費靜靜 周瑋 顧方方 張栗

冠心病是危害人類健康的常見慢性疾病，占心血管疾病病死率的67.1%，其住院費用也列于內(nèi)科疾病首位[1]，已經(jīng)成為危害我國人民健康和增加社會經(jīng)濟負擔的主要疾病。作為冠心病介入治療的第2個里程碑，冠脈支架植入術(shù)已被廣泛用于臨床[2]。冠心病患者在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention,PCI）術(shù)后6個月后，能夠完全遵醫(yī)囑服藥的患者僅23.0%～39.8%。服藥依從性差導(dǎo)致再狹窄的風險及病死率增高[3-5]，不僅增加住院次數(shù)及社會經(jīng)濟負擔，且降低生存質(zhì)量。LACE是一種應(yīng)用于患者的計劃外再入院的風險分層工具，由加拿大－渥太華醫(yī)院等科研機構(gòu)提出，用于預(yù)測患者離院后非計劃性二次入院的可能性。LACE指數(shù)研究提示[6]，高LACE分值預(yù)測高非計劃重返率。因此，本研究利用基于LACE風險分層工具的出院計劃對冠脈支架術(shù)后患者進行出院后干預(yù)，取得了一定護理康復(fù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2018年1月在本院心內(nèi)科行PCI的102例患者作為研究對象。納入標準：（1）接受PCI手術(shù)，并確定取得手術(shù)成功的患者；（2）能夠正確理解問卷內(nèi)容并且作出回答的患者；（3）病情允許，且自愿參與本研究的患者；（4）年齡＞18周歲的患者。排除標準：（1）合并有重要器官功能損害或其他嚴重并發(fā)癥導(dǎo)致溝通障礙、活動障礙、不能自理者；（2）有智力及精神障礙者。按照隨機數(shù)字表法將患者分成實驗組和對照組，各51例。實驗組，男32例，女19例，平均年齡（52.2±10.6）歲；對照組，男 35例，女 16例，平均年齡（55.3±11.4）歲。兩組患者的一般資料包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)護理干預(yù)。即當班護士接診后10min內(nèi)完成心電圖檢查評價、心肌酶學(xué)檢查；給予患者面罩或鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量3～5L/min）；心電血壓監(jiān)護；使用0.9%氯化鈉注射液于左側(cè)肢體建立靜脈通路，使用留置針輸液，盡量避開右上肢以便后續(xù)進行PCI術(shù)，控制輸液速度；行急診PCI術(shù)，如有心律失常、心功能不全、休克等發(fā)生時，應(yīng)積極配合進行搶救處理；術(shù)后開展適當心理干預(yù)、健康宣教等?；颊叱鲈汉髢H進行電話隨訪或門診隨訪。

1.2.2 實驗組 在對照組的基礎(chǔ)上，采用基于LACE風險模式構(gòu)建的出院計劃對冠脈支架術(shù)后患者出院后進行護理干預(yù)。

1.2.2.1 構(gòu)建團隊與職責 研究開始前組建研究小組，共8人，包括心內(nèi)科主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名、主任護師1名、主管護師1名、營養(yǎng)師1名、心理咨詢師1名、護理研究生2名。由專業(yè)人員對LACE風險模型的相關(guān)內(nèi)容進行介紹，基于此模型構(gòu)建適合不同患者的出院計劃，確保團隊成員掌握相關(guān)知識，明確成員職責。

1.2.2.2 LACE風險預(yù)測模型 LACE包含住院日（length of stay）、入院危急程度（acuity of the admission）、合并癥（comobidities）及過往6個月內(nèi)急診次數(shù)（emergency department visits in the previous 6 months），根據(jù)整體性、協(xié)調(diào)性、時效性原則，建立標準化的流程，并且做到個性化健康指導(dǎo)?？侺ACE評分=L分+A分+C分+E分。在前期研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國冠心病管理現(xiàn)狀，風險指數(shù)分值與病情危重程度評估相關(guān)性較大，確立適合我國國情的冠心病患者LACE風險預(yù)測等級為：0～9 分為低危，10～12 分為中危，＞12 分為高危[7]。

1.2.2.3 構(gòu)建出院計劃的內(nèi)容 （1）分層隨訪管理方式LACE風險預(yù)測為0～9分者，入院24h內(nèi)由團隊里的主管護師和副主任醫(yī)師評估患者及家屬對健康問題的需要，針對性地提供專科及一般護理措施。團隊人員在患者出院時對其進行LACE評分，由醫(yī)師為患者提供冠心病二級預(yù)防相關(guān)指導(dǎo)，并在出院流程、醫(yī)保報銷等方面做好引導(dǎo)工作。出院后7d內(nèi)進行首次電話隨訪，出院后30、60d進行電話隨訪，每3個月進行1次聯(lián)誼會，微信群內(nèi)及時進行醫(yī)患溝通、同伴病友之間的病情交流。LACE評分為10～12分者，在上述護理的基礎(chǔ)上，出院后2周內(nèi)護士進行家庭訪視1次，評估家庭及生活環(huán)境，對不利于疾病的因素進行干預(yù)，評估患者服藥依從性及生存質(zhì)量。LACE評分＞12分的患者，在前兩者的基礎(chǔ)上，與患者及家屬共同擬定長期門診隨訪及專科護士家庭訪視計劃。家庭訪視人員要求具有豐富臨床護理經(jīng)驗和較強的語言溝通能力。主要工作是：①指導(dǎo)患者進行用藥管理，包括熟記藥物名稱、服用劑量、服用方法以及藥物引發(fā)的不良反應(yīng)，向患者和家屬講解長期堅持正確用藥的重要性以及用藥目的，要教會患者及時識別出血時的特征性癥狀和體征，若患者出現(xiàn)出血傾向、胸痛、心悸、胸悶等癥狀，必須及時就醫(yī)，以免耽誤病情；②了解患者飲食起居情況，根據(jù)患者的家庭收入和病情情況制定相應(yīng)的飲食方案，要戒煙限酒，生活規(guī)律，多食新鮮水果蔬菜，保證低鹽低脂飲食，嚴禁刺激性飲食；③指導(dǎo)患者自我評估和康復(fù)訓(xùn)練，運動強度應(yīng)以運動后心率恢復(fù)時間為5～10min為宜，心率恢復(fù)時間＜3min可能運動量太小，15min后仍不能恢復(fù)則表明運動量過大；④積極做好心理干預(yù)工作，發(fā)現(xiàn)患者存在心理問題及時給予疏導(dǎo)，必要時聯(lián)系心理醫(yī)師進行干預(yù)。同時，我們與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人員保持密切聯(lián)系，以便他們?yōu)樯鐓^(qū)內(nèi)患者提供及時、有效的醫(yī)療服務(wù)。（2）危險因素的控制：目前已公認的冠心病獨立危險因素包括吸煙、飲酒、膳食營養(yǎng)不合理、生活方式不健康、高血壓、高血糖、高血脂和肥胖等，都可能導(dǎo)致PCI術(shù)后再狹窄的發(fā)生[7]。向患者及家屬講解吸煙、酗酒對心血管系統(tǒng)及其他健康狀況的危害，指導(dǎo)并且鼓勵患者戒煙限酒，可適量飲酒但需控制在安全范圍內(nèi)，嚴格控制酒精攝入（男性≤20g/d，非孕期女性≤10g/d）[8]。（3）堅持遵醫(yī)囑用藥：采用醫(yī)護患溝通、病友之間的交流、同伴支持等方式讓患者及家屬認識到堅持遵醫(yī)囑用藥在PCI術(shù)后的重要性及意義。向患者介紹藥物作用、不良反應(yīng)等知識，有疑問及時通過微信群、門診隨訪、電話聯(lián)系等方式咨詢醫(yī)護人員。（4）飲食與運動：聯(lián)合本院營養(yǎng)科的營養(yǎng)師根據(jù)個體活動強度、年齡、體重指數(shù)及健康水平計算每日所需要的卡路里制定個體化飲食方案，可采取地中海型飲食方式，避免油膩的飲食；運動與體重管理：指導(dǎo)患者天進行適量輕微的運動鍛煉，最佳運動時間約為20～30min，若患者無法堅持此標準的可以逐步增加運動量，適應(yīng)以后方可逐漸增加運動時間或強度。肥胖患者必須控制體重，干預(yù)小組認真評估患者的生活方式、飲食習慣等，為患者制定個性化的減肥方案。（5）健康教育：將冠心病的危險因素、發(fā)病原因、發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)、術(shù)后注意要點、自我急救方法、生命體征監(jiān)測方法制成通俗易懂、圖文并茂的手冊，便于患者攜帶與理解；由心理咨詢師評估患者的心理生理狀態(tài)，做好患者的情緒管理工作，避免不良情緒的發(fā)生，消除患者的焦慮心態(tài)；鼓勵陪護親屬共同參與出院計劃的制定與實施，指導(dǎo)親屬如何做好患者的陪護工作。

1.3 觀察指標

1.3.1 服藥依從性評估 使用Morisky服藥依從性問卷中文版（MMAS-8）比較兩組患者出院后6個月的服藥依從性，此量表中文版的Cronbach’sα系數(shù)為0.83，已證實具有良好的信效度。

1.3.2 監(jiān)測出院后再入院次數(shù) 在隨訪過程中以及護理干預(yù)6個月后通過電話、門診、微信隨訪統(tǒng)計患者是否再入院及入院次數(shù)。

1.3.3 評價PCI術(shù)后患者的生存質(zhì)量 使用英國倫敦大學(xué)Sara Schroter教授編制的冠脈血運重建結(jié)局量表（CROQ-PTCA-POST），用于調(diào)查PCI術(shù)后患者的生存質(zhì)量。該問卷為自評試，分為6個維度：癥狀、軀體功能、心理社會功能、認知功能、治療滿意程度、不良反應(yīng)，共計47個條目。維度計分方法：首先計算出初始計分結(jié)果,再用標準公式計算轉(zhuǎn)換分數(shù)，換算成0~100分的范圍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。測得計量資料示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者服藥依從性及出院后6個月的再入院率比較 見表1。

表1 兩組患者服藥依從性及出院后6個月的再入院率比較

由表1可見，出院后6個月對照組患者服藥依從性下降明顯，實驗組服藥依從性顯著高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。實驗組出院后6個月時因疾病因素再入院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者出院時及出院后6個月生存質(zhì)量指標的比較 見表2。

由表2可見，實驗組在出院6個月時總體生存質(zhì)量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者出院時及出院后6個月生存質(zhì)量指標的比較（分）

3 討論

3.1 冠脈支架術(shù)后二級預(yù)防的重要性 歐洲心臟病學(xué)會曾指出，接受冠脈血運重建治療后必須同時做好二級預(yù)防，不僅需要長期、合理的藥物治療，也需要改變不良生活方式、控制冠心病危險因素，以控制病情并防止疾病的進展[9]。但是，隨著時間的推移，患者往往受癥狀好轉(zhuǎn)、醫(yī)療報銷方式、不正確信息的干擾、就醫(yī)不便利等因素的影響，治療依從性會逐漸下降[10-12]，冠心病患者在PCI術(shù)后6個月后，能夠完全遵醫(yī)囑服藥的患者僅23.0%～39.8%，服藥依從性差導(dǎo)致再狹窄的風險及病死率增高[3-5]。

在本研究中，兩組患者出院時的服藥依從性比較無統(tǒng)計學(xué)差異，雖然出院后6個月兩組患者的服藥依從性均有所下降，但由于實驗組患者接受LACE風險預(yù)測模型分析，根據(jù)不同LACE預(yù)測評分給予相應(yīng)護理計劃使得患者能夠在出院后接受到持續(xù)性護理干預(yù)，從而減緩了服藥依從性下降率，采用Morisky服藥依從性問卷中文版（MMAS-8）對兩組患者進行評估后顯示，實驗組患者出院6個月后的服藥依從性顯著高于對照組（P＜0.05）。

3.2 基于LACE模型的出院計劃的可行性 LACE指數(shù)風險預(yù)測模型用于預(yù)測患者離院后非計劃性二次入院的可能性，是一種應(yīng)用于患者的計劃外再入院的風險分層工具，它使用4個相對簡單的因素來衡量再入院的風險。LACE指數(shù)研究顯示，高LACE分值預(yù)測高非計劃重返率[6]。目前已被國外廣泛應(yīng)用于預(yù)測內(nèi)外科住院患者30d內(nèi)非計劃性重返率[13]。

本研究結(jié)果顯示，對照組由于出院后缺乏持續(xù)性護理干預(yù)，導(dǎo)致16.7%的出院患者出現(xiàn)再入院，而實驗組患者得到電話隨訪、個性化家庭訪視等基于LACE模型的出院計劃的醫(yī)護保障，其中僅僅5%患者再入院治療，并且住院時間較短。從而證明LACE模型的出院計劃能夠有效減低出院患者的再入院率。

3.3 基于LACE模型的出院計劃對患者生活質(zhì)量的影響 Turner、陳臘年、韓娜等[14-16]的研究結(jié)果顯示，通過健康教育、同伴支持等方式可以提高患者對于疾病的認知，提高服藥依從性。鼓勵患者堅持保持生活方式，改變不良生活習慣，戒煙限酒，可顯著降低患者的再入院率，提高患者生活質(zhì)量。

本研究通過對不同患者進行個性化評估，作出相應(yīng)的護理措施，改善患者對于疾病的認知，通過醫(yī)務(wù)人員的講解，家屬的督促，病友之間的同伴支持活動，使患者認識到堅持遵醫(yī)囑服藥的重要性，提高患者的服藥依從性，減低再入院率，采用CROQ-PTCA-POST漢化量表對兩組出院后6個月的患者生活質(zhì)量指數(shù)進行評估并統(tǒng)計學(xué)分析后顯示，接受LACE模型干預(yù)的患者生活質(zhì)量顯著優(yōu)于接受常規(guī)護理的對照組（P＜0.05）。

3.4 實施干預(yù)中值得注意的重點 應(yīng)用LACE風險模型構(gòu)建出院計劃，能夠提高冠脈支架術(shù)后患者的服藥依從性，降低再入院率，提高患者的生存質(zhì)量，有利于患者的康復(fù)，值得臨床推廣。但LACE風險評估模型在落實的過程中，評估和建議對護士的專業(yè)素質(zhì)及能力要求較高，尤其是低年資護士。

因此，實施前對團隊成員尤其是護士的培訓(xùn)尤其重要，學(xué)習?？浦R，能夠做到根據(jù)不同患者不同健康狀況以及家庭社會因素，因人而異地制定健康教育方案，以問題為導(dǎo)向，進行分析和歸納，對存在的問題及時進行反饋，給予相應(yīng)的整改措施。