鄭雯婷 馬進(jìn)

摘要：闡述郭恩綿教授對(duì)慢性腎炎血尿病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)——以腎絡(luò)虧虛為主，濕濁、瘀血貫穿始終，外邪兼夾為患。在慢性腎炎血尿治療上，郭恩綿教授以自擬方玉腎露2號(hào)為主方，隨癥加減運(yùn)用，重視養(yǎng)護(hù)調(diào)攝，臨床效果不凡。

關(guān)鍵詞：慢性腎炎血尿;玉腎露2號(hào);郭恩綿教授;經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

中圖分類(lèi)號(hào)：R249文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2019）10-0006-03

慢性腎小球腎炎是以蛋白尿、血尿、水腫和高血壓為主要臨床表現(xiàn)，可伴有不同程度的腎功能減退，具有腎功能惡化傾向的慢性疾病[1]，多起病隱匿，緩慢進(jìn)展，纏綿難愈。血尿是慢性腎小球腎炎的重要表現(xiàn)，然而在實(shí)際的臨床工作中，許多醫(yī)家將腎炎的治療重點(diǎn)放在積極控制蛋白尿上，而對(duì)血尿的重視程度不高，但在一組對(duì)416例單純血尿患者的觀察中發(fā)現(xiàn)，單純血尿者腎活檢病理類(lèi)型以IgA腎病和系膜增生性腎小球腎炎為主，27.1%的患者腎臟病理?yè)p傷達(dá)到中重度，提示預(yù)后不佳，且部分患者進(jìn)展至終末期腎臟病[2]。郭恩綿教授從醫(yī)五十余載，系國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，遼寧省腎病治療著名專(zhuān)家，在慢性腎炎血尿的治療方面頗有建樹(shù)。郭恩綿教授自擬方玉腎露2號(hào)方，配合臨癥加減用藥，治療慢性腎炎血尿?qū)乙?jiàn)奇效。筆者有幸侍診老師左右，現(xiàn)將郭恩綿教授治療慢性腎炎血尿經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1對(duì)慢性腎炎血尿病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

郭恩綿教授認(rèn)為腎絡(luò)虧虛為慢性腎炎血尿發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ)，濕濁、瘀血是慢性腎炎血尿的病機(jī)關(guān)鍵，外邪是疾病復(fù)發(fā)或加重的重要因素。郭教授提出了慢性腎炎血尿當(dāng)從絡(luò)病論治的觀點(diǎn)，認(rèn)為本病病位在腎絡(luò)。絡(luò)病學(xué)說(shuō)理論基礎(chǔ)源于《內(nèi)經(jīng)》，絡(luò)脈作為經(jīng)脈的分支發(fā)揮著氣血運(yùn)行通路的作用[3]。絡(luò)脈氣血通暢，則周身氣血充盈，臟腑形體得以滋養(yǎng);若絡(luò)脈氣血不暢，日久腎絡(luò)虧虛，甚至腎絡(luò)瘀阻，則出現(xiàn)一系列病理變化。絡(luò)氣虛滯是腎絡(luò)病證進(jìn)展的始動(dòng)因素，并貫穿始終，最終導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，即由功能性改變向器質(zhì)性改變[4]。偏于氣（陽(yáng)）虛者，氣化失司，不能升清降濁，精微外泄，或久病脾腎兩虛，脾不統(tǒng)血，故見(jiàn)血尿;偏于陰虛者，虛火灼傷血絡(luò)，血溢脈外，或腎水不足，水不涵木，以致肝腎陰虛，影響藏血功能，則見(jiàn)血尿。先天不足，或后天失養(yǎng)，都可使腎精虧虛，腎絡(luò)失養(yǎng);腎虛則更易受外邪侵襲，濕濁、瘀血互結(jié)，使腎絡(luò)進(jìn)一步損傷。濕濁分為“外濕”和“內(nèi)濕”，“外濕”多因久居潮濕之地，或冒雨涉水，致濕邪侵襲人體;“內(nèi)濕”多因飲食勞倦，或情志內(nèi)傷，導(dǎo)致脾腎虧虛，脾胃氣機(jī)運(yùn)行不暢，濕濁停滯體內(nèi)。濕性重濁，易趨下焦，且濕易從熱化，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎絡(luò)受損，精微不固，則產(chǎn)生血尿;濕邪黏膩，易阻中焦氣機(jī)，氣化失常，清濁不分，亦可見(jiàn)血尿。瘀血既是慢性腎病的病理產(chǎn)物，也是加重腎臟損害的重要因素。濕阻氣滯、正氣虧虛、水病及血均為導(dǎo)致瘀血的原因[5]。瘀血阻于腎絡(luò)，使血不歸經(jīng)，血溢脈外，而致血尿。有研究表明，瘀血程度與某類(lèi)腎病病理?yè)p害程度成正相關(guān)，更易導(dǎo)致腎功能不全[6]?！端貑?wèn)遺篇·刺法論》云：“真氣不正，故有邪干?！蹦I虛絡(luò)損，衛(wèi)外不固，則易遭受外邪侵襲。導(dǎo)致慢性腎炎血尿的外邪主要是風(fēng)邪和熱邪。風(fēng)邪易襲陽(yáng)位，易侵犯肺衛(wèi)，在西醫(yī)表現(xiàn)為上呼吸道感染;熱邪易郁于肌膚，表現(xiàn)為皮膚感染;熱邪若與濕濁相兼為患，則易發(fā)生尿路感染。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，多數(shù)腎小球腎炎與免疫介導(dǎo)有關(guān)，腎炎發(fā)生及加重常常與感染相關(guān)[7]。臨床許多患者在發(fā)現(xiàn)尿檢紅細(xì)胞增多之前，均有各類(lèi)感染病史。各類(lèi)外邪還易相兼為患，如風(fēng)邪常易合并濕熱、濕濁、血瘀之證[8]，導(dǎo)致血尿反復(fù)或加重。

2玉腎露2號(hào)方及其臨癥加減

玉腎露2號(hào)方為郭恩綿教授依多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的自擬方，具體組成如下：太子參20 g，黃芪35 g，白術(shù)15 g，枸杞10 g，菟絲子10 g，金櫻子10 g，山萸肉20 g。全方以補(bǔ)腎填精，益氣扶正為主。其中太子參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，為君藥，三味藥均入脾經(jīng)，有健脾之功，起到以后天而養(yǎng)先天的作用。同時(shí)現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪具有保護(hù)血管內(nèi)皮、抑制系膜增生的作用，可以延緩腎小球硬化的病理進(jìn)展[9]。另有報(bào)道顯示，單味黃芪制劑亦能提高血清白蛋白，還可通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用，改善腎病患者的生存狀態(tài)[10]。有動(dòng)物試驗(yàn)表明，白術(shù)中所含白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ具有抗壓和抗腎臟纖維化作用[11]。郭恩綿教授認(rèn)為參類(lèi)均有補(bǔ)氣升壓作用，對(duì)于慢性腎炎血尿血壓偏高者，應(yīng)酌情減少太子參用量。枸杞子、菟絲子能滋補(bǔ)肝腎，其中菟絲子為平補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)之要藥。金櫻子、山萸肉均有酸澀之性味，具有固攝腎氣，防止精微外泄之功。陰虛較著者，常合二至丸以清虛熱。二至丸廣泛應(yīng)用于各類(lèi)腎臟病，尤以肝腎陰虛型慢性腎小球腎炎、IgA腎病所致血尿臨床效果最佳。有研究顯示二至丸可降低血漿黏度，抑制和血小板聚集及防止血小板黏附聚集在血管壁上，保護(hù)腎小球血管內(nèi)膜的完整性[12]。濕濁較著者，常加厚樸、砂仁等健脾祛濕之品，或配柴胡、枳殼等理氣之品以助化濕。瘀血較著者，加化瘀止血之三七、茜草、蒲黃等，使止血而不留瘀，行血而不散血。兼有外邪者，郭恩綿教授尤其注重固護(hù)正氣，常在玉腎露2號(hào)方基礎(chǔ)上加入黨參、山藥等以補(bǔ)脾益肺，培土生金。偏于風(fēng)寒者再加生姜、蘇葉等以疏散風(fēng)寒;偏于風(fēng)熱者，配以老頭草、前胡、桔梗等以清熱解毒利咽;偏于血熱者，加白茅根、小薊、側(cè)柏葉、仙鶴草等以涼血止血;濕熱互結(jié)者，加土茯苓、白花蛇舌草等以清熱利濕解毒。郭恩綿教授處方時(shí)慎用兩類(lèi)藥物，一類(lèi)是炒炭止血藥，謹(jǐn)防收斂太過(guò)而有留瘀之弊;一類(lèi)則為滋膩溫燥之品，以防滋膩礙胃，阻礙氣機(jī)，而生閉門(mén)留寇之患。郭教授用方精簡(jiǎn)，卻能方面俱到，病機(jī)藥理爛熟于心，實(shí)為后輩之榜樣。

3慢性腎炎血尿患者的養(yǎng)護(hù)調(diào)攝

郭恩綿教授認(rèn)為疾病向愈與日常保養(yǎng)密不可分，故郭教授常在診病過(guò)后向患者囑咐慢性腎炎血尿的養(yǎng)護(hù)與調(diào)攝。一者，預(yù)防感冒，避免皮膚破損，謹(jǐn)防感染。二者，避免熬夜勞累耗傷精血。中醫(yī)講求順應(yīng)自然，日出而作，日落而息，應(yīng)在亥時(shí)初至丑時(shí)末靜臥休息，以利人體細(xì)胞休養(yǎng)、推陳出新[13]，使腎之精血充足，腎臟功能得以正常發(fā)揮。三者，服藥期間禁飲酒、忌辛辣。酒水辛辣之品均能助生濕熱，既易耗傷正氣，又易衍生他變，使腎臟損害及感染風(fēng)險(xiǎn)增加，從而加重腎性血尿[14]。四者，保持心情愉悅?！胺夼瓊巍?、“憂(yōu)思傷脾”、“恐傷腎”等都表明了情志對(duì)于臟腑的影響。中醫(yī)情志致病主要體現(xiàn)在臟腑氣血尤其是五臟氣機(jī)的失調(diào)。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則表現(xiàn)為機(jī)體免疫的下降[15]，不利于疾病的康復(fù)。

4典型病案

李某，女，65歲，2018年8月24日初診。主訴：尿色淡紅反復(fù)發(fā)作2年，加重3天。2年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿色淡紅，于某西醫(yī)院就診，查尿系列是尿蛋白（-），隱血（3+），鏡檢紅細(xì)胞40/HP以上，診為“腎小球腎炎”，曾口服西藥及中成藥治療，病情時(shí)輕時(shí)重。3天前患者因感冒出現(xiàn)上述癥狀加重，伴有腰酸痛，未服感冒藥，今日來(lái)診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：尿色淡紅，腰酸痛，膝軟乏力，咽痛，納呆，腹脹，大便微溏。既往史：腰椎間盤(pán)突出癥，青光眼術(shù)后。查體：神清，面色少華，咽后壁色赤，舌質(zhì)淡紅，苔薄白微黃，脈沉滑;血壓130/80mmHg;輔助檢查：尿系列示尿蛋白（-），隱血（3+），鏡檢紅細(xì)胞40/HP以上，紅細(xì)胞畸形率80%;血常規(guī)、腎功、泌尿系彩超未見(jiàn)異常。診斷：中醫(yī)：尿血-脾腎兩虛兼外感風(fēng)熱證。西醫(yī)：腎小球腎炎。處方：玉腎露2號(hào)加茜草10 g，白茅根30 g，小薊30 g，老頭草30 g，柴胡10 g，炒枳殼10 g，砂仁6 g，7劑水煎服，每日3次口服。二診：2018年8月31日，患者服藥后無(wú)不適，仍有腰酸痛，咽痛及腹脹減輕。查：舌質(zhì)淡紅，苔薄白微黃，脈滑。尿常規(guī)示隱血（2+），鏡檢紅細(xì)胞25～30/HP。前方加狗脊20 g，杜仲15 g，14劑水煎服。三診：2018年9月14日，患者腰酸痛減輕，其余癥狀均較前緩解。查：舌質(zhì)暗紅，苔白微黃，脈滑。尿常規(guī)示：尿常規(guī)示隱血（2+），鏡檢紅細(xì)胞15-20/HP，鏡檢白細(xì)胞1～3/HP。效不更方，前方14劑繼服。四診：2018年9月30日，患者偶有腰酸痛，余無(wú)特殊不適。查：舌質(zhì)暗紅，苔白，脈滑。尿常規(guī)示隱血（+），鏡檢紅細(xì)胞4-6/HP。前方14劑繼服，鞏固治療。隨訪半年，病情穩(wěn)定。

按：本病案中患者為老年女性，且病程較長(zhǎng)，久則累及脾腎兩臟，出現(xiàn)脾腎氣虛之證，加之外感風(fēng)熱之邪，出現(xiàn)病情反復(fù)，遂以玉腎露2號(hào)方為主方補(bǔ)益脾腎之氣;加柴胡、枳殼、砂仁兼以理氣化濕健脾;茜草、白茅根、小薊以清熱涼血止血，老頭草兼有解毒利咽之功效;狗脊、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝。治病求本，藥到病除。

5體會(huì)

慢性腎炎血尿可歸屬于中醫(yī)的“尿血”、“溺血”、“血證”等范疇，在“腰痛”、“水腫”等病癥中亦有體現(xiàn)。無(wú)論從中醫(yī)角度還是西醫(yī)角度來(lái)看，其發(fā)病機(jī)制都較為復(fù)雜，且西醫(yī)治療往往難以取得滿(mǎn)意療效。郭恩綿教授多年致力于慢性腎炎血尿的中醫(yī)治療，總結(jié)出慢性腎炎血尿的病因病機(jī)，即腎絡(luò)虧虛為內(nèi)在基礎(chǔ)，濕濁、瘀血為病機(jī)關(guān)鍵，外邪為復(fù)發(fā)或加重的主要因素;治療上，郭教授扶正與祛邪并重，以玉腎露2號(hào)方為主方，審證求因，辨證加減，結(jié)合“避風(fēng)寒，慎起居，調(diào)飲食，暢情志” 的日常保養(yǎng)，起到事半功倍的效果。吾輩當(dāng)潛心學(xué)習(xí)中醫(yī)理論，總結(jié)前輩臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，更好地探尋慢性腎炎血尿的中醫(yī)治療。

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