(cè)等工具方便使用者應(yīng)用。