王振邦 張俐

摘要：隨著現(xiàn)在人們生活方式和自然環(huán)境的改變，鼻后滴漏綜合征發(fā)病率越來越高，鼻后滴漏綜合征引起的難治性頑固性咳嗽往往不能得到重視。作為全國第二批名老中醫(yī)羅銓教授的學(xué)術(shù)繼承人張俐主任，跟隨羅老學(xué)習(xí)多年，結(jié)合自己的臨床實踐，將羅老治療鼻后滴漏綜合征的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)。通過運(yùn)用通鼻消涕藥，病證結(jié)合，中西醫(yī)醫(yī)理匯通，中西醫(yī)藥理互參，四大方面詮釋羅老50年來治療鼻后滴漏綜合征的臨床經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞：鼻后滴漏綜合征;羅銓;名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R276.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2019）10-0001-03

鼻后滴漏綜合征是引起頑固難治性咳嗽的重要原因之一，但因為其發(fā)病隱匿，容易誤診為肺和支氣管疾病引起的咳嗽，造成大量鎮(zhèn)咳藥物和激素藥物的濫用。導(dǎo)致患者病程長，病情反復(fù)，遷延不愈。羅老認(rèn)為本病要重視改善鼻竅內(nèi)環(huán)境，立足以通鼻消涕藥為基礎(chǔ)，根據(jù)四時氣候感邪的不同和患者個人體質(zhì)的差異，分為風(fēng)寒，風(fēng)熱，表虛，風(fēng)燥不同證型：主要治法是在通鼻消涕基礎(chǔ)上采取發(fā)散風(fēng)寒，宣肺止咳;清熱疏風(fēng)，化痰止咳;固表止咳;疏風(fēng)清肺，潤燥止咳等治法。

1通鼻消涕藥的運(yùn)用

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，“肺主鼻，鼻為肺之竅”，意思是鼻子是呼吸之氣出入的門戶。鼻竅作為孔竅器官，以通為用。鼻竅暢通，呼吸之氣出入順暢。反之如果鼻竅不通，呼吸不利，清濁不分，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)物的產(chǎn)生和堆積，久而久之發(fā)展成鼻炎，誘發(fā)鼻后滴漏綜合征。所以羅老在治療過程中重視通竅消涕，在每個證型的方劑中都加入了蒼耳子、辛夷花、藿香、薄荷四味藥。蒼耳子歸肺經(jīng)，溫和舒達(dá)，味辛散風(fēng)是一個通鼻竅的專藥。辛夷花性溫味辛、歸肺、胃經(jīng)。因它辛散溫通、芳香走竄、上行頭面、善通鼻竅，為治鼻淵要藥。薄荷辛涼，辛以發(fā)散、涼以清熱，善疏上焦風(fēng)熱，清利頭目。藿香芳香化濕，通過氣味芳香之性開通鼻竅。四味藥聯(lián)合運(yùn)用來改善鼻腔內(nèi)環(huán)境，疏通氣機(jī)，作為羅老治療鼻后滴漏綜合征用的基礎(chǔ)藥對。

2病證結(jié)合

2.1風(fēng)寒證發(fā)病多因外感風(fēng)寒之邪，邪犯肺衛(wèi)，導(dǎo)致肺竅不利，肺失宣降發(fā)為咳嗽。患者咳嗽聲重，痰液稀薄色白，或鼻流清涕，舌淡苔薄白，脈弦。羅老治療此證時多采用“發(fā)散風(fēng)寒，宣肺止咳”之法，常用“荊防敗毒散”化裁。主要由荊芥、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛、蘇葉、前胡、桔梗、杏仁、甘草組成。

2.2風(fēng)熱證此證多因外感風(fēng)熱之邪，導(dǎo)致肺失清肅發(fā)為咳嗽?；颊呖嚷曨l劇，痰液粘稠色黃，常伴鼻流黃綠濁涕。苔薄黃，脈弦數(shù)。羅老認(rèn)為“風(fēng)熱犯肺，治以辛涼”，選用“桑菊飲”化裁，主要由桑葉、菊花、桔梗、杏仁、蘆根、甘草組成。熱邪犯肺，灼傷肺陰，佐助藏青果，玄參來滋陰潤肺，清熱生津。

2.3表虛證患者體虛，正氣不足，邪氣久客，則病情纏綿不愈，其主要表現(xiàn)為：反復(fù)咳嗽，痰清稀，色白，咳聲少氣無力，每因受涼感寒加重。對于此證，羅老強(qiáng)調(diào)顧護(hù)正氣，用“玉屏風(fēng)散”化裁。把原方中黃芪的用量加至30 g，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，再加一味蘇葉。

2.4燥邪犯肺肺喜潤惡燥，燥邪犯肺，易傷津液，肺失滋潤，清肅失職，發(fā)為咳嗽。當(dāng)在晚秋感受燥邪，往往帶有近冬的寒氣，多為涼燥。多見咽癢咳嗽、痰白而稀，羅老注重“輕宣涼燥，理肺化痰”，采用“杏蘇散”化裁。而初秋感受燥邪，往往帶有夏暑的余熱，多為溫燥。常見干咳少痰，痰黏難咯，咽干口燥，應(yīng)當(dāng)“疏風(fēng)清熱，潤燥止咳”。羅老選用“桑杏湯”化裁。燥邪犯肺，無論溫涼，患者都有咽癢的癥狀，所以羅老在方劑中加入刺蒺藜來祛風(fēng)止癢。

3中西醫(yī)醫(yī)理匯通

鼻后滴漏綜合征（PNDs）是指因鼻腔和鼻竇的變態(tài)反應(yīng)性或非變態(tài)反應(yīng)性引起炎癥，炎癥部位的分泌物經(jīng)鼻腔向后倒流，進(jìn)入堆積于口咽部位，刺激而引起以咳嗽和咽異物感。對于該綜合征導(dǎo)致的咳嗽，臨床中多數(shù)觀點認(rèn)為是患者鼻腔、鼻竇等部位發(fā)生炎癥反應(yīng)后，對位于鼻部、咽喉部位的咳嗽傳感器產(chǎn)生了刺激性，進(jìn)而使其發(fā)生于下呼吸道炎癥相似的反應(yīng)。此外，當(dāng)發(fā)生綜合征后，鼻或鼻竇中產(chǎn)生的過多分泌物向后滴入到咽喉部位，對位于咽喉部位的咳嗽傳入神經(jīng)產(chǎn)生了物理性刺激，進(jìn)而導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生[1]。羅老認(rèn)為本病的治療應(yīng)治病求本，從鼻論治，治療配合生理性海水清洗鼻腔，減少鼻腔內(nèi)分泌物，改善鼻腔內(nèi)環(huán)境。

4中西醫(yī)藥理互參

西醫(yī)在治療鼻后滴漏綜合征的方案中，多使用抗菌藥物、抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素等一些抗炎免疫抑制劑，主要的治療原則是：抗感染，改善鼻塞，使竇口開放，促進(jìn)引流，減輕和控制炎癥。羅老在治療鼻后滴漏綜合征時同樣重視疏通鼻竅，改善鼻腔內(nèi)環(huán)境，強(qiáng)調(diào)通鼻消涕藥的使用，其使用的藥物發(fā)揮抗過敏作用大部分是通過拮抗組胺，抗過敏。實驗證明[2]系統(tǒng)溶媒和水提醇沉的方法對蒼耳子提取，進(jìn)行抗致敏豚鼠回腸肌過敏性收縮反應(yīng)和磷酸組胺對豚鼠過敏休克實驗，結(jié)果表明蒼耳子70%乙醇提取物是抗過敏的有效部位。其抗過敏作用機(jī)制可通過穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子（Ca2+）攝入和環(huán)磷酸腺苷（cAMP）含量增加有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[3]：辛夷具有較好的抗炎作用，其作用機(jī)制是其對白細(xì)胞介素1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）、磷脂酶A2（PLA2）以及前列腺素E2（PGE2）、組胺等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生均有較好的抑制作用。辛夷中含有多種有效成分具有明顯的抗過敏作用，臨床用來治療變應(yīng)性鼻炎。也有研究顯示，辛夷單藥能夠減輕肥大細(xì)胞釋放組胺，發(fā)揮明顯的抗炎、抗過敏作用。藥理研究證實[4]：廣藿香甲醇提取物增加抗氧化酶的活性、降低丙二醛的含量以及調(diào)節(jié)環(huán)氧化酶-2（COX-2）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）這些炎癥介質(zhì)而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。廣藿香醇的體內(nèi)外抗炎活性較強(qiáng)，可有效抑制脂多糖刺激的巨噬細(xì)胞RAW264.7細(xì)胞炎癥反應(yīng)。廣藿香揮發(fā)油具有抗細(xì)菌、抗真菌，有明顯的止咳、化痰、抗炎、鎮(zhèn)痛作用。研究表明[5]：薄荷醇的刺激作用導(dǎo)致器官產(chǎn)生新的分泌，使稠厚的黏液易于排出。薄荷水對早期急性炎癥的充血水腫過程有明顯抑制作用。中藥抗過敏較西藥具有多層次、多靶點的特點，表現(xiàn)在過敏介質(zhì)理論的多個環(huán)節(jié)上，能夠在抑制免疫球蛋白E（IgE）產(chǎn)生、保護(hù)和穩(wěn)定靶細(xì)胞膜對抗過敏介質(zhì)、中和變應(yīng)原等多個環(huán)節(jié)起作用，且毒副反應(yīng)較少[6]。生理性海水為天然海水提取液，具有生理濃度的Na CL和p H值，能夠改善鼻腔的內(nèi)環(huán)境;含有微量的礦物質(zhì)和海水微量元素，包括銅、錳、鋅、銀等，這些微量元素在抵抗鼻腔非特異性炎癥中具有一定作用。長期使用可改善鼻腔內(nèi)容物的流變特性，經(jīng)過對細(xì)菌蛋白的脫水作用達(dá)到殺菌目的，可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平，使Ig E恢復(fù)正常。促進(jìn)黏液纖毛的廓清作用，使鼻腔的纖毛上皮功能正?；?，對鼻腔菌群具有滅菌和抑菌作用，刺激鼻腔巨噬細(xì)胞的反應(yīng)能力，促進(jìn)吞噬因子增加及吞噬活性增強(qiáng)[7]。

5典型病案

5.1病案1王某，女，43歲，個體，2018年11月5日就診。2個月前因不慎受涼感冒誘發(fā)發(fā)熱，咳嗽頻作，干咳少痰，咽癢，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予靜脈點滴頭孢哌酮，發(fā)熱消退，咳嗽未緩解，行胸部CT檢查無特殊異常，鼻咽鏡檢查：黏膜紅腫充血，黏液附著，咽部紅腫充血，故前來尋求中醫(yī)治療。癥見：咳嗽頻作，夜晚較甚，干咳少痰，痰黃稠，咽癢，咽部有漿糊黏著咽喉的感覺，口干喜飲，二便調(diào)，舌紅，苔黃少津，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷為咳嗽（溫燥證），治療應(yīng)當(dāng)以“疏風(fēng)清熱，潤燥止咳”，選用“桑杏湯”加減，配合生理性海水清洗鼻腔。藥用：桑葉15 g，杏仁15 g，梔子15 g，南沙參15 g，麥冬15 g，玄參30 g，蟬蛻10 g，僵蠶15 g，刺蒺藜15 g，蒼耳子15 g，辛夷花15 g，藿香10 g，薄荷15 g，甘草10 g。服藥3劑后咳嗽減輕，發(fā)作次數(shù)減少，繼續(xù)上方服藥3劑后，病瘥。

按：患者為中年女性，由于外感風(fēng)燥之邪，燥邪犯肺，肺失宣降發(fā)為咳嗽。故選疏風(fēng)清熱，潤燥止咳之法，方選桑杏湯加減。以蒼耳子、辛夷花、藿香、薄荷為開竅的基礎(chǔ)方，選用桑葉疏散肺熱為君藥，梔子清熱解毒歸心、肺三焦經(jīng)，為臣藥?；颊呖人詴r間較長，久咳損傷肺絡(luò)，加之燥邪損傷陰液加入南沙參，麥冬，玄參以滋陰潤肺，加具有解痙平喘、抗過敏、抗組胺的蟬蛻、僵蠶等蟲類藥物，中西藥理互參;全方共奏疏風(fēng)清熱止咳之功，故諸癥除。

5.2病案2王某，男，70歲，退休，2018年12月12日出診。有糖尿病、高血壓病史10年，素體虛弱，每當(dāng)氣候變化容易感冒。一月前因不慎外感，咳嗽頻作到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。鼻咽鏡檢查：黏膜輕微紅腫充血，診斷慢性支氣管炎并肺部感染，給予抗菌素、糖皮質(zhì)激素類藥物和支氣管擴(kuò)張劑等治療咳嗽稍減輕，纏綿難愈，影響生活質(zhì)量，故前來尋求中醫(yī)治療。癥見：咳嗽頻作，痰清稀，色白，咳聲少氣無力，時有鼻塞流清涕，清晨時尤甚，自汗，倦怠乏力。 舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。治療應(yīng)當(dāng)“益氣固表，宣肺通竅”，選用“玉屏風(fēng)散”加減，配合生理性海水清洗鼻腔。藥用：黃芪30 g，防風(fēng)15 g，白術(shù)15 g，蘇葉15 g，荊芥15 g，桔梗10 g，蒼耳子15 g，辛夷花15 g，藿香15 g，薄荷15 g，甘草10 g。服藥4劑后咳嗽減輕，發(fā)作次數(shù)減少，繼續(xù)上方服藥3劑后，病瘥。

按：患者為老年男性，有糖尿病、高血壓病史數(shù)余年，由于年老體弱，正氣不足，不能驅(qū)邪于外，脾肺氣虛，易感邪發(fā)為咳嗽。故選疏風(fēng)固表止咳之法，方選玉屏風(fēng)散加減。同樣以蒼耳子、辛夷花、藿香、薄荷為開竅為基礎(chǔ)方，加重黃芪用量顧護(hù)衛(wèi)氣，輔以荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)解表，再加白術(shù)，以健脾化痰，中西藥理互參;全方共奏疏風(fēng)固表止咳之功，故諸癥除。

6小結(jié)

鼻后滴漏綜合征引起的咳嗽頑固難治，西醫(yī)對治療鼻后滴漏綜合征的副作用較多，多用抗菌素、抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素等，療效不理想。羅老治病求本，重視病因病機(jī)，衷中參西、中西醫(yī)藥理匯通;中西醫(yī)藥理互參，病證結(jié)合，能取得滿意療效。

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