文/南雄市人民醫(yī)院 陳麗豪

病案是患者住院與治療極具重要性的文件資料，其中包含患者病情分析、檢查項目、檢查時間、診治過程、護理舉措及其他具有法律效益的重要憑證。在病案中，病案首頁是其全部重要內(nèi)容濃縮，病案首頁不但是醫(yī)院統(tǒng)計、臨床研究等信息統(tǒng)計來源，同時可能夠為院方管理與策略提供重要證據(jù)。近年來，醫(yī)院管理人員對病案首頁越發(fā)重視。病案首頁質(zhì)量好壞已經(jīng)成為醫(yī)院中醫(yī)療管理、決策證據(jù)及質(zhì)量重要影響因素。目前，我國病案首頁質(zhì)量控制一直存在諸多問題，在國內(nèi)還沒有一家醫(yī)院病案首頁準確率可達到100%。病案首頁是對整份病案的總結(jié)，是病案信息最核心部分。對病案首頁信息進行完整、準確地填寫，能夠有效提升病案整理質(zhì)量，對醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)具有重要意義。本文提出我院在病案首頁管理質(zhì)量中存在的問題，并針對問題采取相應舉措，提升病案首頁質(zhì)量效果顯著，現(xiàn)敘述如下。

一、資料來源與方法

隨機抽取我院2017年600份病案,分析病案首頁填寫錯誤率及其原因，填寫錯誤情況主要包含：患者基本信息完整性差、臨床路徑填錯或漏填、主要診斷和主要手術/操作選擇錯誤，疾病與手術操作編碼不相符、血型填寫錯誤、出院診斷填寫錯誤等錯填、漏填情況。建立病案質(zhì)量改進小組，組員為醫(yī)務科、病案編碼人員，對全院出院病歷進行每個月抽樣檢查，對出現(xiàn)病案質(zhì)量問題的科室進行分組記錄，同時找出病案缺陷原因并對其進行統(tǒng)計，制定相關改進策略。

二、產(chǎn)生問題的原因

1.相關醫(yī)護人員責任心不足，沒有及時填寫病案首頁信息，致使首頁缺項、漏項，缺漏項內(nèi)容主要包括：患者姓名、出生日期、婚姻狀況、地址填寫錯誤，在影響查詢患者信息的同時為商業(yè)保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等報銷帶來麻煩。2.臨床醫(yī)生對于國際疾病與手術相關知識的欠缺；患者出院診斷以臨床書寫習慣為主，導致出院主要診斷、主要手術、操作選擇不正確，在填寫病案過程中，主要診斷一般只填寫一種，當診斷出現(xiàn)兩種以上時，需將臨床診斷中主要疾病診斷篩選出來，將其填寫在主要診斷欄中。部分醫(yī)生不是按照主要診斷、其他診斷進行填寫，而是依照疾病演變過程填寫，忽視原來的主要疾病，致使主要疾病診斷填寫不當，例如：冠狀動脈硬化、心力衰竭，應選擇冠狀動脈硬化為主要診斷。3.病理結(jié)果回報延遲，首頁診斷及病理結(jié)果未實時修正，致使病理結(jié)果錯填漏填。4.監(jiān)管機制的欠缺，對病案首頁填寫好壞無獎懲機制，監(jiān)督政策不完善。

三、結(jié)果

對600份病案進行質(zhì)量缺陷調(diào)研發(fā)現(xiàn)各科室平均質(zhì)量合格率僅有80%，其中，由患者填寫基本信息錯誤或主要診斷發(fā)生錯誤導致病案首頁出現(xiàn)問題出錯率為2.4%與9.5%，由于編寫人員編寫碼出現(xiàn)錯誤導致病案首頁產(chǎn)生缺陷出錯率為6.5%，由于相關醫(yī)生因個人問題或公務沒有及時簽字導致病案首頁出現(xiàn)錯率為1.6%。

四、改進舉措

（一）對科室質(zhì)控員的重點培訓。質(zhì)控員的培訓以培訓班的形式開展，內(nèi)容包括：《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》《國際疾病分類》《手術操作分類》；培訓目標：經(jīng)培訓后的質(zhì)控員，能夠遵照病案質(zhì)量評分標準對病案進行檢查；能夠發(fā)現(xiàn)病案中出現(xiàn)的問題，及時與相關醫(yī)生進行溝通，并幫助醫(yī)生制定解決方案；同時每月對病歷質(zhì)控情況進行總結(jié)，將問題病案成因形成書面分析報告及提出改進措施。

（二）完善協(xié)調(diào)制度。對病案首頁出現(xiàn)問題的科室進行面對面講述或通過電話及網(wǎng)絡聯(lián)系方式督促該科室及時更改，完善病案首頁內(nèi)容。

（三）設定獎懲制度。醫(yī)務科進行每個月抽查病案首頁質(zhì)量，并對其進行評比，同時設定獎懲制度，獎懲內(nèi)容與科室績效相關聯(lián)與職稱晉升考核掛鉤，對于問題較嚴重的科室進行質(zhì)控分處罰，并責令其限時改進，使其充分意識到病案首頁質(zhì)量的重要性，培養(yǎng)相關醫(yī)師對病案首頁責任意識。

（四）進行4級質(zhì)量控制。四級監(jiān)控由質(zhì)控醫(yī)生在病案出科時進行質(zhì)量監(jiān)控。三級監(jiān)控是由科室主任進行每周抽查病案，進行質(zhì)量控制，尤其對危重患者與特/一級護理患者病案，在科室主任發(fā)現(xiàn)問題后及時通知相關工作人員進行處理。二級監(jiān)控是由科室主治醫(yī)生對新到患者或危重患者病案診斷進行質(zhì)量檢查。一級監(jiān)控是由科室全部人員利用自查或互查模式進行病案首頁質(zhì)量監(jiān)控。

（五）運用信息化手段增強病案首頁質(zhì)控。對病案首頁中的必填項目強制執(zhí)行填寫，否則不能存檔，同時對于錯誤信息具有提示功能，將主要診斷選擇原則整合入信息系統(tǒng)，醫(yī)生選擇的主要診斷和系統(tǒng)判斷不一致時，給予提示。利用信息系統(tǒng)有效控制病案首頁質(zhì)量，提升病案首頁填寫完整性的同時提升病案首頁編碼錄入的準確性。

五、改進后的結(jié)果

通過根因分析法對病案首頁填寫完善后，病案首頁質(zhì)量得以大幅度提升，各科室平均正確率高達到92%，其中疾病編碼錯誤與診斷書寫不規(guī)范導致病案首頁出錯事件大幅度下降，平均出錯率僅為2.3%，主要診斷與主要手術選擇出錯率5.8%，其他信息出錯率0.9%，本研究中主要診斷和手術的選擇及編碼依然是病案首頁出錯率最高因素。因此，要加強對相關工作人員重點培訓，使其了解病案首頁質(zhì)量的重要性，提升其病案法律意義的認知。

六、討論

病案首頁是患者住院信息的綜合反映，其中包含患者在整個住院過程中重要內(nèi)容，將病案首頁信息填寫完整可使數(shù)據(jù)被有效利用。一份完整的病案首頁，其基本信息、診斷信息、手術信息、費用信息與其他必填信息務必完整，要嚴格按照病案填寫規(guī)范進行填寫。相關醫(yī)生應在患者出院后按照質(zhì)控時間完成病案首頁填寫。本研究中出現(xiàn)病案首頁錯誤最高錯誤率為主要診斷和手術的選擇及編碼錯誤。而診斷填寫不規(guī)范、醫(yī)師簽字、診斷符合情況錯填漏填同樣是影響病案首頁質(zhì)量的重要因素。因此，要進行醫(yī)務人員相關培訓、完善協(xié)調(diào)制度、設定獎懲制度、實施四級質(zhì)量控制與強化電子病歷，進而提升病案首頁整體質(zhì)量。

總而言之，完善病案首頁質(zhì)量的前提是完整、準確填寫病案首頁，病案首頁質(zhì)量關鍵是主要診斷和主要手術的選擇及編碼的正確率，保障病案首頁質(zhì)量的根本是提升醫(yī)務人員的專業(yè)能力及責任心、加強監(jiān)察力度。我院相關人員充分意識到首頁填寫信息準確性的重要性，同時進行多種改進病案首頁質(zhì)量控制的方式方法。在信息化的今天，我院利用信息化手段進行病案首頁質(zhì)量監(jiān)控工作，在降低醫(yī)生負擔的同時有效提升病案首頁質(zhì)量控制，有效為醫(yī)療管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、績效考核等提供有效助力。