閆雯鑫 孫欣然 王召青 張雪瑩 黃 雙 李 莉

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，哈爾濱，150081

在醫(yī)療大健康背景下，民營(yíng)醫(yī)院、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院及醫(yī)生集團(tuán)蓬勃發(fā)展。此外，國(guó)家推出了公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策以及事業(yè)單位人事薪酬和養(yǎng)老體制等多方面的改革。當(dāng)前黑龍江省高端人才不斷流失且外流加速[1]，醫(yī)生是否想要離開(kāi)本單位甚至離開(kāi)體制，醫(yī)院如何降低人才流失率，都是亟待關(guān)注的問(wèn)題。工作要求-資源模型提出工作要求和工作資源會(huì)引發(fā)能量損耗和動(dòng)機(jī)激發(fā)兩個(gè)過(guò)程[2]。當(dāng)工作要求過(guò)高、工作設(shè)計(jì)不合理時(shí)，員工會(huì)產(chǎn)生過(guò)高的工作負(fù)荷以及情緒耗竭，進(jìn)而產(chǎn)生巨大的工作壓力，導(dǎo)致職業(yè)倦怠甚至消極的組織結(jié)果。充足的工作資源可以緩解工作要求帶來(lái)的資源消耗，但當(dāng)缺乏一定的工作資源時(shí)，根據(jù)資源保存理論，員工會(huì)為了自我資源保護(hù)而減少工作投入，降低工作卷入程度，進(jìn)而產(chǎn)生離職傾向[3]。本研究將此模型應(yīng)用于醫(yī)生群體，探究工作要求與資源對(duì)黑龍江省三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)生離職傾向的影響。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

以黑龍江省醫(yī)聯(lián)體工作開(kāi)展較好的7家三級(jí)公立醫(yī)院的一線臨床醫(yī)生為研究對(duì)象，其中哈爾濱市三級(jí)公立醫(yī)院2家，齊齊哈爾市2家，大慶市3家。采用在醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放紙質(zhì)版問(wèn)卷與通過(guò)問(wèn)卷星發(fā)放電子問(wèn)卷相結(jié)合的方式。以方便抽樣的形式，將紙質(zhì)問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放給黑龍江省齊齊哈爾市、大慶市的三級(jí)公立醫(yī)院的559名醫(yī)生，回收有效問(wèn)卷499份；電子版問(wèn)卷通過(guò)問(wèn)卷星定向發(fā)放給哈爾濱市三級(jí)公立醫(yī)院的350名醫(yī)生，回收有效問(wèn)卷340份。共發(fā)放問(wèn)卷909份，回收有效問(wèn)卷839份，有效回收率為92.3%。

1.2 研究方法

通過(guò)查閱離職傾向相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢相關(guān)專家并結(jié)合社會(huì)學(xué)調(diào)查方法，確定導(dǎo)致醫(yī)生出現(xiàn)離職傾向的相關(guān)因素包括工作要求和工作資源2個(gè)維度，以此自制調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查內(nèi)容包含: ①醫(yī)生的基本情況，包括性別、年齡、職稱、文化程度、月收入、工作天數(shù)、是否擔(dān)任行政職務(wù)等；②工作要求層面，包括角色沖突與角色模糊、工作強(qiáng)度、身體負(fù)荷等[4]；③工作資源層面，包括工資滿意度、工作安全感、組織主人翁氛圍、人才梯度建設(shè)氛圍、患者尊重程度等[5]；④醫(yī)生對(duì)民營(yíng)醫(yī)院、醫(yī)生集團(tuán)、網(wǎng)絡(luò)診療平臺(tái)以及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意向和離職傾向[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用的統(tǒng)計(jì)分析方法有描述性統(tǒng)計(jì)分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析、多元線性回歸分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象基本情況

調(diào)查對(duì)象中男性339人，女性500人；年齡集中在35-45歲；中級(jí)職稱的醫(yī)生最多，占36.2%；37.8%的醫(yī)生學(xué)歷為本科及以下；月收入為3000-5000元的醫(yī)生占50.1%；84.6%的醫(yī)生未擔(dān)任任何行政職務(wù)；僅有40.6%的醫(yī)生每天工作8小時(shí)以下。見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

注：**P<0.01，*P<0.05。

2.2 組織主人翁氛圍、角色沖突、角色模糊及離職傾向情況

組織主人翁氛圍得分為(4.57±0.82)，角色沖突得分為(3.53±0.88)，角色模糊得分為(3.93±0.73)，離職傾向得分為(2.75±0.83)。見(jiàn)表2。

表2 各連續(xù)變量得分

離職傾向的單因素分析結(jié)果顯示，男性醫(yī)生的離職傾向得分顯著高于女性(P<0.01)，學(xué)歷為大學(xué)本科及以下、年齡在35-45歲、職稱為中級(jí)、沒(méi)有行政職務(wù)、每周要工作7天的醫(yī)生離職傾向得分更高(P<0.05)。

2.3 醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點(diǎn)及執(zhí)業(yè)形式變更意向

僅有28.8%的醫(yī)生愿意離開(kāi)公立醫(yī)院到民營(yíng)醫(yī)院，11.4%的醫(yī)生愿意離開(kāi)原單位以自由人的身份開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，41.4%的醫(yī)生有加入醫(yī)生集團(tuán)的意愿，而愿意在不離開(kāi)原單位的情況下同時(shí)開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與愿意兼職參與網(wǎng)絡(luò)診療平臺(tái)的醫(yī)生均達(dá)到50.0%以上。

2.4 醫(yī)生離職傾向影響因素分析

為進(jìn)一步了解醫(yī)生離職傾向的影響因素，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行逐步回歸分析，結(jié)果顯示醫(yī)院類別、每周工作天數(shù)、角色模糊、角色沖突、身體負(fù)荷、組織主人翁氛圍、工資滿意度、患者尊重程度、人才梯度建設(shè)氛圍對(duì)臨床醫(yī)生離職傾向影響作用顯著。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 醫(yī)生離職傾向處于較低水平

參與本調(diào)查的醫(yī)生離職傾向處于較低水平，這與當(dāng)前某些研究結(jié)果一致[7]。有意愿在不脫離所在醫(yī)院的前提下兼職開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)及參與網(wǎng)絡(luò)診療平臺(tái)的醫(yī)生所占比重更大，而想要脫離所在醫(yī)院跳槽到民營(yíng)醫(yī)院、加入體制外醫(yī)生集團(tuán)或以自由人身份開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生占比較小。

2016年10月,國(guó)務(wù)院《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確指出，創(chuàng)新醫(yī)務(wù)人員使用、流動(dòng)與服務(wù)提供模式,積極探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)師個(gè)體與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)或組建醫(yī)生集團(tuán)。當(dāng)前國(guó)家放開(kāi)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，引導(dǎo)和鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)，民營(yíng)醫(yī)院、醫(yī)生集團(tuán)大量涌現(xiàn)。盡管簽約醫(yī)生集團(tuán)等自由執(zhí)業(yè)方式使醫(yī)生在工作時(shí)間安排上更具自主性，一些發(fā)展較好的民營(yíng)醫(yī)院也擁有更優(yōu)良的工作環(huán)境等優(yōu)勢(shì)，但調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前大部分醫(yī)生對(duì)脫離公立醫(yī)院處于觀望狀態(tài)，愿意完全離開(kāi)公立醫(yī)院的醫(yī)生仍占少數(shù)。盡管有國(guó)家政策鼓勵(lì)，但三級(jí)公立醫(yī)院擁有的成熟品牌與長(zhǎng)期積累的患者資源使其在醫(yī)療市場(chǎng)上仍處于壟斷地位，國(guó)有性質(zhì)帶來(lái)學(xué)術(shù)地位、科研立項(xiàng)、職稱評(píng)定等方面的優(yōu)勢(shì)。公立醫(yī)院的公有制屬性和公益性，也更容易獲得公眾信任[8]。加之民營(yíng)醫(yī)院與醫(yī)生集團(tuán)的發(fā)展參差不齊，市場(chǎng)仍不夠規(guī)范，許多醫(yī)生認(rèn)為離開(kāi)公立醫(yī)院后的發(fā)展前景不確定，缺乏穩(wěn)定性和良好的發(fā)展平臺(tái)。此外，黑龍江省社會(huì)資本辦醫(yī)發(fā)展相對(duì)遲緩，也會(huì)影響該省醫(yī)生的流動(dòng)意向。

表3 離職傾向影響因素多元回歸分析

3.2 過(guò)高的工作要求提高醫(yī)生離職傾向

多元線性回歸結(jié)果顯示，醫(yī)生的身體越難以負(fù)荷工作，角色沖突和角色模糊的水平越高，離職傾向的程度就越高。醫(yī)生屬于高風(fēng)險(xiǎn)高壓力職業(yè)，其個(gè)人身心健康需要高度關(guān)注。當(dāng)前三級(jí)公立醫(yī)院患者量大，醫(yī)生長(zhǎng)期處于超負(fù)荷的工作狀態(tài)。工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生缺乏時(shí)間開(kāi)展繼續(xù)教育提高自身業(yè)務(wù)水平，也可能會(huì)產(chǎn)生工作家庭沖突[9]；高強(qiáng)度的工作安排使醫(yī)生缺乏休息放松時(shí)間，可能會(huì)導(dǎo)致身體處于亞健康狀態(tài)，對(duì)工作力不從心。這些負(fù)面影響會(huì)使醫(yī)生想要追求更加舒適的工作節(jié)奏，從而產(chǎn)生離職傾向。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)生存在一定程度的角色沖突情況，醫(yī)生肩負(fù)著臨床診療工作者、負(fù)責(zé)患者病歷等信息的信息管理者、科研工作者、與患者溝通者、教師等多種角色。當(dāng)醫(yī)生時(shí)間精力不足、醫(yī)院給予的資源有限、資源與規(guī)定行為不一致、無(wú)法達(dá)到角色期望要求時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生角色沖突[10]。三級(jí)公立醫(yī)院會(huì)要求醫(yī)生在科研及學(xué)術(shù)上不斷突破，但卻不會(huì)為醫(yī)生搞科研及撰寫論文提供時(shí)間，給醫(yī)生提供的學(xué)術(shù)研究資金也有限。此外，醫(yī)生既要做好本職診療工作，又要應(yīng)對(duì)整理病歷、書(shū)寫文書(shū)等大量工作。由于預(yù)約就診及分診機(jī)制的不完善，使醫(yī)生在面臨過(guò)高接診量的同時(shí)，難以保持醫(yī)院要求以及患者需要的耐心、熱情和更多的診療時(shí)間。上述角色沖突可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生出現(xiàn)情緒耗竭等不良反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生離職傾向。

醫(yī)生存在較低的角色模糊的情況。當(dāng)前三級(jí)醫(yī)院大多具有完備的工作操作流程、崗位職責(zé)及標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生工作職責(zé)清晰，比較明了工作中的權(quán)利與責(zé)任，但管理者仍需對(duì)此關(guān)注，以避免過(guò)高的角色模糊導(dǎo)致醫(yī)生離職傾向高等問(wèn)題的出現(xiàn)。

因此，醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境，加強(qiáng)人文關(guān)懷，合理安排工作時(shí)間。對(duì)于已開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體工作的三級(jí)醫(yī)院，應(yīng)落實(shí)“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療模式，使小病能在基層解決，緩解專科資源浪費(fèi)，從而減輕三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生工作負(fù)荷。醫(yī)院應(yīng)完善分診預(yù)約機(jī)制，降低同時(shí)段患者流量；在業(yè)務(wù)繁忙的科室中設(shè)置助理崗位，以緩解醫(yī)生書(shū)寫病歷、文書(shū)的壓力。注意職稱晉升制度的科學(xué)性，盡量避免出現(xiàn)“重科研、輕臨床，唯論文、輕實(shí)踐”的現(xiàn)象，通過(guò)多種途徑降低醫(yī)生的角色沖突。

3.3 良好的工作資源降低醫(yī)生離職傾向

組織主人翁氛圍與人才梯度建設(shè)氛圍越好、醫(yī)生的工資滿意度越高、感受到的患者尊重程度越高，醫(yī)生的離職傾向就會(huì)相應(yīng)降低。奧爾德弗ERG需要理論認(rèn)為，人有3種核心需要，包括生理的需要、相互關(guān)系的需要和成長(zhǎng)的需要，但并不強(qiáng)調(diào)需要層次的順序，當(dāng)較高級(jí)需要得不到滿足時(shí)，可能會(huì)退而求其次。

薪酬是醫(yī)生能力的體現(xiàn)和價(jià)值的認(rèn)可，提高醫(yī)生工資滿意度是留住人才的重要手段，這與王虹等的研究結(jié)果一致[11]。對(duì)于良好組織氛圍與和諧醫(yī)患關(guān)系的需要并不會(huì)因?yàn)樾匠瓯粷M足而減少，國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明醫(yī)患關(guān)系是影響醫(yī)務(wù)人員離職的重要因素[12]。此外，組織主人翁氛圍可以有效提升員工個(gè)體幸福感并潛在地影響集體工作幸福感[13]，對(duì)這種潛在的積極氛圍的感知也利于醫(yī)生形成組織支持感并在心理上融入集體，滿足醫(yī)生社交的需要，使醫(yī)生更愿意留在組織中。

醫(yī)院擁有良好的“傳、幫、帶”氛圍有利于創(chuàng)造良好的學(xué)術(shù)氛圍，滿足醫(yī)生臨床技術(shù)提升的需要，給予醫(yī)生良好的發(fā)展平臺(tái)。當(dāng)醫(yī)生能夠獲得較快的職業(yè)發(fā)展時(shí)，會(huì)對(duì)組織產(chǎn)生一種積極情感，離職成本提高從而不愿離開(kāi)組織[14]。而一旦這種高層次的需要難以被滿足，便可能會(huì)產(chǎn)生“受挫-回歸”，使醫(yī)生更多去追求經(jīng)濟(jì)上或人際上的滿足。對(duì)于有高成就需要的醫(yī)生，薪酬的激勵(lì)作用有限，他們難以在工作中得到成長(zhǎng)的滿足時(shí)就可能會(huì)出現(xiàn)退縮行為，并產(chǎn)生尋找其他工作的意圖，進(jìn)而出現(xiàn)離職傾向[15]。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)建立完善有效的績(jī)效考核體系，除了公平的工資待遇，還應(yīng)提供一些更有競(jìng)爭(zhēng)力的保障，如住房補(bǔ)貼、子女教育優(yōu)待等。應(yīng)暢通醫(yī)生與醫(yī)院之間的信息溝通與反饋機(jī)制，施行支持性人力資源管理，促進(jìn)醫(yī)生參與組織決策，感到被尊重、受重視。應(yīng)發(fā)揮骨干專家的帶頭作用及人才聚集效應(yīng)，形成凝聚力強(qiáng)的高水平科研或診療技術(shù)團(tuán)隊(duì)。此外，應(yīng)根據(jù)個(gè)體職

業(yè)發(fā)展意愿完善持續(xù)教育，定期組織專家?guī)ь^開(kāi)展病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或外派進(jìn)修，對(duì)一些老專家進(jìn)行返聘、延聘，發(fā)揮以老帶新的積極作用，同時(shí)不能忽略青年醫(yī)生的培養(yǎng)，儲(chǔ)備后備人才，避免出現(xiàn)人才斷層。最后，對(duì)于一些已出現(xiàn)離職傾向的醫(yī)生，管理者要了解其工作中的不滿或困難，有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，減少其離職行為。