陳澤雁 陳柏春 張鎮(zhèn)鋒 劉春輝 莫子亮 王國亮

【摘要】 目的 分析Tightrope鋼板可靠定位治療TossyⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果。方法 40例TossyⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者， 隨機分為對照組和觀察組， 每組20例。對照組患者采用傳統(tǒng)切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)， 觀察組患者采用Tightrope鋼板可靠定位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后隨訪12個月， 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、Karlsson分級情況。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時間（48.0±8.0）min、手術(shù)切口長度（4.3±0.4）cm均短于對照組的（90.0±15.0）min、（6.8±0.7）cm， 術(shù)中出血量（40.0±12.0）ml少于對照組的（122.0±45.0）ml， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的優(yōu)率80%顯著高于對照組的45%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用Tightrope鋼板可靠定位治療TossyⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)時間短， 損傷小， 術(shù)中出血量少， 術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動恢復(fù)良好， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 Tightrope鋼板;可靠定位;TossyⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位;鎖骨鉤鋼板

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.28.004

【Abstract】 Objective? ?To analyze the clinical effect of reliable positioning of Tightrope plate in the treatment of acromioclavicular joint dislocation of Tossy grade Ⅲ. Methods? ?A total of 40 patients with acromioclavicular joint dislocation of Tossy grade Ⅲ were randomly divided into control group and observation group， with 20 cases in each group. The control group was treated with traditional open reduction and clavicle hook plate internal fixation， and the observation group was treated with Tightrope plate reliable positioning internal fixation. After 12 months of follow-up， comparison was made on operation time， amount of intraoperative hemorrhage， length of operative incision and Karlsson grading between the two groups. Results? ?The operation time （48.0±8.0） min， length of operative incision （4.3±0.4） cm in the observation group were shorter than （90.0±15.0） min and （6.8±0.7） cm in the control group， and amount of intraoperative hemorrhage （40.0±12.0） ml?was less than （122.0±45.0） ml in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent rate was 80% in the observation group， which was significantly higher than 45% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Reliable positioning of Tightrope plate provides short operation time， less injury， less hemorrhage during operation and good shoulder movement recovery after operation. It is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Tightrope plate; Reliable positioning; Acromioclavicular joint dislocation of Tossy grade Ⅲ; Clavicle hook plate

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是創(chuàng)傷骨科常見的損傷， 約占肩部脫位的12% [1]， TossyⅢ度患者一般采取手術(shù)方式進(jìn)行內(nèi)固定治療， 傳統(tǒng)手術(shù)方式使用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)， 并發(fā)癥較多， 包括肩峰撞擊癥、肩峰骨溶解、肩峰下滑囊炎、鎖骨應(yīng)力骨折、鋼板斷裂、螺釘拔釘、肩關(guān)節(jié)活動受限、需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定等諸多弊端。自從2015年1月以來， 本科開展使用Tightrope鋼板治療TossyⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位， 特別強調(diào)在鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)3.5 cm， 鎖骨的中上方至喙突的基底部方向作可靠的骨隧道， 再穿入鋼板固定， 其手術(shù)效果理想， 較鎖骨鉤鋼板固定優(yōu)勢明顯?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年1月～2018年1月收治的TossyⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者40例， 隨機分為對照組和觀察組， 每組20例。對照組患者中， 男16例， 女4例;年齡最大58歲， 最小19歲， 平均年齡（32.2±8.6）歲;左側(cè)脫位8例， 右側(cè)脫位12例;其中交通傷11例， 運動傷3例， 跌倒6例。觀察組患者中， 男15例， 女5例;年齡最大55歲， 最小22歲，?平均年齡（31.9±7.7）歲;左側(cè)脫位9例， 右側(cè)脫位11例;其中交通傷10例， 運動傷3例， 跌倒7例。兩組患者的性別、年齡、脫位位置及受傷原因等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。兩組患者均為單純的TossyⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位， 未合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折、肩胛骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、肱骨近端骨折等損傷， 且受傷前患側(cè)肩關(guān)節(jié)均活動幅度正常。

1. 2 手術(shù)方法

1. 2. 1 對照組 采用傳統(tǒng)切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)。患者頸叢+臂叢麻醉成功后， 取平臥位， 患者肩部墊高30°， 采用單腿頭架， 頭部偏向健測， 行常規(guī)消毒鋪單， 切開鎖骨遠(yuǎn)端至肩鎖關(guān)節(jié)， 清理肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)嵌頓的組織和破損的關(guān)節(jié)軟骨面， 選擇大小合適的鎖骨鉤鋼板（均為國產(chǎn)）， 鉤端置入肩峰下后， 鋼板置于鎖骨遠(yuǎn)端表面， 依次由外向內(nèi)鉆孔， 測深， 攻絲， 擰入螺釘固定， C臂機透視查看復(fù)位情況良好后， 修補關(guān)節(jié)囊， 逐層縫合并放置切口引流皮片， 消毒包扎傷口， 結(jié)束手術(shù)。Ⅰ類手術(shù)涉及內(nèi)固定物植入， 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素1 d， 予以常規(guī)補液， 心電監(jiān)護(hù)， 消炎止痛藥物治療。

1. 2. 2 觀察組 患者采用Tightrope鋼板可靠定位內(nèi)固定術(shù)。同對照組一樣的麻醉方式及體位， 患側(cè)肩部墊高30°， 在喙突尖部內(nèi)側(cè)作縱向小切口， 長約1.5 cm， 分離皮下組織， 注意勿損傷腋動脈肩峰支， 推開喙突基底部周圍組織， 用食指指尖確認(rèn)已達(dá)喙突基底部后， 暫予小紗布填塞創(chuàng)腔;在鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)3.5 cm， 鎖骨后上緣處作縱向切口， 長約1.5 cm， 推開組織至鎖骨表面皮質(zhì)， 用Tightrope配套定位器， 遠(yuǎn)端置于喙突基底部， 近端位于切口處鎖骨皮質(zhì)， 打入直徑3.0 mm斯氏針， C臂機透視觀察斯氏針在喙突及鎖骨位置， 確定位置良好后用直徑4.0 mm空心鉆套斯氏針打入， 保留空心鉆頭， 退出斯氏針， 將Tightrope鋼板配套導(dǎo)絲穿入此骨隧道， 再退出空心鉆， 利用導(dǎo)絲將Tightrope鋼板引入， 直型微鋼板翻轉(zhuǎn)后固定在喙突基底部， 紐扣端位于鎖骨后上緣， 用大巾鉗鉗夾喙突頸部及鎖骨， 配合肩關(guān)節(jié)外展， 助手頂壓鎖骨遠(yuǎn)端復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后， 打結(jié)收緊紐扣端強力線， 縫合兩處切口， 消毒包扎， 結(jié)束手術(shù)。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度（觀察組為兩切口長度之和）及術(shù)后隨訪12個月Karlsson分級（根據(jù)Constant評分進(jìn)行Karlsson分級， 優(yōu)：≥90分;良：70～89分;差<70分;計算其優(yōu)率）情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度比較 觀察組患者的手術(shù)時間、手術(shù)切口長度均短于對照組， 術(shù)中出血量少于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后隨訪12個月Karlsson分級情況比較 觀察組患者的優(yōu)率顯著高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

手術(shù)治療TossyⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位目前已形成共識， 但手術(shù)方式很多， 最常見的做法仍是傳統(tǒng)的切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)。肩鎖關(guān)節(jié)是活動度大約20°左右的平面關(guān)節(jié)， 是微動關(guān)節(jié)和滑膜關(guān)節(jié)， 可以做多個方向的微動運動[2]。采用鎖骨鉤鋼板固定， 限制了患者肩鎖關(guān)節(jié)原有的微動功能。同時， 因鎖骨鉤鋼板鉤端進(jìn)入肩峰下， 放置的位置與術(shù)者主觀性相關(guān)， 選擇鉤端較深的鋼板， 術(shù)后不易脫位， 但容易造成肩關(guān)節(jié)外展時撞擊肩峰;選擇過短， 則容易在肩關(guān)節(jié)前伸過程中出現(xiàn)脫鉤， 造成內(nèi)固定失敗。本科室過往采用鎖骨鉤鋼板固定治療的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者中， 出現(xiàn)過2例鋼板近心端邊緣處鎖骨應(yīng)力骨折、1例鎖骨鉤鋼板斷裂、1例取鋼板后肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位等不良現(xiàn)象。

Tightrope鋼板中間為4股高強力線（FiberWire）。傳統(tǒng)Endobutten袢線強度較喙鎖韌帶強1.4倍[3]， FiberWire袢線強度與之相仿[4]， 固定可靠。其固定原理更迎合肩關(guān)節(jié)活動中鎖骨微動的特性要求。TossyⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位， 手術(shù)重點在于骨隧道的定位（在本文稱可靠定位）， 本文主張Tightrope的直型微鋼板端放置在喙突的基底部， 紐扣端應(yīng)放置在鎖骨肩峰端向內(nèi)3.5 cm的中上方， 這樣穿過鎖骨的骨隧道最長， 且拉緊強力線復(fù)位后鎖骨在矢狀位的被動旋轉(zhuǎn)最小， 不易因應(yīng)力造成鎖骨的劈裂骨折。在復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)收緊強力線后， 可再次通過C臂機探查復(fù)位情況， 若未完全復(fù)位， 可繼續(xù)復(fù)位后進(jìn)一步收緊強力線， 使復(fù)位達(dá)到滿意效果[4-6]。

以上定位非常重要， 如鎖骨端骨道口離鎖骨肩峰端過近， 因鎖骨肩峰端3.0 cm以外的骨皮質(zhì)較薄， 骨質(zhì)相對較軟（相當(dāng)于長骨的骺端）， 在此定位會造成Tightrope的紐扣端在鎖骨表面由于長期應(yīng)力而造成紐扣陷入骨質(zhì)內(nèi)， 如此發(fā)展， Tightrope雖然高強力線的長度無變化（即打結(jié)處無松脫）， 但因紐扣端的陷入， 導(dǎo)致鎖骨遠(yuǎn)端再次往上翹起脫位。術(shù)后時間越長， 紐扣陷入骨質(zhì)越深， 肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位的程度越嚴(yán)重[7， 8]。

本院在施行該術(shù)式的患者中， 發(fā)生過1例紐扣端陷入骨質(zhì)內(nèi)造成肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位。分析后得出2個可能的原因：①定位不準(zhǔn)確， 鎖骨骨道的入口位置偏外， 約距離肩峰端2.5 cm， 該處鎖骨皮質(zhì)很薄;②首次手術(shù)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位欠佳， 沒有完全復(fù)位， 術(shù)后仍處于半脫位狀態(tài)， 術(shù)后3個月肩鎖關(guān)節(jié)仍未愈合， 鎖骨上翹的應(yīng)力始終存在。

為表明Tightrope鋼板可靠定位治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位比傳統(tǒng)鎖骨鉤鋼板手術(shù)更具優(yōu)越性和合理性， 本實驗結(jié)果顯示：觀察組患者的手術(shù)時間（48.0±8.0）min、手術(shù)切口長度（4.3±0.4）cm均短于對照組的（90.0±15.0）min、（6.8±0.7）cm， 術(shù)中出血量（40.0±12.0）ml少于對照組的（122.0±45.0）ml， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的優(yōu)率80%顯著高于對照組的45%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明利用前者固定TossyⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位縮短了手術(shù)時間， 減少了術(shù)中出血量， 避免了二次取鋼板給患者造成痛苦， 更好地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度等多個優(yōu)點， 但手術(shù)時鎖骨端的定位非常重要， 本文強調(diào)鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)3.5 cm為該術(shù)式的可靠定位。

綜上所述， 采用Tightrope鋼板可靠定位治療TossyⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)時間短， 損傷小， 術(shù)中出血量少， 術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動恢復(fù)良好， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 張永東. 肩鎖關(guān)節(jié)脫位與鎖骨遠(yuǎn)端骨折運用鎖骨鉤鋼板治療的效果分析. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2017， 17（51）：78， 80.

[2] 宋健. 雙切口結(jié)合雙帶袢鋼板固定術(shù)治療完全型肩鎖關(guān)節(jié)脫位. 牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2017， 38（4）：62-64.

[3] Spencer EE Jr. Treatment of grade Ⅲ acromioclarvicular joint injuries：a systematic review. Clin Orthop Relat Res， 2007（455）：38-44.

[4] Petre BM， Smith SD， Jansson KS， et al. Femoral cortical suspension devices for soft tissue anterior cruciate ligament reconstruction： a comparative biomechanical study. Am J Sports Med， 2013， 41（2）：416-422.

[5] 李光譜. 臨床分析2種內(nèi)方法治療TossyⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2011， 8（22）：70-71.

[6] 朱賢平， 滕曉， 蔡寧宇， 等. 鎖扣帶袢鈦板聯(lián)合錨釘治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效分析. 臨床骨科雜志， 2018（2）：225-227.

[7] 陳慶元， 肖文煥， 王天乒. 改良雙Endobutton技術(shù)與鎖骨鉤鋼板治療TOSSYIII型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果分析. 醫(yī)藥前沿， 2013（33）：85-86.

[8] 馬孝文， 王清堅， 倪增山， 等. 鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志， 2009， 2（4）：308-310.

[收稿日期：2019-02-26]