房全黨

[摘要] 目的 探討對膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石患者選擇腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡實施一期縫合治療后獲得的臨床效果。方法 回顧性分析該院2015年8月—2018年9月收治的46例膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石患者，根據(jù)膽總管是否行一期縫合分為觀察組（行一期縫合，23例）與對照組（行T管引流，23例）;最終就兩組膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石患者對比術(shù)前膽總管直徑、結(jié)石大小，術(shù)中出血、手術(shù)時間及術(shù)后Winslow孔放置引流管拔管時間、術(shù)后出院時間展開回顧性分析。 結(jié)果 觀察組患者的膽總管直徑、結(jié)石大小與對照組對比[（1.52±0.53）cm、（1.65±0.55）cm vs （1.47±0.29）cm、（1.45±0.65）cm]，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.396 9、1.126 4，P=0.6934、0.266 1），觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量與對照組患者相比[（84±12.52）min，（39.6±42.6）mL vs（102.59±12.52）min，（25.7±14.3）mL]，手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學意義（t=10.256，P=0.015），術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學意義（t=1.587，P=0.119）;觀察組患者的拔管時間（3.85±0.88）d以及術(shù)后出院時間（5.08±1.20）d與對照組患者相比[（4.74±1.42）d、（7.30±2.01）d]，觀察組獲得明顯縮短（t=2.554 9、4.548 0，P=0.014 2、0.000 0）。 結(jié)論 臨床選擇腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石患者實施一期縫合治療，提前拔出Winslow孔引流管、縮短術(shù)后出院時間，減少手術(shù)時間，對于膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石患者快速康復奠定基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;膽道鏡;膽囊結(jié)石;膽總管結(jié)石;一期縫合;臨床效果

[中圖分類號] R657.4+2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）08（c）-0056-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of laparoscopic combined with choledochoscopy for one-stage suture in patients with gallstones complicated with common bile duct stones. Methods A retrospective analysis of 46 cases of gallstones with common bile duct stones admitted to our hospital from August 2015 to September 2018 was performed according to whether the common bile duct was sutured into one observation group （one-stage suture， 23 cases）， and the control group （T-tube drainage， 23 cases）; finally the two groups of gallbladder stones with common bile duct stones compared with preoperative common bile duct diameter， stone size， intraoperative bleeding， operation time and postoperative Winslow hole placement drainage tube extubation time and postoperative discharge time were retrospectively analyzed. Results The diameter of common bile duct and the size of stones in the observation group were compared with the control group [（1.52±0.53）cm， （1.65±0.55） cm vs （1.47±0.29）cm， （1.45±0.65） cm]， the difference was not statistically significant （t=0.396 9， 1.126 4， P=0.693 4、 0.266 1）， the operation time and intraoperative blood loss of the observation group were compared with those of the control group [（84±12.52） min， （39.6±12.6）mL vs （102.59±12.52）min， （35.7±14.3）mL]，and the difference of the operation time was statistically significant （t=10.285 6， P=0.015）， and the difference of the intraoperative blood loss was not statistically significant （t=1.587， P=0.119）; the extubation time of the observation group patients （3.85±0.88）d and postoperative discharge time （5.08±1.20）d compared with the control group（4.74±1.42）d，（7.30±2.01）d， the observation group was significantly shortened（t=2.554 9， 4.548 0， P=0.014 2， 0.000 0）. Conclusion Clinically selected laparoscopic combined with choledochoscopy for the treatment of gallbladder stones with common bile duct stones for one-stage suture treatment， early extraction of Winslow hole drainage tube， shortening the postoperative discharge time， reducing the operation time， laying the foundation of quick recovery for patients with gallstones with common bile duct stones.

[Key words] Laparoscopic; Choledochoscopy; Gallstones; Common bile duct stones; First-stage suture; Clinical effect

膽石癥是我國常見及多發(fā)外科疾病，其中3%～16%的膽總管結(jié)石同時合并膽囊結(jié)石。膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石作為外科常見疾病，其基本治療原則為解除梗阻、取凈結(jié)石、祛除病灶、通暢引流，預防復發(fā)。綜合權(quán)衡各種治療方案的安全性與有效性，盡量減少并發(fā)癥和遠期結(jié)石復發(fā)。口服排石、溶石藥物效果差，一般采取手術(shù)治療，手術(shù)治療方式主要為腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡治療、多鏡聯(lián)合治療及傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。在腹腔鏡引入之前，對于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者，開腹膽囊切除術(shù)和膽總管探查術(shù)成了標準治療方案，傳統(tǒng)開腹術(shù)的實施，雖然可獲得療效，但是因為創(chuàng)傷以及恢復時間較長等因素影響，使得臨床受到限制。ERCP膽總管取石聯(lián)合LC，需要分次手術(shù)且費用增加，EST破壞了Oddis括約肌功能，導致十二指腸返流，增加感染機會。此種情形下，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的應用范圍逐漸提升[1-2]。使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石已經(jīng)成為膽道微創(chuàng)治療的標準手術(shù)方式，微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復快、縮短住院時間等優(yōu)點，該次研究將針對該院于2015年8月—2018年9月接診的膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石46例進行研究分析，以此說明選擇腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對患者實施一期縫合治療的可行性。報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該實驗全部患者及家屬均已知情，簽署知情同意書，獲得該院倫理委員會同意，方便選擇該院收治的46例膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石患者，進行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方法;觀察組（23例）：男12例，女11例;年齡分布范圍為30～92歲，平均年齡為（67.59±2.41）歲。對照組（23例）：男11例，女12例;年齡分布范圍為29～91歲，平均年齡為（67.53±2.39）歲。觀察對比兩組膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石患者的性別、年齡，最終發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2? 方法

對照組：選擇腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡T管引流完成疾病治療。觀察組：選擇腹腔聯(lián)合膽道鏡鏡一期完成疾病治療;對于對照組，患者氣管內(nèi)插管全身麻醉后，二氧化碳氣腹壓力12～14 mmHg，取頭高足底位，向左側(cè)傾斜15～20°，按四孔法實施手術(shù)，臍下1 cm穿刺點為觀察孔，劍突下1 cm穿刺點為主操作孔，右側(cè)肋緣下右鎖骨中線平臍、右腋前線0.5 cm為該次輔助操作孔。完成氣腹建立以及Trocar穿刺后，腹腔鏡行腹腔探查，膽囊是否粘連及膽總管直徑大小，對膽囊三角進行常規(guī)解剖，將膽囊管以及膽囊動脈進行成功分離，離斷膽囊動脈，用鈦夾、可吸收夾膽囊管進行夾閉，暫不進行切斷處理。解剖并游離膽總管前壁，將膽總管前壁縱向切開約1.0～1.5 cm，膽道鏡經(jīng)劍突下主操作孔置入，經(jīng)膽總管向肝內(nèi)膽管及膽總管遠端探查，在具體操作期間，需要經(jīng)膽道鏡膽總管持續(xù)注水觀察結(jié)石大小及位置，用取石網(wǎng)取出結(jié)石后，再次用膽道鏡檢查膽總管及肝內(nèi)膽管，證實結(jié)石已經(jīng)取盡，未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，膽管黏膜無損傷出血[3-4]。切除膽囊后膽囊床止血，膽總管T管從劍突下主操作孔引出，經(jīng)T管注水試驗未發(fā)現(xiàn)膽總管有膽汁溢出，固定T管，從Winslow孔放置引流管引出固定，完成手術(shù)治療[5-6]。術(shù)后2周行T管造影，3～4周拔出T管。對于觀察組，在治療上基本同腹腔鏡T管引流，唯一不同的是，膽道鏡探查Vater壺腹黏膜無出血及水腫，開口良好，無結(jié)石殘留。在膽道沖洗后用4-0可吸收線縫線連續(xù)鎖邊縫合，針邊距1.0～1.5 mm，針距2.0 mm，縫合完畢，從Winslow孔向前推壓膽總管下端，輕壓膽總管上端及肝總管，切口無膽汁溢出，局部沖洗，從Winslow孔放置引流管，完成手術(shù)治療。

1.3? 觀察指標

觀察對比兩組膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石患者膽總管直徑、結(jié)石大小、手術(shù)時間、術(shù)中出血、Winslow孔引流管拔管時間、術(shù)后出院時間。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對兩組膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石患者手術(shù)結(jié)果展開數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗，計量資料（手術(shù)時間、Winslow孔引流管拔管時間、術(shù)后出院時間）以均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 術(shù)前膽總管直徑、結(jié)石大小對比

同對照組膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石患者膽總管直徑對比，觀察組管徑較大，但是差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;結(jié)石大小對比，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? 手術(shù)時間、術(shù)中出血對比

同對照組膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石患者手術(shù)時間對比，觀察組呈現(xiàn)出明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;同對照組膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石患者術(shù)中出血對比，觀察組較多，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3? Winslow孔引流管拔管時間、術(shù)后出院時間

同對照組膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石患者Winslow孔引流管拔管時間以及術(shù)后出院時間對比，觀察組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

1889年Kehr介紹了著名的T管引流方法，膽總管探查術(shù)后放置T管引流一直被沿用至今天，它可以防止膽汁淤積，膽道減壓防止膽漏，支撐膽管防止狹窄，同時還能術(shù)后處理膽道殘余結(jié)石的通道。但是由于T管引流需要較長時間留置T管以保障T管周圍形成完整的竇道，特別是腹腔鏡膽道探查術(shù)，因其腹腔刺激較輕，需要2周以上的T管留置時間才使T管周圍形成竇道，長時間的T管引流會阻斷肝腸循環(huán)，使體液、電解質(zhì)及各種消化酶丟失，使患者營養(yǎng)不良，消化系統(tǒng)功能減弱，不利于疾病的恢復，影響患者的生活質(zhì)量;造成Oddi括約肌功能障礙，腸液返流引起繼發(fā)性感染;T管滑脫、拔管后膽漏及膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥容易發(fā)生;另外T管是異物，給患者帶來一定的心理和精神負擔。

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，越來越多的學者趨向于一期縫合膽總管。為了避免和減少T管引流的一系列并發(fā)癥，在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查T管引流術(shù)進一步成熟的基礎(chǔ)上選擇性合適的患者的行一期縫合。一期縫合適應證：取石順利，膽管內(nèi)無結(jié)石殘留，無黏膜損傷;膽管通暢，無狹窄或梗阻;Vater壺腹無炎癥狹窄，膽總管直徑>10 mm;膽總管壁無急性炎癥、水腫等。其禁忌證：膽總管下段狹窄;肝內(nèi)有膽管結(jié)石;有嚴重膽管炎;梗阻性黃疸引起肝功能嚴重損傷;低蛋白血癥，患者身體素質(zhì)差。膽總管一期縫合的關(guān)鍵在于適應證的選擇，只要嚴格掌握指征，膽道探查術(shù)后一期縫合是安全可行的。纖維膽道鏡在腹腔鏡膽總管探查術(shù)中的熟練應用使結(jié)石取出率明細提高，可明確有無殘余結(jié)石，能直視Vater壺腹開合通暢情況，并減少盲目取石對膽道的損傷，為一期縫合奠定了基礎(chǔ)。腹腔鏡的局部放大作用可使膽道縫合技術(shù)質(zhì)量接近顯微外科水平，最大程度地減少了膽管道瘢痕組織形成，細致的膽道黏膜對黏膜縫合比物理支撐更利于膽管狹窄的預防。腹腔鏡下熟練的縫合技術(shù)是膽道一期縫合成功的保證，術(shù)者必須具備熟練的腹腔鏡下切開、縫合和打結(jié)技術(shù)。強調(diào)術(shù)后放置Winslow孔引流管，術(shù)后一旦有膽漏出現(xiàn)，可以進行充分引流，不致于引起彌漫性腹膜炎[7]。

以往針對膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石患者選擇開腹術(shù)實施治療后，因為創(chuàng)傷大恢復慢及并發(fā)癥的出現(xiàn)，會使得預后恢復受到嚴重影響。而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的應用，其對于結(jié)石清除的徹底性可以做出保證，并且可以使得術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，從而對于膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石患者的快速康復奠定基礎(chǔ)。

從該文探究中可以發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的手術(shù)時間與對照組患者相比（84±12.52）min vs（102.59±12.52）min，手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學意義（t=10.285 6，P=0.015）;觀察組患者的拔管時間（3.85±0.88）d以及術(shù)后出院時間（5.08±1.20）d與對照組患者相比（4.74±1.42）d、（7.30±2.01）d，觀察組明顯縮短（t=2.554 9，4.548 0，P=0.014 2、0.000 0）;說明腹腔鏡治療效果更為顯著。劉密等人[8]在腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道鏡探查取石術(shù)的臨床研究及術(shù)后感染的影響因素分析中得出，觀察組患者的手術(shù)時間、拔管時間、術(shù)后出院時間與對照組相比[（60.57±2.14）min、（2.61±0.96）d、（2.25±0.67）d vs （89.67±1.54）min、（4.05±0.64）d、（8.64±1.02）d]，與該文表達觀點一致。

綜上所述，臨床選擇腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對膽囊結(jié)石伴有膽總管結(jié)石患者實施一期縫合治療，減少手術(shù)時間，術(shù)后提前拔出Winslow孔引流管、縮短術(shù)后出院時間方面，提高了術(shù)后生活質(zhì)量，效果確切，應用意義顯著，也更體現(xiàn)了腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)越性。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-05-28）