陳群飛 王東敏 馬佩芬 李理然 王志平*

尿路感染是最常見的醫(yī)院感染之一，其中 50%以上是因使用導(dǎo)尿管而發(fā)生的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）[1-2]。我國重癥監(jiān)護室內(nèi)CATUI發(fā)生率為4.67%，占泌尿道感染的58.57%[2]，導(dǎo)尿管的普遍應(yīng)用所致CAUTI發(fā)生率可達每天 3.1～7.5/1000插管[3]。留置導(dǎo)尿管會破壞泌尿系統(tǒng)防御機制，損傷膀胱壁上皮細胞，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生，導(dǎo)尿管表面細菌等微生物也極易以生物膜形式存在，增加患者發(fā)生CAUTI風(fēng)險[4-6]，從而增加患者因CAUTI感染所致的經(jīng)濟負擔。長效抗菌材料（JUC）噴灑在導(dǎo)尿管表面可形成納米物理抗菌膜，能夠阻止生物膜形成，殺滅和隔離病原微生物并預(yù)防CAUTI發(fā)生[7-9]。本研究主要以急性尿潴留患者為研究對象，基于一項全國多中心隨機臨床試驗，對JUC預(yù)防急性尿潴留患者發(fā)生CAUTI的成本-效果進行分析。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為全國多中心臨床試驗—“比較JUC與安慰劑預(yù)防急性尿潴留患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的隨機雙盲試驗”[9]。233例符合納入標準的受試者來自全國12家醫(yī)院（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、新疆自治區(qū)人民醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、蘭州大學(xué)第二醫(yī)院、寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、北京醫(yī)院、淮安市第一人民醫(yī)院、天津市第一中心醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院）。

納入標準：1）受試者為急性尿潴留患者；2）均簽署了知情同意書。排除標準：1）入組前尿液細菌培養(yǎng)菌落數(shù)≥105CFU/ml；2）研究過程中導(dǎo)管脫落或患者移除導(dǎo)管；3）治療期間使用抗生素。

1.2 治療方法

將符合納入標準的受試者隨機分為安慰劑組（116例）與JUC組（117例），受試者和參與試驗的醫(yī)護人員均不知受試者分組和藥物信息。兩組均采用無菌0.9%氯化鈉注射液清潔尿道口、會陰周圍皮膚和導(dǎo)尿管表面分泌物和導(dǎo)尿管。JUC組采用 JUC（南京神奇科技開發(fā)有限公司，蘇衛(wèi)消證字2016第0009號）噴灑導(dǎo)尿管和尿道口周圍及尿袋接口等部位，3噴/次，2次/d；安慰劑組于導(dǎo)尿管和尿道口周圍及尿袋接口等部位噴灑等量0.9%氯化鈉注射液。

1.3 觀察指標

1.3.1 效果指標兩組患者在治療末（第7天）采集晨尿進行尿液細菌培養(yǎng)。病原體定量計數(shù)≥105CFU/ml，即可判定發(fā)生CAUTI并計算CAUTI發(fā)生率。

1.3.2 成本選擇與確定由于此隨機對照試驗中兩組患者除接受不同干預(yù)措施外，其他治療措施均一致，故忽略兩組相同的成本，只計算因治療 CAUTI所致的直接醫(yī)療成本，即檢查費（C檢）、藥品費用（C藥）、材料費（C材）。因治療期短，所有成本數(shù)據(jù)未進行貼現(xiàn)[10]。

1.3.3 成本-效果分析以7 d菌尿發(fā)生率為效果指標，對發(fā)生CAUTI急性尿潴留患者進行抗感染治療。采用增量成本-效果比（ICER）表示每增加一個效果所花費的成本（決策樹模型見圖1）。

1.3.4 敏感性分析采用單因素敏感性分析來評估結(jié)果穩(wěn)健性，藥品費用和材料費上下浮動 10%來分析影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究利用Treeagepro 2011軟件構(gòu)建決策樹模型，采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組受試者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組受試者一般資料比較

圖1 CAUTI患者治療的決策樹模型

2.2 兩組治療7 d CAUTI比較

JUC組和安慰劑組治療7 d CAUTI發(fā)生率為12.82（15/117）、41.38%（48/116），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組直接醫(yī)療成本比較

JUC組直接醫(yī)療成本明顯低于安慰劑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 受試者直接醫(yī)療成本比較(元)

2.4 兩組成本-效果比較

由表3結(jié)果可知，以7 d的CAUTI發(fā)生率作為效果指標，兩組增量成本效果比（ICER）結(jié)果顯示，7 d菌尿發(fā)生每增加1%，安慰劑組比JUC組多花費187.28元。

表3 兩組受試者成本-效果比較

2.5 單因素敏感性分析

由于藥品費和CAUTI發(fā)生率是不確定性相對較大的兩個因素，因此在其他指標不變情況下，分別對藥品費和 CAUTI發(fā)生率兩個指標進行敏感性分析，結(jié)果顯示，當藥品價格上下浮動10%時，ICER分別為192.37元和182.20元；當CAUTI發(fā)生率上下浮動10%時，ICER分別為170.23元和208.13元，研究結(jié)果相對穩(wěn)定。

3 討論

CAUTI可致高死亡率[11]、患者住院成本增加、延長住院時間等[3,12-13]。JUC可通過形成納米物理抗菌膜有效預(yù)防CAUTI發(fā)生，本課題組參與實施的其他類型患者的多中心研究也顯示7 d菌尿發(fā)生率均小于安慰劑組[9]，與本研究結(jié)果一致。根據(jù)多中心隨機對照研究設(shè)計方案，患者觀察期為7 d，受試者在治療期內(nèi)使用抗生素，即視為脫落，所以本研究所提及的成本為因CAUTI所致的治療成本。JUC組的直接醫(yī)療成本小于安慰劑組，從兩方案的 ICER顯示，每多發(fā)生一個單位的CAUTI，JUC組與安慰劑組比較少花費187.28元，因此對患者而言，JUC能有效預(yù)防CAUTI且更具有成本-效果優(yōu)勢。

本研究存在的局限性主要為數(shù)據(jù)選擇性偏倚的問題：1）存在入院率偏倚：此多中心研究數(shù)據(jù)多來源于三甲醫(yī)院，對其他級別醫(yī)療機構(gòu)代表性尚待研究；2）回憶偏倚：對于未采集的個別成本數(shù)據(jù)，課題組通過后期電話隨訪補錄，存在回憶偏倚。此外，本研究終點為7 d且大部分受試者為急性尿潴留患者，7 d內(nèi)若服用其他藥物即為剔除病例，故試驗期外的抗感染治療僅通過指南建議給予了假設(shè)的標化治療[14]。

綜上所述，從患者角度考慮，JUC能有效預(yù)防CAUTI的發(fā)生但并未增加患者經(jīng)濟負擔。