許崢貴 鐘誠 何浪 欣明花 沈法榮

左主干病變約占冠心病患者的4%～5%[1]，既往冠狀動脈旁路移植術(shù)一直被作為是無保護左主干病變的首先治療方法。隨著器械的不斷改進和醫(yī)生操作水平的提高，越來越多的復雜冠狀動脈病變可以通過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）成功處理。然而，左主干病變?nèi)匀皇欠浅＞哂刑魬?zhàn)性的病變，圍手術(shù)期風險高，遠期療效不佳，因此有必要采取有效手段，降低風險，改善患者預后。冠狀動脈造影（coronary arteriography，CAG）一直被認為是診斷冠狀動脈病變的“金標準”，但其在評估管壁形態(tài)、管腔特征方面存在很大局限性，尤其是對于左主干病變，CAG所提示的影像與病理解剖結(jié)果有較大差異，已不能滿足左主干病變介入治療的需要；而血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）一定程度上能彌補CAG的不足。IVUS指導左主干病變介入治療是否有更好的臨床獲益尚未得到大型臨床試驗驗證。本研究通過比較IVUS指導下與單純CAG指導下左主干病變介入治療的臨床預后，探討IVUS在左主干病變介入中的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 連續(xù)性納入2013年1月至2017年1月在我院心內(nèi)科住院行CAG檢查后明確為左主干病變并接受PCI的患者100例，其中IVUS組50例（術(shù)中應用IVUS指導行支架置入）、CAG組50例（單純CAG指導下置入支架治療），兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：（1）CAG顯示左主干狹窄≥50%，包括左主干開口病變、體部病變、末端分叉病變，以及合并多支血管病變；（2）心功能正常，左心室射血分數(shù)≥50%；（3）拒絕心外科手術(shù)者。排除標準：（1）急性心肌梗死；（2）手術(shù)操作導致左主干夾層需緊急置入支架者；（3）合并嚴重瓣膜疾病或先天性心臟??；（4）有凝血功能異常或伴有其它手術(shù)禁忌者[2-3]。

1.3 方法

1.3.1 CAG組 經(jīng)由目測法判斷病變部位與狹窄程度，指導選擇合適的支架。若支架擴張不充分，則應用非順應性后擴張球囊后擴張，直到達到支架置入理想的CAG標準。

1.3.2 IVUS組 在CAG后，行IVUS檢查測量左主干病變處最小管腔直徑、最小管腔面積、斑塊負荷及病變長度，觀察是否有夾層和斑塊破裂等現(xiàn)象，并根據(jù)IVUS結(jié)果選擇合適的支架，判斷支架置入效果及并發(fā)癥。支架置入指征[4]：IVUS檢查顯示左主干最小管腔直徑＜2.8mm或最小管腔面積＜6mm2。在置入支架和球囊后擴張后，再次利用IVUS作評估，成功標準[5]：（1）支架貼壁良好；（2）支架擴張充分；（3）支架展開勻稱；（4）支架完全覆蓋病變。

1.4 觀察指標 比較兩組患者左主干病變的CAG和IVUS結(jié)果、支架及后擴張球囊數(shù)據(jù)，以及術(shù)后隨訪1年的主要心血管不良事件（包括再狹窄、晚期血栓、再發(fā)心絞痛、心肌梗死、靶血管病變再次行PCI和全因死亡）的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。測得計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者左主干病變的CAG和IVUS結(jié)果比較 CAG組及IVUS組經(jīng)造影判斷的左主干病變程度分別為（68.5±14.6）%和（67.7±13.6）%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；IVUS組內(nèi)，IVUS測量的左主干病變程度為（71.9±8.5）%，較單純造影的斑塊負荷更重（P＜0.05）。

2.2 兩組支架及后擴張球囊數(shù)據(jù)比較 見表2。

表2 兩組患者支架及后擴張球囊數(shù)據(jù)比較

由表2可見，兩組支架直徑、后擴張球囊直徑差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。而兩組間的支架長度、支架釋放壓力以及后擴張球囊最大膨脹壓力比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者隨訪結(jié)果比較 見表3。

由表3可見，與CAG組比較，IVUS組患者在隨訪期間再發(fā)心絞痛、再狹窄、再次行PCI等事件發(fā)生率顯著更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而兩組患者在晚期血栓、心肌梗死及全因死亡等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果比較[例（%）]

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，冠脈左主干病變患者，造影結(jié)果與冠狀動脈病變的實際情況差異很大[6]。因為CAG只是血管輪廓的顯像，對病變程度的評估有一定的局限性。而IVUS是將超聲技術(shù)和導管介入技術(shù)相結(jié)合的一項新型診斷技術(shù)，能較準確地測量動脈粥樣硬化的斑塊性質(zhì)和狹窄程度，彌補CAG的不足[7]。因此，IVUS檢查是目前在形態(tài)學方面診斷冠狀動脈病變最理想的方法[8]。本研究結(jié)果顯示，CAG組及IVUS組經(jīng)造影判斷的左主干病變程度分別為（68.5±14.6）%和（67.7±13.6）%（P＞0.05），而IVUS測量的左主干斑塊負荷為（71.9±8.5）%，表明單純CAG檢查對于左主干病變程度的判斷不夠準確，容易低估了病變程度，影響術(shù)者選擇合適的支架尺寸，影響支架置入效果。因此對于左主干病變，IVUS能對病變作出更全面的評價，與文獻報道相一致[9]。

支架是否合適與PCI術(shù)后再狹窄及血栓的發(fā)生關(guān)系密切。臨床上根據(jù)CAG很難準確地判斷左主干病變血管的直徑及長度。IVUS能幫助術(shù)者更好地判斷左主干參考血管直徑與病變長度，從而更好地選擇支架的尺寸。Hong等[10]研究表明影響再狹窄發(fā)生率的一個重要因素是狹窄處的最小管腔直徑及最小管腔面積。Fitzgerald等[11]的多中心研究結(jié)果亦提示，IVUS指導的介入組獲得的支架面積擴大了0.9mm2，而病變血管再次支架置入的發(fā)生率降低了38%。這要求我們在左主干介入治療時盡可能獲得一個更大的管腔直徑及管腔面積，同時要避免夾層、心肌梗死等發(fā)生。本研究中兩組患者在造影顯示左主干病變程度差異無統(tǒng)計學意義情況下，IVUS組置入的支架直徑明顯大于CAG組，分別為（3.76±0.31）mm 和（3.59±0.32）mm（P＜0.05），而兩組的支架長度、支架釋放壓力差異無統(tǒng)計學意義，這表明IVUS能幫助術(shù)者選擇比造影提示的參考直徑更大的支架，減少再狹窄的風險；此外，既往研究已證實藥物支架內(nèi)血栓形成與支架擴張不充分及即刻最小支架面積有關(guān)[12-13]。與CAG指導PCI相比，IVUS指導PCI在支架釋放后行IVUS檢查，若發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良，可進一步采用高壓球囊擴張以達到最佳的擴張效果，使即刻管腔更大、支架貼壁更充分。本研究中，CAG組與IVUS組后擴張球囊直徑分別為（3.67±0.40）mm 和（3.94±0.47）mm（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。兩組的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)IVUS組的再發(fā)心絞痛、再狹窄、再次行PCI等事件發(fā)生率較CAG組顯著降低，提示IVUS組患者臨床預后優(yōu)于CAG組，這與國外臨床研究結(jié)果相似。Jang等[14]對IVUS提高藥物洗脫支架置入術(shù)結(jié)果的薈萃分析表明，與CAG介導的藥物洗脫支架置入術(shù)相比，IVUS指導可顯著降低全因死亡的發(fā)生率，這也證實了IVUS在左主干病變介入治療中的重要指導價值。

綜上所述，本研究結(jié)果提示在無保護左主干病變介入治療中應用IVUS，可以更加精確地評估左主干病變程度，有助于選擇合適的支架，即刻評價支架置入術(shù)后效果，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高患者遠期預后。