梁紅紅 西安體育學(xué)院研究生部

慢性疼痛指的是一種難受的感覺和消極的主觀情緒體驗(yàn)，其預(yù)示著可能存在有實(shí)際的或潛在的器質(zhì)性病理改變，與患者本身對該病變的主觀感受有關(guān)。慢性疼痛通常為一種非惡性的持續(xù)性疼痛，其會(huì)在機(jī)體正常修復(fù)后仍然存在，臨床常以3個(gè)月的病程為標(biāo)準(zhǔn)確定慢性疼痛，而以研究為目的時(shí)則常以6個(gè)月為病程標(biāo)準(zhǔn)[1]。慢性疼痛困擾著世界各地的患者，其所造成的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)負(fù)擔(dān)十分嚴(yán)重，相關(guān)流行病學(xué)研究報(bào)告顯示，人群中慢性疼痛的患者率大約為19%-41%，已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診人群中的最普遍人群且其所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也十分龐大[2]。慢性疼痛給患者帶來的主要影響為消極的情緒體驗(yàn)以及相關(guān)的功能受限，影響生活質(zhì)量。疼痛不單純只是一種感覺體驗(yàn)，同時(shí)也是一種主觀反映出來的情緒，其與認(rèn)知功能的關(guān)系十分密切。研究表明，慢性疼痛患者的認(rèn)知功能也有一定程度的下降[3]，其中以記憶力和注意力的受影響程度最大。認(rèn)知功能對疼痛的處理也會(huì)反過來影響疼痛，使疼痛持續(xù)與認(rèn)知功能損害形成惡性循環(huán)。

一、慢性疼痛與認(rèn)知功能的關(guān)系

（一）慢性疼痛對認(rèn)知的影響

認(rèn)知指的是對事物認(rèn)識(shí)和知曉的過程，其主要表現(xiàn)為記憶、反應(yīng)、注意、思維等。認(rèn)知的最基礎(chǔ)能力是注意與記憶，這兩種能力在有目的地認(rèn)識(shí)事物與后期對事物形成理解的過程中最先發(fā)揮作用。

注意能力指的是主體對于客觀事物在心理活動(dòng)上的一種指向與集中，其表現(xiàn)在注意的啟動(dòng)，保持與切換等。慢性疼痛由于其持續(xù)時(shí)間長、給主體造成消極體驗(yàn)的特性，其本身便需要占用患者的注意力，疼痛信息會(huì)作為一種干擾信息，對患者的注意保持造成不良影響，且會(huì)使患者無法在目的性任務(wù)中快速切換注意力。

慢性疼痛患者由于其持續(xù)性的痛覺信息傳入，使得在同一信號傳導(dǎo)通路中其他信號沖動(dòng)被干擾甚至占用，使得與認(rèn)知功能相關(guān)的信號減少，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。Hart 等認(rèn)為慢性疼痛患者的神經(jīng)通路中，由于存在長期的疼痛信號的輸入，使得中樞中的相關(guān)神經(jīng)發(fā)生了可塑性改變，從而導(dǎo)致了正常的認(rèn)知功能的受損，同時(shí)由于疼痛引發(fā)的神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)的存在，也對認(rèn)知相關(guān)的中樞結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了不良影響。

（二）認(rèn)知對慢性疼痛的影響

疼痛作為一種令人不愉快的感受、令人厭惡的情緒體驗(yàn)，本身有著提示機(jī)體規(guī)避傷害的作用，但因長期的疼痛會(huì)造成患者日?；顒?dòng)受限、無法正常工作等影響日常生活的不良影響，長久以往患者對疼痛恐懼心理便會(huì)產(chǎn)生，異常的疼痛認(rèn)知會(huì)反過來作用于疼痛本身，使得疼痛問題更加難以痊愈。關(guān)于認(rèn)知如何影響疼痛患者，目前較為認(rèn)可的疼痛認(rèn)知模型為：恐懼回避模型、活動(dòng)回避模型、內(nèi)感受性恐懼條件模型。

疼痛與認(rèn)知的相互影響意味著當(dāng)疼痛的產(chǎn)生機(jī)制不單純是器質(zhì)性損傷的問題，而是生物因素、心理因素、社會(huì)因素等多因素交叉而形成的最終結(jié)果。這也提示著在臨床處理疼痛問題時(shí)，在診斷評估階段便需要從多維度去評估各個(gè)致病因素，從而在治療階段避免單純從傳統(tǒng)的生物因素方面進(jìn)行干預(yù)，而是采用多學(xué)科結(jié)合治療。

二、基于認(rèn)知功能的疼痛處理

臨床上骨科慢性疼痛患者在康復(fù)過程中會(huì)因?yàn)橐恍﹤鹘y(tǒng)觀念，如“傷筋動(dòng)骨一百天”，使得患者對于疼痛有不正確的認(rèn)知觀念，當(dāng)在治療中應(yīng)用認(rèn)知療法加以護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者建立起來了對于本身疾病的正確認(rèn)知，從而使得患者治療依從性得到了提高，患者的疼痛程度也相應(yīng)得到了改善。段慧等的研究中納入了82例骨科慢性疼痛患者，隨機(jī)將患者分為常規(guī)對照組與常規(guī)治療聯(lián)合認(rèn)知療法組，研究結(jié)果顯示聯(lián)合治療組患者的疼痛評分、治療依從性、焦慮情緒評分等均明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。這提示臨床處理疼痛問題時(shí)，讓患者自身意識(shí)到自身疾病的自然病程且正確引導(dǎo)患者看待疾病造成的影響，可以使患者的病情恢復(fù)與治療效果得到很好的保障。王婷婷等通過對比慢性疼痛患者接受正念認(rèn)知療法與空白對照在生活質(zhì)量評價(jià)、VAS疼痛評分等的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)接受正念認(rèn)知療法的患者的得分明顯高于空白對照。由于正念療法針對的是患者對于疼痛的極端災(zāi)難化的認(rèn)知，使得疼痛與消極心理的惡性循環(huán)被阻止，讓患者回歸疾病本身，而不是關(guān)注疼痛，避免了不必要的心理負(fù)擔(dān)的產(chǎn)生，有利于治療的進(jìn)行。

三、總結(jié)與展望

現(xiàn)有的疼痛評估多關(guān)注于疼痛的評分與疼痛造成的功能障礙以及對生活的影響，而對于疼痛的致病因素評估并不完善。造成疼痛的問題在一開始可能是以傳統(tǒng)的器質(zhì)性損傷為首要原因，但當(dāng)疼痛發(fā)展為慢性病程時(shí)，需要考慮更多的因素，治療的目標(biāo)也應(yīng)該從完全治愈到合理控制，目標(biāo)應(yīng)該調(diào)整為將慢性疼痛的影響降低最低。慢性疼痛的多學(xué)科結(jié)合治療已經(jīng)成為臨床上處理疼痛的一種常見方法，在具體評估疼痛問題時(shí)，除了傳統(tǒng)的生物化學(xué)檢查、功能評估，還需要有認(rèn)知、心理方面的測評，從而根據(jù)各方面的情況指導(dǎo)慢性疼痛的管理。慢性疼痛是一個(gè)波動(dòng)的病程，將來的管理目標(biāo)應(yīng)該是盡量使其處于低水平程度，使患者的生活質(zhì)量得到保障。