郁文琴，夏厚萍

（1.江蘇省海安市中醫(yī)院，江蘇 海安 226600；2.南通大學附屬海安醫(yī)院，江蘇 海安 226600）

泌尿系統(tǒng)結石是泌尿外科常見疾病之一，目前臨床上的治療方式主要包括輸尿管硬（軟）鏡碎石術、體外沖擊波碎石術和開放手術等［1］。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，腔鏡技術不斷更新，碎石能量已越來越符合標準，腔鏡微創(chuàng)手術已成為泌尿系結石的首選治療方案［2］。結石一般是由核心層層沉積細菌團塊、異物、無機鹽或有機物等形成，經(jīng)碎石術后殘留在患者體內的碎片若處理不當，極有可能成為新的結石核心，導致復發(fā)。因此，碎石術后患者排石措施是臨床護理工作的重要任務之一［3］。本研究將“三三排石法”用于輸尿管鏡碎石術患者術后殘余結石排出的護理中，取得較好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年2月—2018年7月收治于本院的輸尿管結石患者150例。納入標準：經(jīng)X線及化驗檢查確診為輸尿管結石；行經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術；術后3 d經(jīng)腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB）檢查顯示有殘余結石；留置輸尿管支架；小學文化及以上；意識清晰，神志清楚，行為能力正常；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：結石直徑＞20 mm；伴多發(fā)性結石、嚴重感染、輸尿管狹窄等影響結石排出癥狀；伴嚴重的心、肝、腎等系統(tǒng)疾?。患韧芯窦膊∈?；臨床資料不全；不予配合。以2017年5月—2018年7月收治的75例為觀察組，采用“三三排石法”干預；以2016年2月—2017年4月收治的75例為對照組，采用常規(guī)護理干預。觀察組中，男43例，女32例；年齡39～70歲，平均年齡（51.5±6.3）歲；文化程度：小學20例，中學46例，大學及以上9例；結石直徑3.25～19.86 mm，平均結石直徑 （14.69±4.52）mm；手術時間 28.45～66.50 min，平均手術時間（44.35 ± 8.45） min；殘余結石部位：輸尿管21例，膀胱30例，尿道24例；殘余結石最大直徑2.50～6.79 mm，平均殘余結石最大直徑（4.05±1.47）mm。對照組中，男45例，女30例；年齡35～69歲，平均年齡（49.7±6.4）歲；文化程度：小學15例，中學50例，大學及以上10例；結石直徑3.41～19.64 mm，平均結石直徑 （14.98±4.18）mm；手術時間 29.50～63.29 min，平均手術時間（45.61 ± 8.62）min；殘余結石部位：輸尿管19例，膀胱31例，尿道25例；殘余結石最大直徑2.74～6.32 mm，平均殘余結石最大直徑（4.01±1.53）mm。兩組患者殘余結石均未經(jīng)手術干預，一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組患者均在術后2 d開始排石護理，在術后14 d拆除輸尿管支架管時拍攝腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB），觀察殘余結石排出情況。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理措施，囑患者每日飲用白開水3000 mL，分8次，每次間隔時間約70 min，并進行適量運動，如散步、打太極、上下樓梯等，運動量和時間自主控制，以不感到勞累為宜，每日運動時間建議超過60 min。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上，采用“三三排石法”進行護理干預。護士長組織部分高資歷護理人員開會討論，整理科室內所有用于碎石術后排石的護理措施，并結合相關醫(yī)療文獻，經(jīng)討論權衡后，選取集中飲水、擺放健側臥位、熱敷叩擊3種方式依次干預，并命名為“三三排石法”?？剖页闪⒂勺o士長為組長的排石干預小組，其余成員均具有5年及以上工作經(jīng)驗。

1.2.2.1 健康宣教 充足的認知是實施護理的重要基礎。護士長組織術后患者及其家屬參加排石護理講座，向患者講明碎石術后排石的重要性、結石形成原理及排石方法等，首先使其理解需認真對待后續(xù)管理，對疾病康復具有重要意義。隨后主要講解關于 “三三排石法”的具體內容及實施方法，在場以自愿形式征求1例患者上臺協(xié)助演示，因患者極有可能提前出院，需認真對待，并囑咐在場患者及家屬學習掌握，以便出院后準確執(zhí)行。講座結束后，在場護理人員停留10 min，解答部分患者疑問。

1.2.2.2 “三三排石法”的實施 ①每日早、中、晚飯后集中飲水900 mL，分3次，每次300 mL。②飲水后30 min，選擇一舒適處擺放健側臥位30 min。③擺放健側臥位休息時，用熱毛巾（40℃左右）熱敷患處30 min，并輕輕叩擊患處，每分鐘125～150次，每5分鐘1組，每日3～5組。叩擊時根據(jù)殘余結石所在部位選取不同的體位，輸尿管位置者采用健側臥位，結石位于膀胱、尿道者則采取斜坡健側臥位，注意頭低腰高擺放（臀、腰部適當墊軟枕抬高），身體冠狀面與床面保持45°～60°。以上措施患者住院期間均由護理人員執(zhí)行，操作過程中囑咐患者及其家屬二次學習，并逐漸指導由其自行執(zhí)行，護理人員在旁指導，以此逐漸向患者獨立執(zhí)行過渡?；颊叱鲈汉笞孕性诩覉?zhí)行，要求與住院期間一致。

1.2.3 觀察指標

1.2.3.1 排石率 兩組患者均于術后14 d拆除輸尿管支架管時拍攝KUB，檢查殘余結石排出情況。排出標準：視野內無結石碎片或有少許結石碎片但直徑均≤4 mm；排凈標準：患處已無任何殘留結石。護理人員統(tǒng)計符合標準患者例數(shù)，分別計算結石排出率及排凈率，并進行比較。

1.2.3.2 結石排出情況 護理人員在KUB拍攝基礎上，統(tǒng)計兩組患者輸尿管結石、膀胱結石及尿道結石排出情況，分類計算排出率，并進行比較。

1.2.3.3 不良反應發(fā)生情況 護理人員統(tǒng)計兩組患者術后14 d內出現(xiàn)膀胱刺激癥狀及血尿患者例數(shù)，計算發(fā)生率，并進行比較。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)、構成比描述。應用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結石排出、排凈情況 見表1。

表1 兩組患者結石排出、排凈情況

2.2 兩組患者不同部位殘余結石排出情況 見表2。

表2 兩組患者不同部位殘余結石排出情況

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況 見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況

3 討論

3.1 輸尿管鏡鈥激光碎石術后患者結石殘余現(xiàn)狀經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術碎石后，大部分碎片均可以達到臨床標準（結石直徑≤4 mm），可隨尿液排出體外［4］。 研究顯示［5］，即便碎片達到要求，遠期結石復發(fā)率仍是完全排出患者的約8倍，需早期最大限度排凈殘余碎片。而殘余碎片排出方法尤為重要［6］，本研究運用集束化理念，采用“三三排石法”，通過多種方法協(xié)同作用，排石效果可得到進一步提高。

3.2 “三三排石法”可有效提高輸尿管鏡碎石術后患者殘余結石排出率 《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》指出，碎石術后每日飲水3000 mL有助于排凈碎石，且根據(jù)碎石部位，選擇不同的體位排石，療效加倍［7］。研究顯示［8］，碎石術后前 3 d 每日在固定時間段飲水至少3000 mL，再配合適當體位可提高殘余碎片排出成功率。本研究中，觀察組結石排出率及排凈率均高于對照組（P＜0.05），說明“三三排石法”用于輸尿管鏡鈥激光碎石術后患者結石排出護理可有效提高結石排出率?！叭攀ā币蠡颊呙咳赵?、中、晚集中大量飲水，可有效增加腎臟尿流灌注，加強流水對結石的沖擊作用，從而提高排石率［9］。傳統(tǒng)方法對飲水時間硬性要求，導致水流分散，局部沖擊力不足，導致效果欠佳。

3.3 “三三排石法”可有效促進輸尿管鏡鈥激光碎石術后患者各部位的結石排出 近年來，有關結石與體位的相關性仍存在一定爭議。國外有研究顯示［10］，患側臥位更有利于碎石術后殘余碎片排出，并有效預防復發(fā)。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于重力作用影響，初期采用健側臥位反而更有利于碎片排出［11］。膀胱部位的碎片由于其本身解剖結構較為復雜，因而排石率并不理想。有學者提出，膀胱殘余結石可采取倒立法排出，理論上無問題，但研究顯示［12］，倒立法并不能顯著提高排石率，且體位難以控制，患者易出現(xiàn)意外。據(jù)報道［13］，碎石殘留位置與睡眠臥位相關，如愛好左側臥位的患者，其左側輸尿管結石潴留率則越高，可能與重力作用相關。但實際上患者難以控制睡眠臥位。“三三排石法”要求患者集中飲水后保持相應臥位30 min，輸尿管位置者采用健側臥位，結石位于膀胱、尿道者則采取斜坡健側臥位［14］。結果顯示，觀察組輸尿管、膀胱、尿道結石排出率均高于對照組（P＜0.05），說明“三三排石法”用于輸尿管鏡鈥激光碎石術后患者結石排出護理可有效改善結石排出情況。

3.4 “三三排石法”用于輸尿管鏡鈥激光碎石術后患者殘余結石排出護理可有效減少不良反應 本研究中，觀察組膀胱刺激癥狀及血尿發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），說明“三三排石法”用于輸尿管鏡鈥激光碎石術后患者可有效減少不良反應，具有一定的安全性。碎石術后患者需留置輸尿管支架，但若進行不恰當活動，容易加重膀胱刺激癥狀、血尿及疼痛等，甚至可能進展為腎臟感染、積水等嚴重并發(fā)癥［15］。患處熱敷可緩解痙攣、松弛腰部肌肉?！叭攀ā币筮\用患處叩擊并配合毛巾熱敷30 min，通過沿殘留部位、輸尿管走向輕叩以促進碎片排出，充分利用物理效應，提高排出效率［16］。

4 小結

“三三排石法”用于輸尿管鏡鈥激光碎石術后患者殘余結石排出護理可有效提高結石排出率，減少不良反應，值得臨床應用推廣。