劉揚 鄭金 賈川 張巧月 史靜丹 蘇楠楠

【摘 要】 文章闡述了高等教育內(nèi)涵式發(fā)展與敘事醫(yī)學(xué)教育對人才培養(yǎng)的重要意義，認為將敘事醫(yī)學(xué)教育引入高等醫(yī)學(xué)教育中有助于實現(xiàn)這一人才培養(yǎng)目標。綜述了國內(nèi)外敘事醫(yī)學(xué)教育發(fā)展及應(yīng)用現(xiàn)狀，提出以敘事醫(yī)學(xué)教育促進人才培養(yǎng)的對策建議：明確高等醫(yī)學(xué)教育目標，培養(yǎng)優(yōu)秀人才;加強師資隊伍建設(shè)，提升敘事能力;設(shè)立敘事醫(yī)學(xué)課程，做好階段銜接;開展試點進行教學(xué)改革，強化學(xué)習(xí)效果。

【關(guān)鍵詞】 敘事醫(yī)學(xué);高等教育;內(nèi)涵式發(fā)展;人才培養(yǎng)

一、高等教育內(nèi)涵式發(fā)展及敘事醫(yī)學(xué)教育對人才培養(yǎng)的重要意義

1、高等教育內(nèi)涵式發(fā)展

中共中央在十八大報告中提出“大力推進高等教育內(nèi)涵發(fā)展”，在十九大報告中進而提出“實現(xiàn)高等教育內(nèi)涵式發(fā)展”，由“推進”到“實現(xiàn)”為我國高等教育的發(fā)展方向提出了越來越具體且明確的要求。實現(xiàn)高等教育內(nèi)涵式發(fā)展是我國高等教育規(guī)模相對穩(wěn)定后，對教育質(zhì)量重新審視進而提出的發(fā)展戰(zhàn)略，堅持以人為本、進行人才培養(yǎng)是內(nèi)涵式發(fā)展的核心。在高等教育將“量”的追求轉(zhuǎn)向“質(zhì)”的提升的同時，醫(yī)學(xué)發(fā)展模式經(jīng)歷了生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，我國高等醫(yī)學(xué)教育也迎來新一輪的變革創(chuàng)新。在內(nèi)涵式發(fā)展背景下高等醫(yī)學(xué)教育要培養(yǎng)創(chuàng)新精神與實踐能力兼具，有理想、有道德、有專長的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才，才能更好地為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)。為此，高素質(zhì)的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才在具備扎實專業(yè)技術(shù)知識的同時，還要具有高尚道德品質(zhì)與心系病人的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。將兼具文學(xué)性與醫(yī)學(xué)性特征的敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用至高等醫(yī)學(xué)教育中，有助于高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)這一目標的實現(xiàn)。

2、敘事醫(yī)學(xué)教育對人才培養(yǎng)的重要意義

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵逐漸充實，外延逐步擴大，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)關(guān)注點從人類的生理健康轉(zhuǎn)向了心理健康，從單純關(guān)注疾病與醫(yī)療技術(shù)上升到提升人民健康水平層面，尤其是在2016年我國“健康中國2030”規(guī)劃綱要的提出，更是突出了保障人民健康這一中心任務(wù)，這就要求我國高等醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才要兼具治病救人的高超醫(yī)術(shù)及博愛濟世的人道主義精神，在具有高尚道德品質(zhì)的同時，還要有崇尚生命的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。要有良好的共情能力、敘事能力等人文素養(yǎng)，才能夠在進行診療的過程中從患者角度出發(fā)，傾聽患者內(nèi)心的聲音，重視人文關(guān)懷。

敘事醫(yī)學(xué)既是一種教育哲學(xué)，也是一種職業(yè)技能，[1]在高等醫(yī)學(xué)教育中開展敘事醫(yī)學(xué)教育，能夠有體系、更加具體的開展教育研究，并將研究成果應(yīng)用于教學(xué)實踐，這一探索過程有助于提升學(xué)生的倫理水平、共情意識以及敘事溝通能力;敘事醫(yī)學(xué)教育可以為醫(yī)學(xué)人才人文素質(zhì)的提升提供具體化的示例與途徑，促進共情能力內(nèi)化;敘事醫(yī)學(xué)教育促進醫(yī)學(xué)人才敘事能力與臨床診療技術(shù)的有機結(jié)合，使二者相互助益，實現(xiàn)全方位診療，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)的實踐價值。

二、敘事醫(yī)學(xué)教育發(fā)展及應(yīng)用現(xiàn)狀

1、國外發(fā)展

美國哥倫比亞大學(xué)長老會醫(yī)院的麗塔·卡倫，在經(jīng)過近十幾年的實踐探索，于2001年首次提出了“敘事醫(yī)學(xué)”概念，并對敘事醫(yī)學(xué)做出如下定義：“敘事醫(yī)學(xué)是一種認知、吸收、解釋、回應(yīng)疾病的故事和其他困境的能力，這種能力有助于臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中提升共情能力、職業(yè)精神、親和力和進行自我行為的反思，其核心是共情與反思”。[2]在此之后，逐步將敘事學(xué)、敘事心理學(xué)、生命倫理學(xué)等理論進行分化、細化，開展研究，敘事醫(yī)學(xué)的理論研究逐漸成熟并廣泛推廣應(yīng)用。美國大學(xué)中率先創(chuàng)立敘事醫(yī)學(xué)項目，開設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)課程，并將其納入本科生、研究生和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育階段，從2009年開始招收敘事醫(yī)學(xué)方向的理學(xué)碩士。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會2009年的統(tǒng)計，在開展調(diào)查的125所醫(yī)學(xué)院校中，有約59所院校將敘事醫(yī)學(xué)納入了核心課程。[3]英國倫敦國王學(xué)院也于2010 年啟動了醫(yī)學(xué)人文學(xué)理學(xué)碩士項目，在醫(yī)學(xué)本科教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育階段中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才進行反思、移情的敘事能力。敘事醫(yī)學(xué)課程及項目目前已經(jīng)遍布美國、加拿大、英國和澳大利亞等國家。[4]可見，敘事醫(yī)學(xué)已有效應(yīng)用于國外醫(yī)學(xué)教育與臨床實踐中。

2、國內(nèi)現(xiàn)狀

隨著敘事醫(yī)學(xué)成為國外醫(yī)學(xué)教育的新興理念和人文醫(yī)學(xué)的研究熱點，也逐漸進入國內(nèi)學(xué)者視線，成為國內(nèi)相關(guān)研究領(lǐng)域?qū)W者關(guān)注的問題。相對于目前國外敘事醫(yī)學(xué)理論研究與實踐探索已經(jīng)非常成熟與深入的狀況，我國在此領(lǐng)域的研究者雖然已經(jīng)就敘事醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)敘事能力培養(yǎng)等主題提出了不同見解，但對將敘事醫(yī)學(xué)理論與方法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生敘事能力培養(yǎng)的深入且系統(tǒng)的研究仍然缺乏。與此同時，醫(yī)學(xué)院校作為開展醫(yī)學(xué)教育主體的機構(gòu)主體，還沒有普遍給予敘事醫(yī)學(xué)教育足夠重視，大多情況是以醫(yī)-患溝通學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)人文學(xué)等課程的講授來加強醫(yī)學(xué)生的人文教育，限制了敘事醫(yī)學(xué)教育作用的發(fā)揮。[5]有少數(shù)臨床醫(yī)務(wù)人員將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用在臨床帶教的實踐過程中，例如敘事醫(yī)學(xué)在神經(jīng)外科護理教學(xué)實習(xí)、臨終病人關(guān)懷、重癥監(jiān)護室臨床教學(xué)實習(xí)等具體情境中的應(yīng)用，但研究大多還停留在理論研究或初步實踐探索階段，沒有形成系統(tǒng)的教學(xué)與臨床應(yīng)用模式。以上研究與應(yīng)用現(xiàn)狀并未將敘事醫(yī)學(xué)教育廣泛應(yīng)用在學(xué)生群體、教師群體以及醫(yī)護人員群體中，因而未能充分發(fā)揮其對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的促進作用，也不利于促進高等醫(yī)學(xué)教育內(nèi)涵式發(fā)展進程。

三、以敘事醫(yī)學(xué)教育促進人才培養(yǎng)的對策建議

參考敘事醫(yī)學(xué)在國外的研究與應(yīng)用經(jīng)驗，結(jié)合我國高等醫(yī)學(xué)教育內(nèi)涵式發(fā)展的環(huán)境背景與目標要求，為更好的將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于高等醫(yī)學(xué)教育的人才培養(yǎng)方面，提出如下建議：

1、明確高等醫(yī)學(xué)教育目的，培養(yǎng)優(yōu)秀人才

高等醫(yī)學(xué)教育內(nèi)涵式發(fā)展的核心目的是人才培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)人才的職業(yè)道德素養(yǎng)直接關(guān)系著病人的安危乃至社會整體健康水平的提升，因此，敘事醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生群體、醫(yī)學(xué)院校教師群體及臨床醫(yī)護人員群體的以患者為中心、時刻為患者考慮的職業(yè)道德素養(yǎng)與責(zé)任擔(dān)當(dāng)，使其同時具備良好的實踐能力和職業(yè)素養(yǎng)。

2、加強高校師資隊伍建設(shè)，提升敘事能力

教師是開展教育教學(xué)活動的主要引導(dǎo)者，教師的知識水平、講授態(tài)度與方式都對學(xué)生起著潛移默化的示范作用，對醫(yī)學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)提升與實踐能力培養(yǎng)有著至關(guān)重要的作用，[6]因此，建設(shè)高素質(zhì)的師資隊伍是開展敘事醫(yī)學(xué)教育、加強高等醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)質(zhì)量的先決條件。進行師資隊伍建設(shè)首先要促進教師教育理念的轉(zhuǎn)變，使其認識到敘事醫(yī)學(xué)教育是在醫(yī)療活動中重視醫(yī)療倫理問題的重要體現(xiàn)，是尊重患者主觀體驗、從患者本位出發(fā)、關(guān)注患者身心健康的有效途徑，與培養(yǎng)服務(wù)人民健康的高素質(zhì)人才目的相一致;其次，改善知識結(jié)構(gòu)與能力，醫(yī)學(xué)院校教師大多具備醫(yī)學(xué)專業(yè)或文科專業(yè)的單一學(xué)科背景，在各自學(xué)科的教學(xué)中容易發(fā)生缺乏人文內(nèi)容和無法準確聯(lián)系醫(yī)學(xué)知識的情況，因此可以通過開展系統(tǒng)培訓(xùn)與講座交流，增加教師的敘事醫(yī)學(xué)知識和敘事能力，才能將敘事醫(yī)學(xué)知識與技能應(yīng)用到教學(xué)過程與實踐中。[7]培養(yǎng)高素質(zhì)跨學(xué)科的師資隊伍，是醫(yī)學(xué)高校開展有效的敘事醫(yī)學(xué)教育，促進醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要保障。

3、開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)系統(tǒng)課程，做好階段銜接

在教育理念與目標上明確高等醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)這一核心任務(wù)的基礎(chǔ)上，要進一步增進敘事醫(yī)學(xué)融入醫(yī)學(xué)教育的探索，為醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)高素質(zhì)人才提供新思路、新途徑外，也要借鑒國外醫(yī)學(xué)院校開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)課程的良好經(jīng)驗和做法，在我國基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)理論課程，在臨床實踐學(xué)習(xí)與繼續(xù)教育階段開展敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，提升醫(yī)學(xué)人才的敘事能力。

在基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段，傳授醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，促進學(xué)生共情理念與同理心的構(gòu)建，初步訓(xùn)練敘事方法。這樣既能夠使學(xué)生系統(tǒng)深入的理解敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展脈絡(luò)，又可以根據(jù)案例進行方法學(xué)的練習(xí)，以幫助學(xué)生在早期學(xué)習(xí)階段構(gòu)建共情能力。在臨床實踐學(xué)習(xí)以及工作后的繼續(xù)教育階段，要與前期敘事醫(yī)學(xué)教育的學(xué)習(xí)訓(xùn)練相銜接，注重與真實病患的交流溝通，這樣有助于更加準確地捕捉和提煉病患敘事中的關(guān)鍵信息，[8]為患者提供最為合適的治療方案。例如在意大利敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于老年患者的個性化治療中，敘事醫(yī)學(xué)為以病人為中心的治療提供了工具，病人與看護者之間的故事，他們的陳述、看法、經(jīng)驗與偏好可以有效的減少不適當(dāng)?shù)臋z查和治療的風(fēng)險，并且可以促進開具處方時更加基于病人明確的需求。[9]

4、開展試點進行教學(xué)改革，強化學(xué)習(xí)效果

當(dāng)前敘事醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用于臨床實踐多集中于臨床疾病護理、中醫(yī)診療、口腔疾病治療、精神科疾病治療、神經(jīng)內(nèi)科疾病、患者臨終關(guān)懷的臨床實踐中。在臨床醫(yī)療工作中，護士相比醫(yī)生接觸、陪伴與照顧患者的機會更多，更容易深入了解患者的心理與精神需求，增進與患者及其家屬的溝通，促進和諧醫(yī)療環(huán)境的形成。中醫(yī)的人文關(guān)懷具有悠久歷史，強調(diào)疾病與人的關(guān)系，注重醫(yī)德與對患者的了解。在其他幾個臨床應(yīng)用領(lǐng)域，敘事的方法可以與患有長期疾病或心理疾病的患者進行良好的溝通與關(guān)懷，進而提升治療療效。基于以上因素，可以在醫(yī)學(xué)教育中以護理學(xué)、中醫(yī)學(xué)、口腔、精神衛(wèi)生、康復(fù)醫(yī)學(xué)等專業(yè)作為試點，開展系統(tǒng)敘事醫(yī)學(xué)教育，通過基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)與臨床實踐階段的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練提升敘事能力，改善學(xué)習(xí)效果。

在基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段，傳統(tǒng)教學(xué)方式的講授法注重知識的單向傳播，忽視學(xué)習(xí)者的體驗與參與，對于理論知識具有較好的學(xué)習(xí)效果，但對于技能與方法的訓(xùn)練與習(xí)得并不能取得理想效果。敘事醫(yī)學(xué)課程的講授要改變傳統(tǒng)“以教師講授為主”“教師為中心”的課堂教學(xué)方式，激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)動力，采取基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)、敘事醫(yī)學(xué)代表性作品的學(xué)習(xí)與敘事技巧訓(xùn)練相結(jié)合的方式來進行，充分體現(xiàn)“因材施教”的教育原則。課程教授的內(nèi)容要側(cè)重敘事學(xué)相關(guān)知識、細讀技巧與細讀文本類型的選擇等，并通過靈活多樣的教學(xué)方法訓(xùn)練學(xué)生的敘事表達能力與共情技巧，例如可以運用啟發(fā)式、討論式、探究式、辯論式、情景模擬等側(cè)重師生互動、生生互動的形式，突出學(xué)生的主體地位與參與度。

在臨床實踐階段的學(xué)習(xí)，要注重與患者進行適量的人文關(guān)懷角度的對話，在對話中耐心傾聽、引導(dǎo)病患進行敘事、體會病患的故事與心情，書寫平行病歷，進行反思改進。[10]在各個階段教育中，要注重收集整理符合我國國情，具有我國醫(yī)學(xué)教育特點的敘事素材和方法，利用廣大臨床醫(yī)護人員、醫(yī)學(xué)教育工作者以及醫(yī)學(xué)生的親身經(jīng)歷來撰寫敘事醫(yī)學(xué)案例，拓展提升醫(yī)學(xué)人才敘事能力的學(xué)習(xí)渠道，提升醫(yī)學(xué)人才整體素質(zhì)。

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【作者簡介】

劉 揚，女，河北石家莊人，碩士研究生，現(xiàn)任河北醫(yī)科大學(xué)科技處、學(xué)科辦秘書，助理研究員，研究方向：教育管理、醫(yī)學(xué)教育.