李思佳 馮天元 王麗芝

1 南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣州，510515；2 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣州，510280

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院體制與機(jī)制改革不斷深化，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度不斷完善，公立醫(yī)院院長職業(yè)化進(jìn)程出現(xiàn)許多亟待解決的問題。院長作為醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療質(zhì)量安全的第一責(zé)任人，其管理能力直接影響整個(gè)醫(yī)院的服務(wù)水平。繼2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》之后，2018年廣東省政府出臺(tái)了《廣東省建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實(shí)施方案》、《廣東省深化公立醫(yī)院綜合改革行動(dòng)方案》(以下簡稱《行動(dòng)方案》)，對(duì)改革公立醫(yī)院院長的薪酬制度、考評(píng)機(jī)制以及選拔機(jī)制提出了指導(dǎo)意見，以此規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)我國公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)隊(duì)伍建設(shè)，加速公立醫(yī)院院長職業(yè)化、專業(yè)化的進(jìn)程。

1 公立醫(yī)院院長職業(yè)化現(xiàn)狀

1.1 國外醫(yī)院院長職業(yè)化現(xiàn)狀

由表1可知，歐美國家、日本醫(yī)院院長都具有專業(yè)化、專職化程度高的特點(diǎn)。以美國為代表的西方歐美國家，醫(yī)院院長大多畢業(yè)于經(jīng)濟(jì)、管理與法律專業(yè)，掌握著專業(yè)的醫(yī)院管理技巧，精通醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理、人力資源管理、財(cái)務(wù)管理、市場營銷等知識(shí)。法國綜合醫(yī)院院長在上崗前需經(jīng)過管理培訓(xùn)考取合格證書，上任之后專門負(fù)責(zé)醫(yī)院管理工作，不再從事醫(yī)療業(yè)務(wù)。日本醫(yī)院院長大部分畢業(yè)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)[1]。見表1。

表1 國外醫(yī)院院長職業(yè)化情況

1.2 我國部分省市公立醫(yī)院院長職業(yè)化現(xiàn)狀

我國醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)化管理概念最早出現(xiàn)于1997年頒布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》。職業(yè)化院長指院長專職經(jīng)營管理醫(yī)院，以此為終身職業(yè)，不再擔(dān)任與醫(yī)院管理無關(guān)的角色，不再保留臨床專家身份，通過任職前或在崗培訓(xùn)取得相應(yīng)能力，通過資質(zhì)認(rèn)證，以契約形式獲得醫(yī)院產(chǎn)權(quán)人的聘用，得到法人財(cái)產(chǎn)的使用權(quán)[2]。

目前，我國公立醫(yī)院院長多由臨床專家擔(dān)任，醫(yī)療、行政雙肩挑現(xiàn)象普遍存在[3]。雙肩挑院長通常指院長在進(jìn)行臨床工作的同時(shí)兼任醫(yī)院行政管理工作。根據(jù)表2所示，2010、2012、2013年上海市、山東省、湖北省的雙肩挑院長分別占55.0%、66.2%、92.5%，2018年四川省公立醫(yī)院雙肩挑院長占69.0%，可見我國公立醫(yī)院院長雙肩挑現(xiàn)象較為普遍。

各省市公立醫(yī)院院長畢業(yè)于臨床專業(yè)的比重均高于70%，而畢業(yè)于管理專業(yè)的院長最高僅占22.1%，最少只占8.6%[4-6]。目前我國公立醫(yī)院院長職業(yè)化現(xiàn)狀的特點(diǎn)有2個(gè)：①公立醫(yī)院院長專職化程度較低，絕大部分院長兼任臨床醫(yī)療與醫(yī)院行政管理工作；②公立醫(yī)院院長的專業(yè)化程度較低，大部分管理者畢業(yè)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，上崗前接受的職業(yè)化培訓(xùn)較少，管理知識(shí)與技巧主要來源于工作實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)積累[6-9]。見表2。

表2 我國部分省市公立醫(yī)院院長職業(yè)化調(diào)查

1.3 國內(nèi)外醫(yī)院院長職業(yè)化比較及借鑒

①任職類型方面，國外醫(yī)院是專職化院長進(jìn)行管理，我國公立醫(yī)院大部分是雙肩挑院長；②任命機(jī)構(gòu)方面，國外醫(yī)院院長由醫(yī)院董事會(huì)經(jīng)過選拔聘用，我國公立醫(yī)院院長由上級(jí)主管部門從醫(yī)學(xué)專家中選出；③學(xué)歷背景方面，國外醫(yī)院院長大部分畢業(yè)于管理、經(jīng)濟(jì)、法律等專業(yè)或者同時(shí)取得管理與臨床醫(yī)學(xué)學(xué)位，我國公立醫(yī)院院長大部分畢業(yè)于臨床專業(yè)；④職業(yè)化培訓(xùn)方面，國外醫(yī)院院長接受的是較長時(shí)間的醫(yī)院管理培訓(xùn)，我國公立醫(yī)院院長接受的職業(yè)化培訓(xùn)時(shí)間較短、次數(shù)較少[10]。

結(jié)合我國國情，廣東省公立醫(yī)院院長可以從臨床專家中選出，經(jīng)過一系列專職化管理培訓(xùn)與考核取得管理證書后再上崗。同時(shí)，應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院院長進(jìn)行階段性、階梯式、時(shí)間跨度較長的職業(yè)化管理培訓(xùn)。

2 廣東省公立醫(yī)院院長職業(yè)化進(jìn)程存在的問題

2.1 未建立系統(tǒng)化的職業(yè)化培訓(xùn)平臺(tái)

目前，廣東省只有少部分公立醫(yī)院院長經(jīng)過國家衛(wèi)健委舉辦的短期職業(yè)化培訓(xùn)，各公立醫(yī)院院長接受的職業(yè)化培訓(xùn)程度參差不齊，原因可能是培訓(xùn)的受眾面小、沒有統(tǒng)一規(guī)范的學(xué)習(xí)平臺(tái)進(jìn)行集中管理。廣東省中醫(yī)醫(yī)院院長職業(yè)化管理培訓(xùn)以及縣級(jí)醫(yī)院院長職業(yè)化培訓(xùn)體系較為完善，但是缺乏專門針對(duì)公立醫(yī)院院長職業(yè)化統(tǒng)一的系統(tǒng)化培訓(xùn)平臺(tái)，同時(shí)，院長職業(yè)化培訓(xùn)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)有待建立。

2.2 績效考核體制不完善，薪酬分配機(jī)制不明確

《行動(dòng)方案》提出，需完善公立醫(yī)院薪酬水平與績效工資總量的核定方法。從當(dāng)前情況來看，廣東省主要存在2個(gè)問題。①院長的績效考核體系尚未完善。公立醫(yī)院院長績效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)不明確，未制定與崗位工作職責(zé)相對(duì)應(yīng)的考核指標(biāo)，無法衡量院長的具體工作績效。②公立醫(yī)院院長的薪酬一般由工資+績效獎(jiǎng)金+福利組成。工資根據(jù)技術(shù)職稱或者行政級(jí)別進(jìn)行計(jì)算，績效獎(jiǎng)金根據(jù)一定的系數(shù)計(jì)算得出。推進(jìn)公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人目標(biāo)年薪制是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求之一，近年來國家相關(guān)政策提出實(shí)行院長目標(biāo)年薪制，但由于缺乏具體的薪酬分配機(jī)制，難以計(jì)算院長具體年薪，使這一政策難以實(shí)施。

2.3 選拔機(jī)制不健全

目前，廣東省公立醫(yī)院院長大部分由上級(jí)行政主管部門從醫(yī)學(xué)專家中選出，擁有相對(duì)應(yīng)的行政級(jí)別?！缎袆?dòng)方案》提到，公立醫(yī)院院長選拔任用機(jī)制亟待完善：在選拔資格認(rèn)定方面，選拔資格要求較為模糊，崗位的專業(yè)性與特殊性難以體現(xiàn)；在選拔方式方面，尚未形成具體的選拔體系，無法體現(xiàn)具體流程的系統(tǒng)化與標(biāo)準(zhǔn)化，選拔過程無法體現(xiàn)公正與公開。

2.4 法人治理結(jié)構(gòu)不完善

政府舉辦和監(jiān)管公立醫(yī)院存在不同程度的缺位、越位現(xiàn)象，由于政府同時(shí)具有舉辦和監(jiān)管職能，公立醫(yī)院管理工作受到政府較多的干預(yù)。同時(shí)，我國公立醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)冗雜，阻礙了管理體制改革，影響了公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[11]。部分公立醫(yī)院雖然成立了管理委員會(huì)等管理機(jī)構(gòu)，但流于形式，無法在實(shí)質(zhì)上使醫(yī)院真正落實(shí)自主經(jīng)營管理權(quán)。

3 推動(dòng)廣東省公立醫(yī)院院長職業(yè)化進(jìn)程的對(duì)策

3.1 成立公立醫(yī)院院長職業(yè)化線上和線下培訓(xùn)學(xué)院

根據(jù)我國國情，應(yīng)通過建立規(guī)范性的職業(yè)化線上和線下培訓(xùn)學(xué)院，為廣東省各級(jí)公立醫(yī)院的院長提供既利于管理，又能夠根據(jù)自主時(shí)間學(xué)習(xí)醫(yī)院專業(yè)管理知識(shí)的平臺(tái)。①亟需廣東省政府出臺(tái)相關(guān)建立公立醫(yī)院院長職業(yè)化線上和線下培訓(xùn)平臺(tái)的文件，由省衛(wèi)生部門配合、組織并協(xié)調(diào)進(jìn)行每一期公立醫(yī)院院長職業(yè)化培訓(xùn)。②對(duì)不同等級(jí)公立醫(yī)院的院長實(shí)施相對(duì)應(yīng)的專業(yè)化培訓(xùn)，在線上平臺(tái)上傳具有針對(duì)性、可操作性的培訓(xùn)課程。③培訓(xùn)醫(yī)院戰(zhàn)略管理、醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理、成本績效管理、流程再造、內(nèi)部控制等管理知識(shí)，通過專業(yè)管理技巧協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室的分工合作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院最大效益。④公立醫(yī)院院長需進(jìn)行平臺(tái)上的學(xué)習(xí)打卡，并通過線上統(tǒng)一的職業(yè)化培訓(xùn)考試。

3.2 推行公立醫(yī)院院長目標(biāo)年薪制，建立院長考核評(píng)價(jià)機(jī)制

為建立符合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求的公立醫(yī)院院長激勵(lì)與約束機(jī)制，調(diào)動(dòng)其管理積極性，應(yīng)推動(dòng)實(shí)施廣東省公立醫(yī)院院長目標(biāo)年薪制和考核問責(zé)制。①廣東省公立醫(yī)院院長的年薪可以借鑒湖北省公立醫(yī)院院長年薪測算模型測定，其年薪總額由固定薪酬和績效薪酬組成，運(yùn)用模型計(jì)算出公立醫(yī)院院長的實(shí)際薪酬：固定薪酬=上年度醫(yī)院所在城鎮(zhèn)非私營單位職工平均工資的3倍×綜合測評(píng)系數(shù)×規(guī)模系數(shù)，績效薪酬根據(jù)院長的具體績效計(jì)算，是固定薪酬的0-3倍[12]。2018年，廣東省在深圳、珠海、惠州、東莞4個(gè)城市率先試行公立醫(yī)院院長的目標(biāo)年薪制，從而優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)，合理確定醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人薪酬水平。②建立廣東省各等級(jí)公立醫(yī)院職業(yè)院長勝任力指標(biāo)體系，由主管部門對(duì)院長崗位績效進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)，院長薪酬水平根據(jù)績效考核結(jié)果確定。

3.3 健全公立醫(yī)院院長選拔機(jī)制

院長任用選拔機(jī)制亟需健全。①去行政化，逐步取消院長行政級(jí)別。同時(shí)，設(shè)立院長管理職稱序列，建立院長管理崗位晉升體系，提高院長的工作積極性。②實(shí)行院長負(fù)責(zé)制、任期目標(biāo)責(zé)任制。通過向社會(huì)廣泛征選相關(guān)方面的管理者，依據(jù)院長考評(píng)機(jī)制的相關(guān)指標(biāo)，由上級(jí)行政管理部門通過系統(tǒng)化的選拔體系進(jìn)行專業(yè)化考核，選出各級(jí)公立醫(yī)院院長。公立醫(yī)院院長任期一般為3-5年，可以連任，但一般不超過10年。③借鑒國外經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國國情，公立醫(yī)院院長需要具備臨床醫(yī)學(xué)背景和醫(yī)院管理的專業(yè)知識(shí)。

3.4 完善獨(dú)立法人治理結(jié)構(gòu)

公立醫(yī)院缺乏獨(dú)立的自主運(yùn)營權(quán)，需完善獨(dú)立法人治理結(jié)構(gòu)。 ①亟需廣東省各級(jí)公立醫(yī)院制定章程，以章程規(guī)范內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，健全醫(yī)院運(yùn)行規(guī)則。明晰公立醫(yī)院董事會(huì)的地位，同時(shí)明確公立醫(yī)院院長的管理職責(zé)，推進(jìn)院長的職業(yè)化、專業(yè)化，提高醫(yī)院管理效率[13]。②健全醫(yī)院治理體系，明確政府的舉辦和監(jiān)管職能，把主要精力放在管方向、管政策、管引導(dǎo)、管規(guī)劃、管評(píng)價(jià)上來，并強(qiáng)化廣東省衛(wèi)生計(jì)生行政部門醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能。③堅(jiān)持政事分開、管辦分開，深化“放管服”改革，明確公立醫(yī)院管理權(quán)，將經(jīng)營權(quán)與所有權(quán)分開。廣東省政府機(jī)構(gòu)作為出資方，負(fù)責(zé)制定具體政策，規(guī)范相應(yīng)程序，提高政策的扶持力度。