廖惠娜 李曦 鄒兵

【摘要】 目的 探討胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（GINEN）的臨床病理特點(diǎn)。方法 選取46例經(jīng)臨床及病理明確診斷為胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者作為研究對(duì)象， 對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 46例患者臨床表現(xiàn)為非特異性消化道癥狀， 因腫瘤原發(fā)部位不同而表現(xiàn)各異， 主要表現(xiàn)為腹痛19例（41.3%）、排便習(xí)慣改變7例（15.2%）、吞咽困難1例（2.2%）， 其余19例（41.3%）患者無不適， 因常規(guī)體檢而發(fā)現(xiàn)腫瘤。所有患者均未出現(xiàn)發(fā)作性皮膚潮紅、腹瀉等類癌綜合征臨床表現(xiàn)。46例患者接受內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡（EUS）、CT、B超檢查， 其病灶檢出率分別為97.7%、93.8%、53.3%、33.3%。以直腸最常見， 其次為胃、十二指腸、闌尾、回腸、結(jié)腸。其中男性患者好發(fā)部位為直腸和胃， 女性患者好發(fā)部位為直腸。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET） 41例（89.1%）， 神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC） 4例（8.7%）、混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（MANEC）1例（2.2%）;其中G1 33例（71.7%）， G2 8例（17.4%）， G3 5例（10.9%）;NET患者中， 男25例， 女16例。NEC患者中， 男4例， 女0例。MANEC患者中， 男1例， 女0例。接受外科手術(shù)治療14例;接受內(nèi)鏡治療32例， 包括鉗除1例、高頻電切6例、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）術(shù)15例、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）術(shù)10例。3例患者行術(shù)后輔助化療， 方案主要為依托泊苷聯(lián)合鉑類藥物。結(jié)論 胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤以直腸多發(fā);病理分類以NET最常見;手術(shù)切除仍是目前首選治療方式， 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟， 內(nèi)鏡治療亦是安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療措施。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤;胃腸道;病理特點(diǎn)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.28.006

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinicopathological characteristics of gastrointestinal neuroendocrine neoplasms （GINEN）. Methods? ?A total of 46 patients with gastrointestinal neuroendocrine neoplasms diagnosed clinically and pathologically were studied， and their clinical data was retrospectively analyzed. Results? ?The clinical manifestations of 46 patients were nonspecific digestive tract symptoms， which varied according to the primary site of the tumors. The main manifestations were abdominal pain in 19 cases （41.3%）， change of defecation habits in 7 cases （15.2%） and dysphagia in 1 case （2.2%）. The remaining 19 cases （41.3%） had no discomfort. Tumors were found by routine physical examination. No clinical manifestations of paroxysmal skin-flushing， diarrhea and other carcinoid syndrome were found in all patients. 46 patients were examined by endoscopy， endoscopic ultrasonography （EUS）， CT and B-mode ultrasonography. The detection rates of lesions were 97.7%， 93.8%， 53.3% and 33.3% respectively. Rectum was the most common， followed by stomach， duodenum， appendix， ileum and colon. The predilection sites of male patients were rectum and stomach， while those of female patients were rectum. There were 41 cases （89.1%） of neuroendocrine tumors （NET）， 4 cases （8.7%） of neuroendocrine carcinomas （NEC） and 1 case （2.2%） of mixed adenoneuroendocrine carcinoma （MANEC）， of which G1 in 33 cases （71.7%）， G2 in 8 cases （17.4%） and G3 in 5 cases （10.9%）. There were 25 males and?16 females in NET patients， 4 males and 0 female in NEC patients， 1 male and 1 female in MANEC patients. Surgical treatment was performed in 14 cases， endoscopic treatment in 32 cases， including forceps removal in?1 case， high frequency electrotomy in 6 cases， endoscopic mucosal resection （EMR） in 15 cases， and endoscopic submucosal dissection （ESD） in 10 cases. 3 patients underwent adjuvant chemotherapy， which was mainly etoposide combined with platinum drugs. 3 patients underwent adjuvant chemotherapy， which was mainly etoposide combined with platinum drugs. Conclusion? ?Neuroendocrine tumors of gastrointestinal tract occur frequently in the rectum， and NET is the most common pathological classification. Surgical resection is still the preferred treatment at present. With the development and maturity of endoscopic technology， endoscopic treatment is also a safe， effective and economical treatment.

【Key words】 Neuroendocrine tumors; Gastrointestinal; Pathological characteristics

胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤指的是一組起源于胃腸道肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤， 病變部位包括胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸和直腸。由于患者一般缺乏典型的臨床表現(xiàn)， 臨床上較少見， 相關(guān)診治經(jīng)驗(yàn)不足， 在腫瘤生長早期容易造成漏診、誤診的情況。本研究回顧性分析北京大學(xué)深圳醫(yī)院于2016年1月～2018年6月間收治的46例胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者， 對(duì)其臨床及病理特點(diǎn)進(jìn)行分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月～2018年6月北京大學(xué)深圳醫(yī)院收治且經(jīng)臨床及病理明確診斷為胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者46例作為研究對(duì)象， 其中男30例（65.22%）， 女16例（34.78%）， 男女比例1.9︰1;年齡25～77歲， 平均年齡（46.09±12.68）歲;其中年齡25～29歲4例（8.7%）， 30～39歲11例（23.9%）， 40～49歲15例（32.6%）， 50～59歲9例（19.6%）， 60～69歲4例（8.7%）， 70～77歲3例（6.5%）;男患者平均年齡（47.00±13.43）歲， 女患者平均年齡（44.38±11.36）歲。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2010年第4版消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級(jí)及分類標(biāo)準(zhǔn)和2013年版中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)[1， 2]將其分為NET、NEC、MANEC， 并根據(jù)腫瘤核分裂象數(shù)和Ki-67陽性指數(shù)將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級(jí)為G1、G2、G3。

1. 2 方法 回顧性分析不同神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理類型的比例及各種病理類型的性別差異， 同時(shí)觀察神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的病變部位、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、CT、磁共振成像（MRI）、B超、EUS檢出率及治療方法。

2 結(jié)果

2. 1 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為非特異性消化道癥狀， 因腫瘤原發(fā)部位不同而表現(xiàn)各異， 主要表現(xiàn)為腹痛19例（41.3%）、排便習(xí)慣改變7例（15.2%）、吞咽困難1例（2.2%）， 其余19例（41.3%）患者無不適， 因常規(guī)體檢而發(fā)現(xiàn)腫瘤。所有患者均未出現(xiàn)發(fā)作性皮膚潮紅、腹瀉等類癌綜合征臨床表現(xiàn)。

2. 2 診斷情況 內(nèi)鏡是發(fā)現(xiàn)胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的主要檢查方法， 此外， 常規(guī)影像學(xué)檢查， 包括CT、MRI、B超、EUS等， 也是病灶檢出的重要手段。本研究中患者分別接受內(nèi)鏡檢查43例、EUS檢查16例、CT檢查15例、B超檢查3例， 其病灶檢出率分別為97.7%（42/43）、93.8%（15/16）、53.3%（8/15）、33.3%（1/3）。

2. 3 病變部位 以直腸（67.4%， 31/46）最常見， 其次為胃（19.6%， 9/46）、十二指腸（4.3%， 2/46）、闌尾（4.3%， 2/46）、回腸（2.2%， 1/46）、結(jié)腸（2.2%， 1/46）。其中男性患者好發(fā)部位為直腸（60.0%， 18/30）和胃（30.0%， 9/30）， 女性患者好發(fā)部位為直腸（81.3%， 13/16）。

2. 4 病理類型 NET 41例（89.1%）， NEC 4例（8.7%）、MANEC?1例（2.2%）;其中G1 33例（71.7%）， G2 8例（17.4%）， G3 5例（10.9%）;NET患者中， 男25例， 女16例。NEC患者中， 男4例， 女0例。MANEC患者中， 男1例， 女0例。

2. 5 治療方法 接受外科手術(shù)治療14例（30.4%）;接受內(nèi)鏡治療32例（69.6%）， 包括鉗除1例（2.2%）、高頻電切6例（13.0%）、EMR術(shù)15例（32.6%）、ESD術(shù)10例（21.7%）。3例患者行術(shù)后輔助化療， 方案主要為依托泊苷聯(lián)合鉑類藥物。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NEN）在臨床上是相對(duì)少見的一種疾病， 在1907年被首次正式報(bào)道[3]。近年來， 隨著醫(yī)療水平的提高， 內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步， 以及人們健康意識(shí)及對(duì)疾病認(rèn)知的提高， 其發(fā)病率及患病率呈現(xiàn)上升的趨勢[4]。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可發(fā)生于全身任何部位， 其中以胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最為常見， 占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的55%～70%[5， 6]。本次研究中46例胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者中， 男性比女性較為多見， 男女比例為1.9︰1;同時(shí)， 各年齡段中以40～59歲患者比例最高（52.2%）， 提示本病多見于中老年人， 與既往國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相符[7]。

胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤根據(jù)是否出現(xiàn)發(fā)作性皮膚潮紅、腸痙攣等類癌綜合征表現(xiàn)從而區(qū)分為功能型和無功能型。本組病例均為無功能型， 其中主要臨床癥狀為腹痛占41.3%、排便習(xí)慣改變占15.2%， 而這些癥狀可能與NET并無明確相關(guān)性。此外腹痛患者無特殊不適， 同時(shí)有2例患者雖表現(xiàn)為便秘， 但其病變部位在胃， 因此胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床癥狀并無特異性， 多數(shù)患者在體檢或因其他無關(guān)的癥狀進(jìn)行胃腸道檢查而被發(fā)現(xiàn)。胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可發(fā)生于消化道任何部位， 國外文獻(xiàn)報(bào)道病變部位主要在小腸、闌尾和直腸[8]。本研究中胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的病變部位顯示直腸和胃最多見， 與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相一致， 提示我國胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤好發(fā)于直腸和胃[9， 10]。

內(nèi)鏡是檢出胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的重要檢查手段， 在本研究中， 43例患者接受了內(nèi)鏡檢查， 病灶檢出率為97.7%， 其中有1例患者因其病變部位在十二指腸， 未堅(jiān)持完善檢查， 故未能發(fā)現(xiàn)腫瘤。43例接受內(nèi)鏡檢查患者中， 絕大部分患者在接受內(nèi)鏡檢查后并未能第一時(shí)間被診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤， 因?yàn)槟[瘤早期在內(nèi)鏡下表現(xiàn)與息肉、腺瘤等相似， 從而難以鑒別區(qū)分， 在接受內(nèi)鏡治療（包括鉗除、電切等）或者活檢后， 病理最終確診為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。影像學(xué)檢查在明確腫瘤定位、評(píng)估腫瘤分期與周圍組織關(guān)系、是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等方面具有重要作用[11]。本組病例中， EUS檢查16例、CT檢查15例、B超檢查3例， 其病灶檢出率分別為93.8%（15/16）、53.3%（8/15）、33.3%（1/3）， 其中2例闌尾病變患者均因B超提示闌尾炎聲像， 手術(shù)切除后病理確診為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。當(dāng)腫瘤生長尚處于早期， 病灶小、僅有數(shù)毫米時(shí)， 常規(guī)的影像學(xué)檢查存在一定的局限性。

根據(jù)2010年WHO神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級(jí)及分類標(biāo)準(zhǔn)， 將胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為NET、NEC、MANEC。本文46例胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者中， NET 41例（89.1%）、NEC 4例（8.7%）、MANEC 1例（2.2%）;G1 33例（71.7%）， G2 8例（17.4%）， G3 5例（10.9%）， 與國內(nèi)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)相符[12]。

胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的首選治療方式為根治性手術(shù)治療， 是目前可能獲得治愈的唯一方法。對(duì)于失去根治性手術(shù)治療機(jī)會(huì)的患者可選擇姑息性對(duì)癥治療、放化療、靶向治療等其他治療措施[13]。本研究46例患者中， 接受外科手術(shù)治療14例（30.4%）;接受內(nèi)鏡治療32例（69.6%）， 包括鉗除1例（2.2%）、高頻電切6例（13.0%）、EMR術(shù)15例（32.6%）、ESD術(shù)10例（21.7%）。3例患者行術(shù)后輔助化療。本組病例中G1、G2期患者明顯多于G3期， 故內(nèi)鏡治療比例大于手術(shù)治療的比例。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步與成熟， 當(dāng)腫瘤處于生長早期、未浸潤肌層或漿膜層， 同時(shí)未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)， 內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。不可否認(rèn)的是， 接受內(nèi)鏡治療的43例患者中， 有一部分患者因內(nèi)鏡醫(yī)師考慮為息肉或者腺瘤病變， 而予內(nèi)鏡下鉗除或電切治療。由于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤具有潛在惡性， 可早期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 預(yù)后差， 因此當(dāng)這部分患者病理確診為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時(shí)應(yīng)予完善CT或MRI檢查。

綜上所述， 胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床癥狀無特異性， 內(nèi)鏡下表現(xiàn)與息肉、腺瘤相似而難以鑒別， 確診要靠病理檢查。伴隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及與推廣， 當(dāng)腫瘤尚處于生長早期時(shí)， 內(nèi)鏡治療已成為安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療措施。

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[收稿日期：2019-03-11]