周 霞，戴正香，鄧?yán)驄?，陶文文，周曌?/p>

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

白血病是血液系統(tǒng)的常見(jiàn)惡性腫瘤，多療程聯(lián)合化療是目前治療急性白血病最常用的方法，長(zhǎng)期化療會(huì)導(dǎo)致患者免疫功能下降，而引發(fā)機(jī)體的各種感染［1］。因疾病自身的特點(diǎn)、大劑量化療后的骨髓抑制、免疫抑制劑、激素以及抗菌藥物的應(yīng)用，急性白血病患者極易合并醫(yī)院感染，其中口腔黏膜感染率為50%～70%甚至在大劑量化療中其發(fā)生率為100%［2］?？谇火つぱ子绊懟颊哌M(jìn)食，讓患者明顯感覺(jué)疼痛不適等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至可能感染進(jìn)一步擴(kuò)散加重累及消化道，甚或?qū)е聰⊙Y，從而成為致死性感染的重要原因之一［3］。因此，有效防治口腔黏膜感染對(duì)提高患者生活質(zhì)量、提高化療有效率、延長(zhǎng)生存期至關(guān)重要。本研究自2012年起自主研發(fā)復(fù)方杞菊湯中藥漱口方用于臨床，已發(fā)現(xiàn)此方具有清熱解毒養(yǎng)陰的功效，與西藥漱口液對(duì)照組比較，在化療后第10天評(píng)估口腔感染發(fā)生率，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)口腔黏膜炎發(fā)生率明顯下降，該方能夠有效預(yù)防惡性血液病患者口腔黏膜感染，但研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該方對(duì)重癥口腔黏膜感染療效欠佳。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合文獻(xiàn)并采納相關(guān)名老中醫(yī)的臨證經(jīng)驗(yàn)，在復(fù)方杞菊湯基礎(chǔ)上加用馬勃、細(xì)辛組成解毒愈瘍漱口方，以增強(qiáng)其消腫止痛、生肌收斂療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年7月—2018年8月收治于本院血液科病房的急性白血病患者90例，男48例，女42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性白血病診斷，擬行聯(lián)合化療；參照中醫(yī)的辯證分型屬氣陰兩傷致熱毒熾盛者；無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥影響活動(dòng)，可與他人溝通交流；小學(xué)及以上文化程度，具有一定的閱讀理解能力；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：化療前有口腔疾病，合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；既往或目前有精神疾病或意識(shí)障礙；過(guò)敏體質(zhì)，有相關(guān)藥物過(guò)敏史；中途出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；拒絕配合本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=45）和對(duì)照組（n=45）。觀察組中，年齡27～81 歲，平均年齡（54.8 ± 6.1）歲；對(duì)照組中，年齡33～83歲，平均年齡（57.6±8.7）歲。兩組患者生命體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組治療方法 根據(jù)疾病種類、臨床指南給予聯(lián)合化療和血液內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，應(yīng)用康復(fù)新液含漱液漱口。療程從化療第1天起漱口，至化療結(jié)束后20 d，每次含漱 5 min，每天7次，分別為三餐前10 min、三餐后10 min及睡前。

1.2.2 觀察組治療方法 在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用解毒愈瘍漱口液制劑100 mL分次含漱。療程從化療第1天起漱口，至化療結(jié)束后20 d，每次含漱5 min，每天7次，分別為三餐前10 min、三餐后10 min及睡前。解毒愈瘍漱口方組方：枸杞10 g，金銀花10 g，杭白菊6 g，木蝴蝶3 g，馬勃3 g，細(xì)辛3 g，由本院制劑中心熬制，每袋100 mL，每日1袋，常溫保存。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①口腔黏膜炎情況。參照WHO抗癌藥物毒性反應(yīng)致口腔黏膜炎標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí)：口腔黏膜無(wú)異常；Ⅰ級(jí)：口腔黏膜有1個(gè)或2個(gè)＜1.0 cm的潰瘍；Ⅱ級(jí)：口腔黏膜有1個(gè)＞1.0 cm的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍；Ⅲ級(jí)：口腔黏膜有2個(gè)＞1.0 cm潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍；Ⅳ級(jí)：口腔黏膜有2個(gè)以上＞1.0 cm的潰瘍和(或)融合潰瘍。觀察化療后第5天、第10天、第15天、第20天口腔黏膜炎情況。②漱口后舒適度及滿意度。在出院前發(fā)放患者滿意度調(diào)查表對(duì)口腔干預(yù)護(hù)理進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)。③化療后第15天血常規(guī)生化結(jié)果，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。應(yīng)用 t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者化療后不同時(shí)間口腔黏膜炎發(fā)生情況 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者漱口后舒適度及滿意度情況 見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者化療后第15天血常規(guī)生化結(jié)果 見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 化療后口腔黏膜炎原因分析 急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，疾病本身及化療后均可導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏或功能缺陷，易合并各種感染［4］。口腔有著獨(dú)特的生理特點(diǎn)和解剖結(jié)構(gòu)，不易保持清潔,且呼吸系統(tǒng)感染的患者可能逆行感染至口腔,這些因素均大大增加了黏膜感染的發(fā)生率［5］。 盧萌［6］在 230 例住院口腔感染患者口腔中共檢出細(xì)菌522株。口腔黏膜感染在血液科發(fā)病率高，病情重，大大降低了患者的生活質(zhì)量，增加了治療費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至危及生命。因此，預(yù)防口腔感染是血液科護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一。

3.2 解毒愈瘍漱口方漱口可有效防治口腔黏膜炎 漱口液含漱時(shí)間較普通漱口含有有效的藥物成分，接觸面廣，接觸時(shí)間長(zhǎng)，能夠有效抑制口腔細(xì)菌繁殖，從而顯著降低口腔感染發(fā)生率［7-8］。本研究結(jié)果顯示,化療第5天兩組患者口腔黏膜炎發(fā)生情況及嚴(yán)重程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，直至化療第10天觀察組口腔黏膜炎發(fā)生率和嚴(yán)重程度明顯低于對(duì)照組。歐洲1項(xiàng)研究顯示,化療后口腔黏膜炎大多開(kāi)始于化療后1周，平均持續(xù)8 d［9］。本研究結(jié)果與其相符，可能由于通?；熀蠹s1周才開(kāi)始出現(xiàn)骨髓抑制期，期間患者免疫力明顯下降，也是最可能出現(xiàn)口腔黏膜炎的時(shí)機(jī)，可能導(dǎo)致本研究未能在化療第5天觀察到差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者化療后不同時(shí)間口腔黏膜炎發(fā)生情況

表2 兩組患者漱口后舒適度及滿意度情況

表3 兩組患者化療后第15天血常規(guī)生化結(jié)果

3.3 解毒愈瘍漱口方效價(jià)分析 中藥解毒愈瘍漱口方含服漱口對(duì)于患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)無(wú)明顯影響?？梢?jiàn)本漱口方對(duì)急性白血病化療后骨髓抑制的恢復(fù)無(wú)影響。在使用過(guò)程中，無(wú)1例患者出現(xiàn)口腔刺激癥狀，生化結(jié)果也提示無(wú)明顯肝腎毒性。與對(duì)照組使用的漱口液比較，對(duì)照組漱口液對(duì)口腔黏膜刺激性較大，患者常有含漱時(shí)疼痛、惡心等主訴，且易產(chǎn)生耐藥性，對(duì)真菌感染無(wú)預(yù)防效果。而解毒愈瘍漱口方價(jià)格低廉，制作和使用方便。

3.4 化療所致口腔黏膜炎的中醫(yī)辨證及解毒愈瘍漱口方的藥理作用

3.4.1 根據(jù)中醫(yī)理論 口腔黏膜炎屬中醫(yī)學(xué) “口疳”“口瘡”“舌瘡”等范疇，雖病在口腔，但與各臟腑息息相關(guān)，心開(kāi)竅于舌，脾開(kāi)竅于口，所以中醫(yī)理論認(rèn)為口腔黏膜炎與脾虛火旺有關(guān)。化療藥物在中醫(yī)學(xué)屬于熱毒、熱邪或火熱之邪，化療療程和化療藥物劑量均增加熱邪之毒，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)，灼津傷陰，津傷血瘀，形成陰虛、邪毒蘊(yùn)結(jié)及血脈瘀阻之證，也就是口腔黏膜感染的關(guān)鍵病因病機(jī)［10-11］。本研究前期研究已顯示復(fù)方杞菊湯對(duì)防治口腔黏膜炎具有良好的療效，由枸杞子、金銀花、杭白菊、木蝴蝶組成。在此基礎(chǔ)上加用馬勃、細(xì)辛，馬勃清肺利咽，解毒，止血；細(xì)辛解表散寒，祛風(fēng)止痛，通竅，溫肺化飲。六藥相合,在清熱解毒、生肌收斂的基礎(chǔ)上強(qiáng)化了消腫止痛之功效，更有利于促進(jìn)口腔黏膜炎局部愈合及減輕疼痛，并強(qiáng)化了扶正滋陰之功效，化療患者大多正氣不足，血瘀陰傷，表現(xiàn)為免疫缺陷，因此，對(duì)化療患者更為適用。

3.4.2 中醫(yī)藥防治急性白血病化療所致口腔黏膜炎的方法多種多樣 臨床護(hù)理中需具備“整體觀念”和“辨證施護(hù)”的理念，結(jié)合多因素分析，選擇合適的藥物和劑型。如需要考慮患者病種、疾病分期、耐受程度、藥物性狀和功能等，以此為依據(jù)選擇?；颊叩那橹疽蛩匾苍谝欢ǔ潭壬嫌绊懸缽男裕^而影響療效。在護(hù)理工作的全程，護(hù)士加強(qiáng)引導(dǎo)患者以積極的心態(tài)面對(duì)疾病變化及可能出現(xiàn)的不適，化療全程輔助情志護(hù)理，使患者有充分的思想準(zhǔn)備，以期取得良好的依從性，從而提高療效。

4 小結(jié)

中藥解毒愈瘍漱口方能夠有效防治急性白血病患者化療相關(guān)的口腔黏膜炎，且較觀察組康復(fù)新液漱口價(jià)格低廉，患者接受度更高、舒適度更高；驗(yàn)證了“藥對(duì)”是組方的基礎(chǔ)［12］，配伍是影響中藥療效的重要因素，應(yīng)進(jìn)一步探討如何使藥方更有效地防治疾病，并探討解毒愈瘍漱口方發(fā)揮療效的可能機(jī)制。