文/江蘇省泰州市中醫(yī)院 金愛芳

醫(yī)院的病案管理主要是針對醫(yī)院內(nèi)部有關(guān)各種病例信息的文件材料和各種數(shù)據(jù)資料的整理，是醫(yī)院重要科研資料，對提高醫(yī)療服務(wù)水平意義重大。隨著信息化技術(shù)的不斷應(yīng)用推廣，醫(yī)院各項(xiàng)管理工作效率都有所提高，通過利用信息化技術(shù)能夠從根本上改變醫(yī)院的病案管理方式，保證病案安全，對此要將現(xiàn)代信息技術(shù)和病案管理工作結(jié)合起來促進(jìn)相關(guān)工作的創(chuàng)新。

一、醫(yī)院病案管理信息化的作用

對醫(yī)院病案管理進(jìn)行信息化建設(shè)主要有以下幾方面作用：一是能夠幫助醫(yī)院的病案管理人員降低工作難度，使其從繁雜的病案管理中脫出身來，在一定程度上節(jié)約了醫(yī)院人才資源。二是有利于完善醫(yī)院管理制度，促進(jìn)信息化建設(shè)水平，減少人為因素，提高醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)。三是科學(xué)輔助醫(yī)院其他部門工作，病案管理信息化建設(shè)能夠?qū)崿F(xiàn)各部門資源的合理搭配，提高效益。

二、醫(yī)院病案管理信息化體系建設(shè)存在的問題

（一）系統(tǒng)不規(guī)范。醫(yī)院病案信息化管理沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致已經(jīng)開發(fā)完成且已經(jīng)投入使用的病案管理信息系統(tǒng)無法實(shí)現(xiàn)評估，醫(yī)院無法跳出低水平循環(huán)管理的怪圈。因?yàn)槎鄶?shù)醫(yī)院未將病案管理信息的內(nèi)容、源頭和傳遞過程進(jìn)行有效的梳理，導(dǎo)致整個(gè)內(nèi)部系統(tǒng)無法形成一條科學(xué)的管理紐帶，無法為病案管理信息創(chuàng)造好的條件。

（二）信息化系統(tǒng)研發(fā)方面。目前來說，很多醫(yī)院的病案管理系統(tǒng)落后，信息化建設(shè)僅僅是停留在以計(jì)算機(jī)操作為代表的簡單病案管理，隨著醫(yī)療服務(wù)水平的提高，醫(yī)務(wù)工作者無法根據(jù)醫(yī)療和科教進(jìn)行結(jié)果檢索，還有病案管理信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)功能不齊全，統(tǒng)計(jì)模塊生成的表格都是老式表格，無法滿足不斷更新的臨床需求。

（三）數(shù)據(jù)信息交流方面。當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)院的病案管理信息系統(tǒng)基本僅對醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)開放，沒有和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息共享，所以對于患者檔案的交流共享造成影響。另外一些醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了對住院人員的掛歷，對于門診患者等還沒聯(lián)網(wǎng)，還有就是目前醫(yī)院病案管理信息系統(tǒng)只提供了文本方式病案，沒有實(shí)現(xiàn)全息病案的檢索和輸入。

（四）安全方面問題。目前多數(shù)已經(jīng)對于病案管理系統(tǒng)都沒有開辟一條網(wǎng)絡(luò)管理專線，沒有建立單獨(dú)防護(hù)系統(tǒng)和安排網(wǎng)絡(luò)技術(shù)人員，根據(jù)我國法律的規(guī)定，電子病歷作為醫(yī)務(wù)人員對病人進(jìn)行正常診療活動(dòng)的記錄和反映，具有一定的保密性質(zhì)，要在診療過程中以及診療結(jié)束以后充分保護(hù)患者隱私權(quán)，但是這方面工作現(xiàn)在還做得不夠，經(jīng)常出現(xiàn)服務(wù)器宕機(jī)、資料丟失、黑客盜取病人信息等情況。

三、醫(yī)院病案管理信息化體系建設(shè)中問題的解決對策

隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理體系越來越發(fā)達(dá)，對醫(yī)院病案管理信息系統(tǒng)進(jìn)行完善有利于推動(dòng)醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)水平。作為醫(yī)院檔案管理部門應(yīng)該重視這方面的工作，結(jié)合筆者的一些思考，認(rèn)為要從以下幾個(gè)方面提高醫(yī)院病案管理水平：

（一）優(yōu)化制度體系建設(shè)。一般來說一個(gè)普通三等醫(yī)院擁有1000左右的床位，每年病案數(shù)量會(huì)上萬，傳統(tǒng)的手工病案管理方式無法實(shí)現(xiàn)全面管理，還有醫(yī)學(xué)、教育、科研等對病案資料的需求。所以醫(yī)院病案管理信息化出現(xiàn)，需要醫(yī)院結(jié)合自身實(shí)際情況，研發(fā)先進(jìn)的病案管理系統(tǒng)，這也是建設(shè)醫(yī)院病案管理信息化體系的重點(diǎn)所在。作為數(shù)字化現(xiàn)代醫(yī)院的代表，實(shí)現(xiàn)病案管理信息化以后能夠大大提高工作人員的工作效率，實(shí)現(xiàn)對檔案進(jìn)行電子化存儲(chǔ)和檢索。

（二）優(yōu)化醫(yī)院管理系統(tǒng)研發(fā)。必須優(yōu)化醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)軟件，以快速、科學(xué)、準(zhǔn)確等醫(yī)療體系為患者的就醫(yī)提供更優(yōu)質(zhì)快捷的醫(yī)療服務(wù)。病案有可能要用到的各類報(bào)表、計(jì)算及統(tǒng)計(jì)等操作，事先要尋求有經(jīng)驗(yàn)的軟件公司，形成長期合作的工作模式，為醫(yī)院有計(jì)劃、有標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展做好鋪墊，逐步實(shí)現(xiàn)病案管理信息的標(biāo)準(zhǔn)化管理。

（三）建立病案管理標(biāo)準(zhǔn)。由于病案管理部門不屬于運(yùn)營部門，故很難受到重視，同時(shí)也缺乏相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善及制約，從而導(dǎo)致醫(yī)院病案管理信息化系統(tǒng)難以良性發(fā)展，最終遏制醫(yī)院病案管理信息化體系建設(shè)的進(jìn)步及推廣。然而相應(yīng)規(guī)范病案管理的標(biāo)準(zhǔn)，不是哪一個(gè)部門或醫(yī)院就能做到的，是需要所有醫(yī)院在信息化體系的建設(shè)過程中，注重利用信息化技術(shù)實(shí)現(xiàn)病案資料管理流程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)資源的有效整合與利用，為患者病案管理的安全性、移植性、有效性，提供了有跡可循的章程。

四、結(jié)語

在醫(yī)療服務(wù)水平提高的今天，醫(yī)院發(fā)展中建立病案管理信息化體系能夠降低醫(yī)院人工成本，提高經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，也是醫(yī)院順應(yīng)信息化時(shí)代發(fā)展需要做出的應(yīng)對措施，希望各大醫(yī)院能夠重視相關(guān)工作的建設(shè)，為病人謀福利，為社會(huì)作貢獻(xiàn)。