陳大洋 高永友 岑仲然 關(guān)遠(yuǎn)志

[摘要]目的 探討美托洛爾在治療膿毒性休克患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年7月1日～2019年3月31日陽江市中醫(yī)醫(yī)院、廣州市珠江醫(yī)院、陽春市人民醫(yī)院收治的40例膿毒性休克患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)治療組和美托洛爾組，每組各20例。常規(guī)治療組患者接受常規(guī)治療，美托洛爾組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用美托洛爾治療。比較兩組患者治療前后的心率、平均動脈壓、中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈氧飽和度（ScvO2）、尿量;比較兩組患者治療后不同時(shí)間（治療后4、8、16、24、36、48、72、96 h）的心指數(shù)（CI）和外周血管阻力指數(shù)（SVRI）;比較兩組患者的心力衰竭發(fā)生情況、28 d病死情況。結(jié)果 治療前，兩組患者的心率、平均動脈壓、CVP、ScvO2、尿量、CI、SVRI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療前后的平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。美托洛爾組患者治療后的心率慢于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;常規(guī)治療組患者治療前后的心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后的CVP、ScvO2、尿量均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，美托洛爾組患者的心率慢于常規(guī)治療組，CVP、ScvO2、尿量高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后4、8、16、24、36、48、72、96 h的CI以及治療后8、16、24、36、48、72、96 h的SVRI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后4 h，美托洛爾組患者的SVRI低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。美托洛爾組患者的心力衰竭發(fā)生率（40.0%）、28 d病死率（10.0%）均低于常規(guī)治療組（75.0%、40.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 膿毒血癥在充分液體復(fù)蘇、血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上應(yīng)用美托洛爾能有效降低心率，能夠降低心力衰竭發(fā)生率及28 d死亡率，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]膿毒性休克;美托洛爾;心率;28 d病死率

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（c）-0102-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Metoprolol in the treatment of patients with septic shock. Methods From July 1， 2017 to March 31， 2019， 40 patients with septic shock admitted to Yangjiang Traditional Chinese Medicine Hospital， Zhujiang Hospital in Guangzhou City and Yangchun People′s Hospital were selected as research objects， the patients were divided into conventional treatment group and Metoprolol group by random number table method， with 20 cases in each group. Patients in the conventional treatment group received routine treatment， while patients in the Metoprolol group received Metoprolol treatment on the basis of routine treatment. The heart rate， mean arterial pressure， central venous pressure （CVP）， central venous oxygen saturation （ScvO2） and urine volume before and after treatment were compared between the two groups. The cardiac index （CI） and peripheral vascular resistance index （SVRI） of the two groups were compared at different time after treatment （4， 8， 16， 24， 36， 48， 72， 96 h after treatment）. The incidence of heart failure and death in 28 d were compared between the two groups. Results Before treatment， there were no significant difference in heart rate， mean arterial pressure， CVP， ScvO2， urine volume， CI and SVRI between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the mean arterial pressure between the two groups before and after treatment （P>0.05）. The heart rate of Metoprolol group after treatment was slower than that before treatment， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in heart rate before and after treatment in conventional treatment group （P>0.05）. After treatment， the CVP， ScvO2 and urine volume of the two groups of patients were higher than before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the heart rate of Metoprolol group was slower than that of the conventional treatment group， and the CVP， ScvO2 and urine volume were higher than those of the conventional treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the mean arterial pressure between the two groups （P>0.05）. There were no significant difference between the two groups in CI （4， 8， 16， 24， 36， 48， 72， 96 h after treatment） and SVRI （8， 16， 24， 36， 48， 72， 96 h after treatment） （P>0.05）. SVRI of Metoprolol group was lower than that of conventional treatment group 4 h after treatment， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of heart failure （40.0%） and 28 d mortality （10.0%） in Metoprolol group were lower than those in conventional treatment group （75.0% and 40.0%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of Metoprolol to sepsis on the basis of full fluid resuscitation and stable hemodynamics can effectively reduce heart rate， heart failure rate and 28 d mortality， which is worthy of promotion.

[Key words] Septic shock; Metoprolol; Heart rate; 28 d mortality

膿毒性休克患者的主要臨床表現(xiàn)為器官衰竭、心功能不全。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[1]，心臟的損傷最易引發(fā)患者死亡。在該病的治療初期，有效改善患者心功能的關(guān)鍵在于減少患者的心肌耗氧量、改善患者心排血量、減輕患者心臟承受負(fù)荷[2-3]。本研究選取陽江市中醫(yī)醫(yī)院、廣州市珠江醫(yī)院、陽春市人民醫(yī)院收治的40例膿毒性休克患者作為研究對象，圍繞其治療方式的不同展開研究，旨在為膿毒性休克患者提供更好的治療方式，降低患者死亡率，延長患者生存時(shí)間提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年7月1日～2019年3月31日陽江市中醫(yī)醫(yī)院、廣州市珠江醫(yī)院、陽春市人民醫(yī)院收治的40例膿毒性休克患者作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)治療組和美托洛爾組，每組各20例。美托洛爾組中，男13例，女7例;年齡37～74歲，平均（49.2±7.0）歲;病因分析：肺部感染13例，腹腔感染4例，血液感染3例;合并癥：合并高血壓3例，冠心病2例，糖尿病1例;急性生理與慢性健康評分-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ）系統(tǒng)評分15～25分，平均（13.0±3.1）分。常規(guī)治療組中，男12例，女8例;年齡38～74歲，平均（50.3±7.6）歲;病因分析：肺部感染11例，腹腔感染5例，血液感染4例;合并癥：合并高血壓2例，冠心病2例，糖尿病2例;APACHE-Ⅱ系統(tǒng)評分15～26分，平均（13.3±3.0）分。兩組患者的性別、年齡、病因分析、合并癥、APACHE-Ⅱ系統(tǒng)評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①心率、平均動脈壓均分別在100次/min、66 mmHg以上者;②符合膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者;③脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測復(fù)蘇后心臟指數(shù)≤3.0 min/m2者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫性疾病者;②合并心律失常者;③原有心功能不全、肝衰竭者;④處于不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)或預(yù)測將于24 h內(nèi)死亡者;⑤主動脈球囊反搏者。終止標(biāo)準(zhǔn)：①心率<60次/min，或有明顯癥狀者;②治療前收縮壓基礎(chǔ)水平下降30 mmHg者;③治療前患者平均動脈壓<65 mmHg者;④治療中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常者;⑤美托洛爾維持劑量達(dá)到200 mg/d仍不能達(dá)到目標(biāo)心率（≤100次/min）者。

1.2方法

常規(guī)治療組患者接受常規(guī)治療，即給予患者營養(yǎng)支持、抗感染治療，將患者的水電解質(zhì)及酸堿紊亂進(jìn)行糾正，對患者進(jìn)行呼吸循環(huán)支持等，采用PiCCO檢測系統(tǒng)（北京世茂醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司）在患者左或右鎖骨下靜脈置管及股動脈置管分別監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）及PiCCO。

美托洛爾組患者接受常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用美托洛爾治療?；颊呤紫冗M(jìn)行基礎(chǔ)液體復(fù)蘇，1 d后口服美托洛爾片（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H19991058），12.5 mg，2次/d，后逐漸增加劑量，每2 h增加12.5 mg，直至將心率控制在目標(biāo)心率，維持劑量48 h，如加量至200 mg（最大耐受量）仍未達(dá)到目標(biāo)心率則排除。48 h后根據(jù)患者的心率、血液濃度對劑量進(jìn)行調(diào)整，50～100 mg，2次/d，使患者心率<95次/min、平均動脈壓 >65 mmHg、CVP 8～12 mmHg、有效血濃度0.05～0.1 ng/ml。兩組患者均治療1周。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前和治療后1周的心率、平均動脈壓、CVP、中心靜脈氧飽和度（ScvO2）、尿量;比較兩組患者治療后不同時(shí)間（治療后4、8、16、24、36、48、72、96 h）的心指數(shù)（CI）和外周血管阻力指數(shù)（SVRI）。測量方法：自右或左鎖骨下靜脈導(dǎo)管所連接的溫度探頭處快速注入4℃冰鹽水15 ml，注射時(shí)間控制在4 s左右，連續(xù)注射3次，注射間隔>1 min，記錄3次測量所得數(shù)據(jù)，取平均值為最終數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)兩組患者的心力衰竭發(fā)生情況、28 d病死情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后心率、平均動脈壓、CVP、ScvO2、尿量的比較

治療前，兩組患者的心率、平均動脈壓、CVP、ScvO2、尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療前后的平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;美托洛爾組患者治療后的心率慢于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;常規(guī)治療組患者治療前后的心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后的CVP、ScvO2、尿量均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，美托洛爾組患者的心率慢于常規(guī)治療組，CVP、ScvO2、尿量高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)CI、SVRI的比較

治療前，兩組患者的CI、SVRI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后4、8、16、24、36、48、72、96 h的CI以及治療后8、16、24、36、48、72、96 h的SVRI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后4 h，美托洛爾組患者的SVRI低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2、3）。

2.3兩組患者心力衰竭發(fā)生率、28 d病死率的比較

美托洛爾組患者的心力衰竭發(fā)生率、28 d病死率均低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[5-9]，在膿毒性休克患者的治療中，美托洛爾能夠有效降低患者心率，增加患者回心血量，促進(jìn)患者舒張期的延長，從而對患者的血流動力學(xué)進(jìn)行有效改善。本研究結(jié)果提示，治療后，美托洛爾組患者的心率慢于常規(guī)治療組，CVP、ScvO2、尿量高于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后4 h，美托洛爾組患者的SVRI低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。美托洛爾組患者的心力衰竭發(fā)生率、28 d病死率均低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示美托洛爾能夠降低患者心率，減少心肌耗氧量，從而改善患者舒張功能與冠狀動脈灌注情況。針對膿毒癥患者的治療如何掌握美托洛爾應(yīng)用劑量，目前尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因患者血流動力學(xué)狀態(tài)存在一定個(gè)體性與差異性，因此，美托洛爾的用量必須個(gè)體化。治療前，兩組患者的CI、SVRI水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后4 h，美托洛爾組患者的SVRI低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后4、8、16、24、36、48、72、96 h的CI以及治療后8、16、24、36、48、72、96 h的SVRI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示美托洛爾應(yīng)用于膿毒性休克患者的治療中，不僅能夠降低心臟氧耗，還能夠?qū)χ饕K器功能給予保護(hù)。本研究中，先給予美托洛爾組患者1 d液體復(fù)蘇，避免了因?yàn)榛颊哐萘坎蛔愣l(fā)生代償性心動過速，能夠有效防止低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生。而后根據(jù)患者的實(shí)際情況適時(shí)的增加美托洛爾的用量，有助于在達(dá)到目標(biāo)心率及有效血濃度的同時(shí)，盡可能地減少美托洛爾副作用的發(fā)生。本研究中，美托洛爾組患者的28 d病死率低于常規(guī)治療組，與部分文獻(xiàn)報(bào)道存在一定差異[10-15]，考慮有以下原因：①研究對象的年齡、感染情況、感染病原體類型、合并癥等因素不同可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在差異;②藥物劑量、頻次、用藥方法、治療時(shí)間等可能影響研究結(jié)果。

美托洛爾屬于一種長效選擇性β受體阻滯劑，是2A類即無部分激動活性β1-受體阻斷藥。該藥對β1-受體有選擇性阻斷作用，無部分激動活性，無膜穩(wěn)定性，無內(nèi)在擬交感活性，具有較快的分布、較短的半衰期，能夠減少兒茶酚胺對心肌的毒害作用，降低心率，延長舒張期[10-15]。

綜上所述，膿毒血癥在充分液體復(fù)蘇，血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上應(yīng)用美托洛爾能有效降低心率，降低心力衰竭發(fā)生率及28 d死亡率，值得推廣。

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（收稿日期：2019-04-30? ?本文編輯：孟慶卿）