楊智權(quán)，劉愛(ài)賢，聶憶秋

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心，北京市100144

腦梗死后偏癱是一種非對(duì)稱(chēng)性癱瘓，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)“偏癱步態(tài)”。要恢復(fù)一定的步行能力，良好的步態(tài)是基礎(chǔ)。步行中足底壓力變化與步行周期是反映步態(tài)的常用指標(biāo)。隨著臨床康復(fù)量化評(píng)估設(shè)備的大量使用，對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行步行周期、足底壓力分布和足底時(shí)空變化參數(shù)的動(dòng)態(tài)量化評(píng)估越來(lái)越受到重視[1-3]。本研究利用PDM-THM 步態(tài)訓(xùn)練跑臺(tái)對(duì)腦梗死患者平地步行時(shí)的步行周期、足底壓力分布及足底時(shí)空變化參數(shù)進(jìn)行分析，為指導(dǎo)步行訓(xùn)練提供量化數(shù)據(jù)[4]，為科學(xué)合理制訂康復(fù)治療計(jì)劃提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月至2018 年11 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心收治的腦梗死患者24例，符合1995年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65 歲；②病程＜6 個(gè)月，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，能聽(tīng)從指令；③首次發(fā)??；④無(wú)嚴(yán)重急慢性心瓣膜病、心肌病、近期心絞痛頻繁發(fā)作、不穩(wěn)定型心絞痛和其他器質(zhì)性心臟?。虎菘蔁o(wú)輔助下獨(dú)立站立并行走10 m以上；⑥前庭系統(tǒng)功能及本體感覺(jué)正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕期或哺乳期婦女；②伴不自主抽動(dòng)、震顫或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，不能配合完成檢查；③失語(yǔ)；④精神障礙、聽(tīng)力障礙、理解障礙或嚴(yán)重認(rèn)知障礙；⑤矯形外科手術(shù)史、髖關(guān)節(jié)脫位、骨折未愈合或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等；⑥存在脊柱側(cè)凸等脊柱畸形；⑦惡性腫瘤、有出血傾向。

入組患者中，男性17 例，女性7 例；右利手21例，左利手3例；年齡(52.5±11.0)歲；病程(2.7±1.6)個(gè)月；體質(zhì)量(65.3±13.8)kg；身高(168.2±6.9)cm；下肢長(zhǎng)度(82.9±5.0)cm。

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者穿緊身衣服，足部穿薄襪以免影響踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，且便于測(cè)定足底壓力，未佩戴輔助支具和手杖。應(yīng)用FDM-T 步態(tài)分析系統(tǒng)(德國(guó)ZEBRIS 醫(yī)療器械公司)，通過(guò)跑臺(tái)內(nèi)安裝的7000 個(gè)壓力感受器，對(duì)步行時(shí)步行周期、足底壓力分布及足底時(shí)空參數(shù)進(jìn)行采集。環(huán)境溫度5～35 ℃；相對(duì)濕度30%～85%，無(wú)結(jié)露、無(wú)結(jié)冰；氣壓700～1060 kPa。

患者放松，睜眼站立于設(shè)備上10 s；患者放松，閉眼站立于設(shè)備上10 s；盡量采用平地步行速度適應(yīng)步行1 min，再步行30 s。

訓(xùn)練中，由專(zhuān)業(yè)人員陪同；訓(xùn)練或測(cè)試中出現(xiàn)疼痛的患者，需調(diào)整至無(wú)痛再進(jìn)行測(cè)試。

1.3 觀察指標(biāo)

①步行周期參數(shù)：站立相百分比、負(fù)荷反應(yīng)期百分比、站立中期百分比、邁步前期百分比、邁步相百分比、雙支撐期百分比。②足底壓力分布參數(shù)：前足最大力值、中足最大力值、足跟最大力值、前足最大壓強(qiáng)、中足最大壓強(qiáng)、足跟最大壓強(qiáng)、前足最大力時(shí)間、中足最大力時(shí)間、足跟最大力時(shí)間、前足接觸時(shí)間、中足接觸時(shí)間、足跟接觸時(shí)間。③足底時(shí)空變化參數(shù)：足偏角、步長(zhǎng)、步長(zhǎng)時(shí)間、步態(tài)線長(zhǎng)度、單支撐線長(zhǎng)度、足跟到前腳掌的時(shí)間變化、足跟到前腳掌的時(shí)間變化百分比。比較患側(cè)與健側(cè)差異。

步行周期指行走過(guò)程中，一側(cè)足跟著地至該側(cè)足跟再次著地時(shí)所經(jīng)過(guò)的時(shí)間。每側(cè)有其各自的步行周期。步行周期分為站立相(支撐相)和邁步相(擺動(dòng)相)兩個(gè)階段。具體分期標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)加利福尼亞州RLA國(guó)家康復(fù)中心提出的RLA 分期方法，站立相分為5 個(gè)分期，首次著地(initial contact)、負(fù)荷反應(yīng)期(loading response)、站立中期(mid-stance)、站立末期(terminal stance)、邁步前期(pre-swing)；邁步相分為3 個(gè)分期，邁步初期(initial swing)、邁步中期(mid-swing)、邁步末期(terminal swing)[6]。

步長(zhǎng)指行走時(shí)左右足跟或足尖先后著地時(shí)兩點(diǎn)間的縱向直線距離。步態(tài)線長(zhǎng)度指一側(cè)足在步行周期中移動(dòng)的軌跡長(zhǎng)。單支撐線長(zhǎng)度指在站立相，足底壓力中心由足跟移到足尖的軌跡長(zhǎng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用()表示，側(cè)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

與健側(cè)比較，患側(cè)站立相明顯縮短(P＜0.01)，站立中期明顯縮短(P＜0.01)；邁步相明顯延長(zhǎng)(P＜0.01)；中足最大力(P＜0.05)、中足接觸時(shí)間(P＜0.05)減?。蛔闫敲黠@增大(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 腦梗死患者雙側(cè)步態(tài)分析結(jié)果比較(n=24)

3 討論

一些研究通過(guò)分析對(duì)比兩側(cè)下肢的各種動(dòng)力學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)，證明對(duì)稱(chēng)性存在[7]。Hannah 等[8]通過(guò)時(shí)域分析證明，兩側(cè)髖關(guān)節(jié)在3 個(gè)平面內(nèi)的運(yùn)動(dòng)，以及膝關(guān)節(jié)在矢狀面內(nèi)的運(yùn)動(dòng)具有對(duì)稱(chēng)性。Hamill等[9-10]研究受試者行走和奔跑時(shí)兩側(cè)下肢所受到的地面反作用力，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯差異。在能效方面，兩側(cè)下肢有非常好的對(duì)稱(chēng)性，人類(lèi)平地步行以鐘擺模式向前移動(dòng)[11-12]。我們可以通過(guò)對(duì)比偏癱患者雙下肢對(duì)稱(chēng)性的破壞，分析如何更好糾正偏癱步態(tài)。

腦梗死偏癱患者雖然健側(cè)接近正常，但由于步行需要雙側(cè)協(xié)調(diào)、配合才能完成，步行時(shí)健側(cè)數(shù)據(jù)與正常人相比也明顯異常。因此，步態(tài)分析中數(shù)據(jù)的絕對(duì)值意義有限，但雙側(cè)比較對(duì)糾正異常步態(tài)有一定參考價(jià)值。

偏癱步態(tài)會(huì)隨著障礙程度、恢復(fù)情況等的變化而變化，同時(shí)受患者自主運(yùn)動(dòng)控制能力、姿勢(shì)反射、感覺(jué)、高級(jí)腦機(jī)能(失認(rèn)、使用等)和步行速度的影響。僅從雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)的角度，步態(tài)的許多參數(shù)存在差別。

總體來(lái)看，患側(cè)站立相縮短，邁步相延長(zhǎng)，且以站立中期縮短較明顯。正常人雙支撐相約占步行周期的20%[6]，腦梗死偏癱患者雙支撐相明顯延長(zhǎng)。站立中期是指從對(duì)側(cè)下肢離地至軀干位于該側(cè)支撐腿正上方的時(shí)期，為單腿支撐期，此時(shí)重心位于支撐面正上方[6]。從足底壓力分布情況看，患側(cè)中足最大力減小，而中足最大壓強(qiáng)值卻無(wú)明顯變化，提示患側(cè)中足接觸面積減小，可能與患側(cè)足跖屈、內(nèi)翻有關(guān)。中足接觸時(shí)間減小，而中足最大力時(shí)間無(wú)明顯變化，可能與患側(cè)站立中期縮短，下肢支撐力不足，患側(cè)不能在有限的接觸時(shí)間里發(fā)揮最大力量。本研究觀察到，患者首次著地時(shí)即以全腳掌或腳趾著地，質(zhì)心快速轉(zhuǎn)移[13-14]。足底時(shí)空變化參數(shù)本研究中觀察到足偏角有顯著性差異。雖然足偏角數(shù)值不大，但對(duì)其他時(shí)空參數(shù)，如步長(zhǎng)、步長(zhǎng)時(shí)間、步態(tài)線長(zhǎng)度、單支撐線長(zhǎng)度、足跟到前腳掌的時(shí)間等會(huì)造成明顯影響。

總之，本研究顯示，糾正腦梗死患者異常步態(tài)，可能需要更多關(guān)注增強(qiáng)患側(cè)站立負(fù)重和立位平衡功能，延長(zhǎng)站立相，縮短邁步相；尤其要加強(qiáng)站立中期膝關(guān)節(jié)控制能力，以增強(qiáng)對(duì)側(cè)下肢離地后患側(cè)單腿支撐能力?；紓?cè)踝關(guān)節(jié)的跖屈、內(nèi)翻和足偏角的變化，對(duì)下肢力量的正常發(fā)揮起重要作用。腦卒中患者步行時(shí)雙下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度峰值和關(guān)節(jié)力矩的不對(duì)稱(chēng)性，與實(shí)地步行中踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈角度減少相對(duì)應(yīng)[15-16]。提示在步態(tài)訓(xùn)練中，重視患側(cè)下肢負(fù)重、膝關(guān)節(jié)控制、踝關(guān)節(jié)矯正，有利于更好地提高整體步行能力，改善步態(tài)。這中間還有很多細(xì)節(jié)需要研究。

本研究樣本量較小，屬于跑臺(tái)步行，與平地步行存在區(qū)別；研究以?xún)上轮綉B(tài)具有對(duì)稱(chēng)性的假說(shuō)為基礎(chǔ)，有一定局限性，部分研究認(rèn)同步態(tài)的不對(duì)稱(chēng)性，并將這種不對(duì)稱(chēng)性與下肢功能的劃分相聯(lián)系[17-18]；還有人通過(guò)研究得到相反的結(jié)論，特別是在表面肌電圖，兩側(cè)下肢具有不對(duì)稱(chēng)性[19-22]。因此，進(jìn)一步研究要擴(kuò)大樣本量，同步表面肌電數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，增加對(duì)照組，結(jié)合具體治療技術(shù)，將步態(tài)研究落實(shí)到肌肉的激活[23]與訓(xùn)練[24]上。