文/江蘇射陽縣人民醫(yī)院病案科 曹麗華

病案首頁是病案信息的綜合反映，是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。一點(diǎn)的紕漏都會(huì)導(dǎo)致病案內(nèi)容失真，導(dǎo)致各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)偏差。而進(jìn)行病歷質(zhì)量控制的主要目的，一是通過監(jiān)控病歷書寫質(zhì)量，檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)范執(zhí)行情況。二是反饋病歷質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的缺陷，讓填報(bào)人及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)改?？偨Y(jié)容易發(fā)生缺陷的原因，及時(shí)調(diào)整填報(bào)流程，以達(dá)到統(tǒng)一、規(guī)范的目標(biāo)，促進(jìn)缺點(diǎn)的解決。目前，隨著醫(yī)療領(lǐng)域的改革和發(fā)展，住院病案首頁數(shù)據(jù)成了衛(wèi)生行政部門評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理的核心醫(yī)療數(shù)據(jù)。2016年原國家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的通知》（以下簡稱《規(guī)范》），對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理提出明確要求，《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2017版）4-26-2-3“C”檔次要求“住院病案首頁填寫完整，首頁填寫合格率達(dá)到90%”，根據(jù)以上規(guī)范要求，醫(yī)院應(yīng)制定符合實(shí)際情況的病案首頁質(zhì)量控制體系。

一、資料與方法

（一）一般資料。醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控體系建立前隨機(jī)抽查2018年9月-12月出院病歷1000份，建立后2019年元月～5月每月200份進(jìn)行質(zhì)量檢查，分析評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。

（二）實(shí)施方法。1.確立三級(jí)質(zhì)控框架。一級(jí)質(zhì)控：以臨床科室為單元的質(zhì)控小組，科主任為小組長，填報(bào)人是質(zhì)控員，是質(zhì)控體系中最基本的模塊。二級(jí)質(zhì)控：以行政科室病案室為質(zhì)控單元，錄入員、編碼員為質(zhì)控成員。三級(jí)質(zhì)控：由院長任主任委員的病案管理委員會(huì)全面履行評(píng)價(jià)及監(jiān)督職能。2.定章立制，全過程監(jiān)督。制定質(zhì)控人員職責(zé)、質(zhì)控制度，做到有章可循。明確填報(bào)人為第一責(zé)任人，保證病歷首頁數(shù)據(jù)填寫完整、真實(shí)、及時(shí)。臨床科室主要是對(duì)實(shí)施過程中的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測與反饋，病歷審簽歸檔視為首次質(zhì)控結(jié)束。病案室對(duì)新提交歸檔病歷進(jìn)行檢查，重點(diǎn)是主要診斷選擇、ICD國際疾病編碼分類、手術(shù)相關(guān)信息等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床科室反饋，對(duì)不符合填寫要求的打回重填，以點(diǎn)帶面提高臨床醫(yī)師填寫質(zhì)量。院病案管理委員會(huì)每月組織相關(guān)人員對(duì)歸檔病歷首頁進(jìn)行質(zhì)量抽查，結(jié)果全院通報(bào)，并對(duì)一、二級(jí)質(zhì)控過程進(jìn)行監(jiān)督。3.制定《質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》《考核細(xì)則》。按《規(guī)范》要求制定符合醫(yī)院實(shí)際的《病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，分為患者基本信息、入院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息四大檢查項(xiàng)目，按考核模式的重要程序分為A、B、C、D四個(gè)等級(jí)，分值4～0.5分/每項(xiàng)。修訂病案管理質(zhì)量考核細(xì)則，包含病案書寫、首頁內(nèi)容填寫、出院病歷歸檔率、及時(shí)率等方面，加大病案首頁內(nèi)容填寫合格率考核分值，從原來的10分加大到40分，考核結(jié)果與科主任、填報(bào)人績效掛鉤。

二、結(jié)果

質(zhì)控體系建立前隨機(jī)抽查2018年9-12月份歸檔病歷1000份病歷，合格310份，合格率為31%，2019年1-5月份，每月抽調(diào)200份計(jì)1000歸檔病歷質(zhì)控檢查，合格748份，合格率為74.8%，合格率提升了43.8%。

三、討論

（一）缺陷產(chǎn)生的主要原因。1.人為因素。缺乏責(zé)任心是病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量較差的主要原因之一，少數(shù)填報(bào)醫(yī)生有培訓(xùn)不參加，草率馬虎，有填寫要求不看，有問題不問，不按規(guī)范要求填寫患者基本信息，如聯(lián)系人姓名項(xiàng)填寫“我”“V”等，聯(lián)系人姓名為“本人”關(guān)系為“配偶”，電話號(hào)碼隨便寫幾位數(shù)，“”內(nèi)沒有可填內(nèi)容的填“0”，不劃短橫線，錯(cuò)填現(xiàn)象五花八門，這與個(gè)人責(zé)任心的缺失或不足有莫大的關(guān)系。2.管理因素。（1）以往國家沒有制定病案首頁質(zhì)控指標(biāo)以及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，檢查中即使發(fā)現(xiàn)問題整改也缺乏標(biāo)準(zhǔn)，獎(jiǎng)懲措施不力，導(dǎo)致其在醫(yī)院內(nèi)不受到重視，不利于病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控工作。（2）填報(bào)流程未及時(shí)改進(jìn)。隨著醫(yī)療付費(fèi)方式改革、醫(yī)院績效考核、等級(jí)評(píng)審等工作的深入，對(duì)病案首頁上報(bào)數(shù)據(jù)的科學(xué)性、準(zhǔn)確性提出越來越高的要求?！恫v書寫規(guī)范》要求過敏藥物項(xiàng)需用紅筆填寫具體的藥物品稱，原來設(shè)置的填報(bào)流程是首頁電子檔為空，打印后由醫(yī)師用紅筆填寫，導(dǎo)致紙質(zhì)檔與電子檔不一致，忽略了電子病歷首頁數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量。3.軟件因素。我院的信息系統(tǒng)整體打包給軟件公司開發(fā)實(shí)施，其中病案首頁系統(tǒng)以全國通用模板為基礎(chǔ)，軟件公司按各地區(qū)規(guī)范要求不定期對(duì)系統(tǒng)升級(jí)調(diào)整。由于各地區(qū)制定的標(biāo)準(zhǔn)不一以及各醫(yī)院個(gè)性化要求，加之溝通不暢，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)前期針對(duì)本院設(shè)置的個(gè)性化功能重新被覆蓋，如個(gè)別必填項(xiàng)的設(shè)置，同一問題反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)，這給工作帶來諸多不便。

（二）改進(jìn)措施。1.完善質(zhì)控體系。為進(jìn)一步提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，強(qiáng)化管理，6月份醫(yī)院新成立質(zhì)控辦，作為醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)下設(shè)的執(zhí)行單位，分管醫(yī)政的副院長任主任，對(duì)全院的質(zhì)量進(jìn)行全方位的把控，質(zhì)控管理模式從條線狀質(zhì)量控制到橫向跨部門解決問題，達(dá)到有效運(yùn)作。2.提高責(zé)任意識(shí)。在大數(shù)據(jù)時(shí)代，大量準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)，必然為醫(yī)療行業(yè)的改革和發(fā)展提供有力的數(shù)據(jù)支持，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的必備條件之一，提高醫(yī)務(wù)人員的思想意識(shí)是提高病歷質(zhì)量的根本保證。在全院范圍內(nèi)大力宣傳填寫質(zhì)量重要性，增強(qiáng)臨床醫(yī)師認(rèn)真填寫意識(shí)，做到填寫完整、數(shù)據(jù)真實(shí)，從源頭把控病歷的質(zhì)量。為鼓勵(lì)臨床醫(yī)師規(guī)范病歷書寫行為，夯實(shí)基礎(chǔ)功，使醫(yī)院的病歷書寫整體水平穩(wěn)步推進(jìn)，院工會(huì)、質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)聯(lián)合舉辦“優(yōu)秀病歷評(píng)選”活動(dòng)，充分發(fā)揮優(yōu)秀病歷的示范作用，以評(píng)促改，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，更好地為人民群眾健康服務(wù)。3.提高編碼員業(yè)務(wù)水平。隨著國家醫(yī)療改革穩(wěn)步推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)、臨床路徑、DRGs實(shí)施，疾病分類編碼質(zhì)量是關(guān)鍵，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中明確“疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求”。編碼員要多渠道參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，及時(shí)更新病案編碼知識(shí)，提升專業(yè)素養(yǎng)。編碼中發(fā)現(xiàn)臨床診斷與編碼規(guī)則有沖突時(shí)及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通交流，探討選擇最確當(dāng)?shù)木幋a。4.做好有效溝通。質(zhì)控組織由臨床科室、醫(yī)教科、病案室、質(zhì)控辦等部門組成，各部門須做好有效溝通，提高工作效率，如臨床科室對(duì)軟件系統(tǒng)的要求、病案室對(duì)臨床醫(yī)師ICD的指導(dǎo)、對(duì)提交首頁檢查出問題反饋、質(zhì)控辦對(duì)質(zhì)控員責(zé)任的落實(shí)等，相互間縱橫交錯(cuò)形成溝通網(wǎng)絡(luò)，提高溝通效率，及時(shí)解決問題，不斷提高首頁填報(bào)合格率。

四、結(jié)語

經(jīng)過半年的努力，病案首頁填寫質(zhì)量有了很大提升。完善的質(zhì)控管理模式通過縱向分工、監(jiān)督，橫向協(xié)作、溝通形成質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，使病案首頁填寫質(zhì)量得到改進(jìn)，但與相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)要求還有一段距離，我們相信，只有通過不斷的持續(xù)改進(jìn)，才能大幅提升病案首頁的質(zhì)量，提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，更好地服務(wù)于醫(yī)院臨床與科研。