汪莉 李鐵 周正國

【摘要】 阿狄森氏病在中醫(yī)歷代醫(yī)家未見系統(tǒng)論述， 但結(jié)合本病臨床表現(xiàn)， 李鐵教授認(rèn)為， 其與“黑疸”、“女勞疸”、“虛勞”等有類似之處?；颊咴诎l(fā)病后期可出現(xiàn)全身性黑色素沉著， 尤以臉部出現(xiàn)最為明顯。雖然本病的病因病機(jī)可以從外感六淫， 邪氣久積而向元陽不足、命門火衰轉(zhuǎn)化， 從腎論治為治療本病之大法。臨床以和緩為主， 以經(jīng)方八珍湯加減， 輔助以益氣養(yǎng)陰、化濕解毒等法。以調(diào)和陰陽， 改善患者免疫。在眾多交雜的病證中先理胃氣， 養(yǎng)胃陰， 收到了較好的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】 阿狄森氏病;女勞疸;黑疸

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.28.053

【Abstract】 Adisons disease has not been systematically discussed by physicians in the past dynasties of traditional Chinese medicine， but according to its clinical manifestations， Professor Li Tie believes that it has similarities with "black jaundice"， "coital jaundice" and "consumptive disease". Patients may have systemic melanin deposition in the later stage of the disease， especially in the face. Although the etiology and pathogenesis of this disease can be transformed from six exogenous pathogenic factors， chronic accumulation of evil Qi to kidney-yang insufficiency and life-gate fire deficiency， and the treatment of this disease from kidney is the main method. Palliation is the main method in clinic， with the addition and subtraction of the classical prescription Bazhen Decoction， supplemented by the methods of invigorating Qi and nourishing yin， removing dampness and detoxification， in order to regulate Yin and Yang and improve the immunity of patients. In many mixed diseases and syndromes， first regulating stomach qi and nourishing stomach yin have received good clinical effect.

【Key words】 Adisons disease; Coital jaundice; Black jaundice

遼寧省名醫(yī)李鐵教授善治雜癥， 作者自2014年至今， 已經(jīng)侍診其左右5載。李師臨床治驗(yàn)醫(yī)案頗多， 今列舉其治療阿狄森氏病典型醫(yī)案， 分析總結(jié)其治療疑難雜癥的方證思路及其辨證論治的思想， 以享同道。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（阿狄森氏病）是由于腎上腺皮質(zhì)受到自身免疫、結(jié)核、腫瘤等破壞， 分泌腎上腺皮質(zhì)激素不足所致。疲乏軟弱、色素沉著、血壓降低、腸胃功能紊亂等是該病的臨床表現(xiàn)[1]。李鐵教授認(rèn)為本病臨床表現(xiàn)， 與“黑疸”、“女勞疸”、“虛勞”等有類似之處。患者在發(fā)病后期可出現(xiàn)全身性黑色素沉著， 尤以臉部出現(xiàn)最為明顯。雖然本病的病因病機(jī)可以從外感六淫， 邪氣久羈而向元陽不足、命門火衰轉(zhuǎn)化， 從腎論治為治療本病之大法。但臨床以和緩為主， 以經(jīng)方八珍湯加減， 輔助以益氣養(yǎng)心陰、化濕解毒等法。以調(diào)和陰陽， 改善免疫。在眾多交雜的病證中先要解決患者的飲食問題， 先調(diào)胃氣， 養(yǎng)胃陰， 收到了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者， 女， 45歲。2015年7月7日初診?；颊哂?012年在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科確診為阿狄森氏病、缺鐵性貧血， 長(zhǎng)期口服激素地塞米松5 mg， 2次/d， 口服治療， 病情相對(duì)平穩(wěn)。2015年6月9日因勞累過度后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短、乏力癥狀， 不能耐受， 于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院治療， 心電圖示房性早搏， 血常規(guī)：血紅蛋白（HB）85 g/L， 住院10 d， 癥狀未見明顯緩解， 今來診。既往史：2005年因胸腺瘤行開胸手術(shù)， 2011年確診強(qiáng)直性脊柱炎， 2015年行超聲檢查提示子宮肌瘤。家族史：母親強(qiáng)直性脊柱炎， 外祖母類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。月經(jīng)史：上次月經(jīng)2015年7月1日來潮， 月經(jīng)周期規(guī)律， 行經(jīng)8～9 d， 無痛經(jīng)， 血塊?，F(xiàn)癥見：面色及周身皮膚黧黑， 乏力， 惡心， 食欲下降， 消瘦， 胸悶， 氣短， 倦怠， 飲食， 睡眠欠佳， 夜尿頻， 大便正常。舌質(zhì)鮮紅尖赤， 有瘀點(diǎn)瘀斑， 苔白， 脈弦細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：大連市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：11.91×109/L;紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）：4.37×1012/L;HB：97 g/L;血小板計(jì)數(shù)（PLT）：514×109/L。處方：太子參25 g， 茯苓25 g，?生地15 g， 熟地15 g， 當(dāng)歸15 g， 川芎15 g， 炒白術(shù)15 g， 炒白芍25 g， 竹茹10 g， 枳實(shí)10 g， 法半夏10 g， 厚樸10 g， 沙參15 g， 麥冬20 g， 莪術(shù)15 g， 薏苡仁25 g， 甘草10 g， 7劑水煎服， 1劑/d，?早晚分服。服藥期間西藥不變。第3診：2015年7月21日。服藥后食欲改善， 自述較前可進(jìn)食雞蛋， 已無嘔吐， 雙足發(fā)涼， 舌質(zhì)鮮紅尖赤， 有瘀點(diǎn)瘀斑， 苔白， 脈弦細(xì)。處方：太子參25 g， 茯苓25 g， 炒白術(shù)15 g， 炒白芍25 g， 仙茅15 g， 仙靈脾15 g， 沙參15 g， 麥冬20 g， 當(dāng)歸15 g， 川芎15 g， 生地15 g， 熟地15 g， 法半夏10 g， 厚樸10 g， 竹茹10 g， 枳實(shí)10 g， 桑寄生15 g， 雞血藤15 g， 薏苡仁25 g， 甘草10 g， 大棗3枚。7劑水煎服， 1劑/d， 早晚分服。第37診：2016年11月22日?；颊?年來病情平穩(wěn)， 激素等西藥已經(jīng)逐漸全部停用， 現(xiàn)癥見：面色及周身皮膚略黑， 偶有乏力， 納可， 大小便正常， 舌質(zhì)淡暗， 有瘀點(diǎn)， 舌苔薄白， 脈弦細(xì)。處方：太子參25 g， 黃芪15 g，?炒白術(shù)15 g， 茯苓15 g， 當(dāng)歸15 g， 炒白芍15 g， 生地15 g， 熟地15 g， 麥冬15 g， 五味子10 g， 炒棗仁10 g， 女貞子15 g， 菟絲子15 g， 桑葚子15 g， 桑寄生15 g， 炙甘草10 g， 14劑水煎服，?1劑/d， 早晚分服?；颊咧两癫∏榉€(wěn)定， 偶爾因身體不適會(huì)服中藥調(diào)理一下， 未見復(fù)發(fā)， 門診持續(xù)隨訪中。

2 討論

李鐵教授臨證有十六字原則“守住經(jīng)方、辨證施治、注重效藥、隨癥加減”， 在疑難雜癥的治療中更是體現(xiàn)的淋漓盡致。對(duì)本病古代醫(yī)家未見系統(tǒng)論述， 但結(jié)合本病臨床表現(xiàn)， 與“黑疸”、“女勞疸”、“虛勞”等有類似之處。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首先論述了黑色歸于腎的理論， 并在《素問·痿論》中有“腎熱者， 色黑而齒槁”之病癥描述;《金匱要略》第2條“額上黑， 微汗出， 手足中熱， 薄暮即發(fā)， 膀胱急， 小便自利， 名曰女勞疸”和第14條所記載的“黃家日晡所發(fā)熱， 而反惡寒， 此為女勞得之：膀胱急， 少腹?jié)M， 身盡黃， 額上黑， 足下熱， 因作黑疸， 其腹脹如水狀， 大便必黑， 時(shí)溏， 此女勞之病， 非水也。腹?jié)M者難治。硝石礬石散主之”[2]， 提示瘀熱與濕毒相結(jié)而成女勞疸， 女勞疸日久亦可轉(zhuǎn)化為黑疸。女勞疸轉(zhuǎn)化而成的黑疸， 其表現(xiàn)與慢性肝臟損害時(shí)導(dǎo)致的肝硬化晚期表現(xiàn)相吻合。多種疾病導(dǎo)致黃疸在晚期可出現(xiàn)肝硬化， 出現(xiàn)全身性黑色素沉著， 尤以臉部出現(xiàn)最為明顯且出現(xiàn)最早， 與《金匱要略》中所記載的女勞疸日久轉(zhuǎn)化為黑疸存在著諸多的相似之處[3]。嗣后， 在《續(xù)名醫(yī)類案》中有“滿面皆黑色”的病案介紹。清代張仲華《愛廬醫(yī)案》中之黑疸病案， 其癥見“肌膚舌質(zhì)盡黑， 手指膚間俱黯”， 不僅有“額上黑”， 而且有舌黑、指黑， 更酷似阿狄森氏病。對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)， 也從外感六淫， 邪氣久羈而向元陽不足、命門火衰轉(zhuǎn)化。故從腎論治成為治療本病之大法。由于首次接診此類患者， 故治療上暫以和緩為主， 選方八珍湯加減， 加用竹茹、枳實(shí)、法半夏、厚樸治療胸悶嘔惡;沙參、麥冬益氣養(yǎng)心陰;莪術(shù)、薏苡仁活血化濕解毒;甘草調(diào)和諸藥。作者臨證首次接診阿狄森氏病， 發(fā)自內(nèi)心想運(yùn)用中西醫(yī)的理論探討治療， 但考慮病情較重， 必須謹(jǐn)慎行之， 盡量做到：①不改變現(xiàn)行的西醫(yī)激素用量;②暫不考慮助陽， 以防虛陽浮越， 導(dǎo)致腎上腺素危象的發(fā)生;③在補(bǔ)陰的基礎(chǔ)上， 探索化濕解毒， 以調(diào)和陰陽， 改善免疫。在眾多交雜的病證中先要解決患者的飲食問題， 患者頻發(fā)惡心、嘔吐、食不下， 故先調(diào)胃氣， 養(yǎng)胃陰， 想收到好效果， 患者的消化功能已恢復(fù)正常——“有胃氣則生”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為阿狄森氏病是由結(jié)核、自身免疫等原因破壞雙側(cè)腎上腺， 而致腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足所引起的疾病。色素沉著為其臨床特征， 其次為乏力、體重減輕、胃腸道紊亂、血壓降低、血糖下降、嚴(yán)重視力模糊、神經(jīng)癥狀表情淡漠等。嚴(yán)重的可引起休克、昏迷。慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退為少見的內(nèi)分泌疾病， 男性居多。本病治療原則為：①糾正本病中代謝紊亂;②內(nèi)分泌替代補(bǔ)充治療;③病因治療;④避免應(yīng)激， 預(yù)防危象。本病的最基本療法除病因治療外， 需長(zhǎng)期皮質(zhì)激素的替代補(bǔ)充。目前常用皮質(zhì)醇類激素（如可的松、氫化可的松、強(qiáng)的松和強(qiáng)的松龍）和醛固酮類激素（一般采用人工合成的11-去氧皮質(zhì)酮的各種制劑）治療。彭廣波認(rèn)為應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)：①發(fā)病后， 患者會(huì)產(chǎn)生恐懼感， 護(hù)理人員應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)， 消除患者的不良情緒。②對(duì)患者的飲食進(jìn)行指導(dǎo)， 讓患者盡量多食高鈉、高蛋白、高碳水化合物食物， 在病情允許時(shí)， 保證每日喝水量達(dá)到>3000 ml， 不要食用含鉀量高的食物。③給予患者用藥指導(dǎo)， 在用藥時(shí)密切觀察患者血壓、水腫等變化， 適當(dāng)調(diào)整用藥量。④囑咐患者適量運(yùn)動(dòng)， 防止肌肉萎縮， 但在感到疲勞時(shí)， 應(yīng)該進(jìn)行休息[4]。

參考文獻(xiàn)

[1] 董漢權(quán). 小兒肺炎支原體感染合并肺外消化系統(tǒng)損害的臨床特征及影響因素分析. 中國婦幼保健， 2015， 30（22）：3821-3822.

[2] 黃仰模. 金匱要略講義. 第1版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2003：201-212.

[3] 王克勇， 劉忠民， 徐振萍. 《金匱要略》中黑疸所對(duì)應(yīng)的現(xiàn)代疾病芻議. 環(huán)球中醫(yī)藥， 2013， 6（5）：370-371.

[4] 彭廣波. 慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的臨床治療體會(huì). 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2016， 16（7）：172， 177.

[收稿日期：2019-02-11]