張 潔，孫慧君，魯劍萍

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

腦卒中存在著發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)。其偏癱患者中痙攣的發(fā)生率即腦卒中后的痙攣狀態(tài)的發(fā)生率為17.0%～42.6%，其中約有2/3的患者存在上、下肢痙攣狀態(tài)［1］。研究表明，腦卒中出現(xiàn)痙攣患者的費(fèi)用是無(wú)痙攣患者花費(fèi)的5倍［2］。如何有效地抑制痙攣，盡快誘發(fā)部分分離運(yùn)動(dòng)是康復(fù)治療的重要環(huán)節(jié)。本研究從臨床護(hù)理實(shí)踐及患者的實(shí)際需求出發(fā)，根據(jù)中醫(yī)腧穴、經(jīng)筋理論，將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)砭石、中藥離子導(dǎo)入、走罐、疏經(jīng)通絡(luò)操4種技術(shù)結(jié)合成“四步法”，形成了一套合適的中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)手段，應(yīng)用于腦卒中后痙攣患者，取得了較好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月—2018年1月收治于本院神經(jīng)內(nèi)科病房的腦卒中痙攣患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)腦血管病學(xué)組制訂的 《中國(guó)腦出血診治指南 （2014）》、《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》中關(guān)于腦出血、腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)；年齡30～78歲；病程14～45 d，病情穩(wěn)定；卒中量表評(píng)分4～24分，格拉斯哥評(píng)分表＞8分；存在不同程度的肢體偏癱、肌張力增高癥狀；參照階段分期偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)在Ⅱ～Ⅳ期，修改的Ashworth評(píng)定癱瘓肢體肌張力在1～3級(jí)；腦卒中次數(shù)≤2；無(wú)影響功能恢復(fù)的其他神經(jīng)或骨骼肌肉疾病，近期未服用過(guò)鎮(zhèn)靜藥物及肌肉松弛劑；可耐受中醫(yī)操作；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦萎縮、阿爾茨海默病、昏迷；心、肝、腎功能?chē)?yán)重不全、消化道出血、惡性腫瘤；腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管瘤破裂出血、溶栓治療，且出血嚴(yán)重；畸形、殘疾形成，完全喪失自理能力；無(wú)法配合各種量表評(píng)定；正在參與其他臨床試驗(yàn)，或接受針對(duì)肢體痙攣的其他中醫(yī)針灸等方法治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法，按患者就診順序隨機(jī)分為觀察組（n=43）和對(duì)照組（n=43）。觀察組中，男33例，女10例；平均年齡（62.1±4.6）歲；文化程度：大學(xué) 3例，中學(xué) 15例，小學(xué)及以下25例；平均病程（13.9±4.8）d；臨床診斷：腦出血12例，腦梗死31例；癱瘓部位：左側(cè)26例，右側(cè)17例；神經(jīng)功能缺損平均評(píng)分（19.5±4.4）分。對(duì)照組中，男27例，女16例；平均年齡（62.3±5.3）歲；文化程度：大學(xué)7例，中學(xué)15例，小學(xué)及以下19例；平均病程（13.8±5.4）d；臨床診斷：腦出血13例，腦梗死30例；癱瘓部位：左側(cè)29例，右側(cè)14例；神經(jīng)功能缺損平均評(píng)分（18.8±5.0）分。兩組患者性別、年齡、文化程度、病程、臨床診斷、癱瘓部位、神經(jīng)功能缺損等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組治療護(hù)理措施 采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療與護(hù)理?；A(chǔ)治療方案包括給予常規(guī)基礎(chǔ)用藥治療，血壓高、糖尿病、高血脂患者分別給予降壓、降糖、降脂藥物。偏癱痙攣常規(guī)護(hù)理包括心理護(hù)理，抗痙攣體位擺放，防治痙攣模式等［3］。循序漸進(jìn)的康復(fù)原則為由被動(dòng)到主動(dòng)，活動(dòng)量由小到大。采用針灸或推拿等至少1種中醫(yī)治療方法。

1.2.2 觀察組治療護(hù)理措施 在對(duì)照組常規(guī)治療護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，實(shí)施“四位一體”中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)，包括砭石、走罐、中藥離子導(dǎo)入、疏經(jīng)通絡(luò)操等干預(yù)方法。護(hù)理干預(yù)期間，若患者有特殊原因無(wú)法按時(shí)來(lái)院就診，護(hù)士將上門(mén)為患者進(jìn)行護(hù)理操作；為保證患者全程按要求配合完成護(hù)理干預(yù)，每例患者在療程結(jié)束后均可獲得1份小禮物以資鼓勵(lì)。具體護(hù)理操作主要選取陽(yáng)經(jīng)腧穴，即陽(yáng)陵泉、懸鐘，以激發(fā)陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣；配以陰經(jīng)腧穴，即肝經(jīng)的太沖，脾經(jīng)的三陰交、腎經(jīng)的太溪。

1.2.2.1 中藥離子導(dǎo)入治療 中藥方組成：生黃芪30 g，伸筋草20 g，透骨草20 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，海桐皮10 g，五加皮 10 g，防風(fēng) 10 g，桂枝 10 g。 選穴：肩髓、曲池、外關(guān)、合谷；陽(yáng)陵泉、懸鐘、三陰交。操作流程：將方藥煎煮收汁待用，藥液溫度控制為約30℃，以不燙手為宜；治療前取備用的藥液約10 mL，分別浸透治療儀的2個(gè)棉墊片制成藥物貼片，貼于患者穴位處，連接導(dǎo)線；根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)到適合的模式，時(shí)間為20 min，電流強(qiáng)度為5 mA，可根據(jù)患者的感覺(jué)、病情、年齡、體質(zhì)等調(diào)節(jié)，以患者能夠耐受為度。每2日1次，每療程為2個(gè)月。

1.2.2.2 砭石 選穴：陽(yáng)陵泉、懸鐘、三陰交。操作流程：體位合適，暴露施術(shù)部位，注意保護(hù)隱私。施術(shù)部位涂抹精油；備好45～50℃的砭石，告知砭石溫度略高，詢(xún)問(wèn)患者是否耐受；沿患者下肢三陽(yáng)經(jīng)由上向下使用推法、擦法、點(diǎn)按法等手法進(jìn)行，以皮膚發(fā)紅、發(fā)熱為度，持續(xù)3～5 min；使用砭術(shù)按法，按壓相應(yīng)穴位?；紓?cè)與健側(cè)交替進(jìn)行。操作完畢，觀察并清潔局部皮膚。每2日1次，每療程為2個(gè)月。

1.2.2.3 走罐 選取下肢內(nèi)側(cè)的足三陰經(jīng)。操作流程：體位合適，暴露施術(shù)部位，注意保護(hù)隱私。在走罐部位均勻涂抹適量潤(rùn)滑油。左手持罐，右手持直血管鉗夾75%乙醇棉球點(diǎn)燃，將血管鉗迅速伸入罐底轉(zhuǎn)動(dòng)1～2圈后拿出血管鉗，將罐迅速扣于施術(shù)部位。操作走向?yàn)橄轮上轮辽?，依次循?jīng)為足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)交替進(jìn)行。反復(fù)進(jìn)行直至刺激部位呈紅色或紫紅色為度，時(shí)間3～5 min。每2日1次，每療程為2個(gè)月。

1.2.2.4 疏經(jīng)通絡(luò)操［4］干預(yù)時(shí)間：患者無(wú)明顯精神、意識(shí)障礙、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、病情穩(wěn)定。根據(jù)《中國(guó)腦血管病防治指南》規(guī)定，出血性腦卒中患者發(fā)病后1～2周，缺血性腦卒中患者發(fā)病后2～3 d，患者病情趨于穩(wěn)定，較適合進(jìn)行干預(yù)。做操原則：當(dāng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)尚未恢復(fù)以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，當(dāng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)后，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，根據(jù)肌力的情況，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)由責(zé)任護(hù)士（家屬）協(xié)助完成，Ⅳ級(jí)在護(hù)士指導(dǎo)下由患者主動(dòng)完成，由簡(jiǎn)單至復(fù)雜，逐步過(guò)渡至全節(jié)使用。操作采用先健側(cè)、后患側(cè)的順序原則。體位選擇：可采取臥位、坐位、立位進(jìn)行。出血性腦卒中患者早期可于臥位進(jìn)行鍛煉。具體操作：下肢屈膝運(yùn)動(dòng)，兩手臂抱住右膝，右大腿努力貼近胸部，雙腿交替進(jìn)行，各做5次。按揉梁丘穴，用拇指點(diǎn)揉梁丘穴，也可用空拳有節(jié)律地叩擊梁丘穴。按揉血海穴，用拇指點(diǎn)揉血海穴，使患者有酸脹麻感，力度由輕至重，每次持續(xù)用力3～5 s。按揉足三里，拇指垂直下按，增加揉的動(dòng)作，力度應(yīng)大，有酸脹麻感，旋轉(zhuǎn)一周為1拍，連續(xù)4個(gè)8拍。按揉太沖穴，取坐位，右足足跟敲擊左足太沖穴40～80次，交替敲擊對(duì)側(cè)。雙腳訓(xùn)練，在雙腳充分放松后，努力使腳尖向內(nèi)勾緊，同時(shí)，努力使雙腳都伸直，逐漸使腳尖向內(nèi)越勾越緊，雙腳也越伸越直，每次勾緊為1拍，持續(xù)勾緊1～2個(gè)8拍后開(kāi)始逐漸放松，連續(xù)放松30 s左右。下肢部拍打法，雙手向兩側(cè)伸直，用大臂帶動(dòng)小臂和腕力空掌用力拍打到腳踝，伴隨下蹲動(dòng)作，每日2次，早晚各1次，每次6個(gè)8拍。每日早晚拍打由下（三陰交穴-懸中穴）向上（足三里-陰陵泉）和股下段（梁丘穴-血海穴）至股上段（風(fēng)市、環(huán)跳穴），反復(fù)拍打60次。每日1次，每療程為2個(gè)月。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 在干預(yù)前（T0）、干預(yù)后1個(gè)月（T1）、干預(yù)后2個(gè)月（T2）分別進(jìn)行量表評(píng)價(jià)。

1.2.3.1 改良Ashworth量表 （MAS） 評(píng)定肌痙攣，將肌張力是否增高及增高程度分為0~4級(jí)，共5個(gè)等級(jí)，其中MAS1+級(jí)計(jì)1.5分。

1.2.3.2 臨床痙攣指數(shù)評(píng)分（CSI） 包括肌張力、腱反射、陣攣3個(gè)方面的評(píng)定，總分16分，0～9分為輕度痙攣，10～12分為中度痙攣，13～16分為重度痙攣。

1.2.3.3 下肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA） 包括腱反射、腕穩(wěn)定性、反射亢進(jìn)等9個(gè)方面，每項(xiàng)分為3個(gè)等級(jí)，總分為66分。

1.2.3.4 日常生活活動(dòng)能力量表 （ADL） 采用改良Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)患者日常生活能力，分為10個(gè)項(xiàng)目，包括大小便、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、洗澡等，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分分值即等級(jí)數(shù)目不同，分為5～15分，5分為1級(jí)。分值越低，患者的依賴(lài)性越強(qiáng)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的資料比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的資料應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后下肢Ashworth（MAS）評(píng)分情況 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后下肢痙攣指數(shù)（CSI）評(píng)分情況 見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后FMA評(píng)分情況 見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者干預(yù)前后日常生活能力ADL評(píng)分情況 見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 “四位一體”中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的優(yōu)勢(shì) 中醫(yī)在腦卒中病早期康復(fù)方面具有顯著的療效優(yōu)勢(shì)，但有的治療手段療程長(zhǎng)、有的費(fèi)用高及專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求高等，臨床推廣應(yīng)用受到了限制［5］。缺血性腦卒中是中醫(yī)四大病證之一，起病急驟，變化迅速，其轉(zhuǎn)歸和預(yù)后常發(fā)生在極短的時(shí)間里。此類(lèi)疾病的復(fù)雜變化和臨床表現(xiàn)的多變性，要求在臨床施治時(shí)根據(jù)患者的具體情況應(yīng)用不同技術(shù)組合的綜合治療方案進(jìn)行干預(yù)，最大限度降低患者的致殘率和病死率，符合中醫(yī)康復(fù)學(xué)的整體康復(fù)和辨證康復(fù)的治療原則。砭石療法融合了針灸和推拿的優(yōu)點(diǎn)，使用推法、點(diǎn)按法、拍法等手法進(jìn)行治療。中藥離子導(dǎo)入法是新興發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)，是中醫(yī)傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代科技的有機(jī)結(jié)合，因其具高療效、高效率、低痛苦、簡(jiǎn)便易行等特點(diǎn)。利用活血通絡(luò)的藥理作用及穴位與電流的疊加作用，發(fā)揮多重調(diào)節(jié)的功效，此項(xiàng)技術(shù)可較好地避開(kāi)肝臟和腸道的 “首過(guò)效應(yīng)”，明顯減輕藥物的不良反應(yīng)，降低個(gè)體差異變化產(chǎn)生的影響。走罐［6-9］是一種傳統(tǒng)中醫(yī)的治療方法，臨床運(yùn)用廣泛，具有操作簡(jiǎn)單、療效好等優(yōu)點(diǎn)。上述操作具有患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)，是較理想的促進(jìn)腦卒中后偏癱痙攣的治療措施。

表1 兩組患者干預(yù)前后下肢Ashworth（MAS）評(píng)分情況

表2 兩組患者干預(yù)前后下肢痙攣指數(shù)（CSI）評(píng)分情況 （分，）

表2 兩組患者干預(yù)前后下肢痙攣指數(shù)（CSI）評(píng)分情況 （分，）

注：F 觀察組組內(nèi)=211.832，P 觀察組組內(nèi)＜0.001；F 對(duì)照組組內(nèi)=134.256，P 對(duì)照組組內(nèi)＜0.001；觀察組：PT0T1＜0.001，PT0T2=0.001，PT1T2＜0.001；對(duì)照組：PT0T1＜0.001，PT0T2=0.001，PT1T2=0.015

組別 n T0 T1 T2 F值 P值觀察組 43 15.242±1.042 5.323±0.872 6.021±0.832 4.543 0.038對(duì)照組 43 14.292±2.312 9.523±1.327 7.302±0.501

表3 兩組患者干預(yù)前后FMA評(píng)分情況 （分，）

表3 兩組患者干預(yù)前后FMA評(píng)分情況 （分，）

注：F 觀察組組內(nèi)=613.345，P 觀察組組內(nèi)＜0.001；F 對(duì)照組組內(nèi)=134.311，P 對(duì)照組組內(nèi)＜0.001；觀察組：PT0T1＜0.001，PT0T2=0.001，PT1T2＜0.001；對(duì)照組：PT0T1＜0.001，PT0T2=0.0001，PT1T2＜0.001

組別 n T0 T1 T2 F值 P值觀察組 43 18.372±4.254 53.353±8.152 82.445±1.832 5.829 0.031對(duì)照組 43 15.334±5.335 47.115±12.832 74.323±5.116

表4 兩組患者干預(yù)前后日常生活能力ADL評(píng)分情況 （分，）

表4 兩組患者干預(yù)前后日常生活能力ADL評(píng)分情況 （分，）

注：F 觀察組組內(nèi)=388.443，P 觀察組組內(nèi)＜0.001；F 對(duì)照組組內(nèi)=127.493，P 對(duì)照組組內(nèi)＜0.001；觀察組：PT0T1＜0.001，PT0T2=0.0001，PT1T2＜0.001；對(duì)照組：PT0T1＜0.001，PT0T2=0.0001，PT1T2＜0.001

組別 n T0 T1 T2 F值 P值觀察組 43 10.374±3.878 61.719±9.543 73.871±5.334 883.335 ＜0.001對(duì)照組 43 13.442±3.682 38.129±11.231 68.233±5.195

3.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于腦卒中后偏癱痙攣的理論基礎(chǔ) 《難經(jīng)·二十九難》中明確指出，腦卒中偏癱肢體痙攣屬經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中的“陽(yáng)緩陰急”。人體陰陽(yáng)脈氣平衡則肢體各種活動(dòng)正常，如果陰陽(yáng)之脈氣失衡，可導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能的異常，如屈伸不利、弛緩、拘急痙攣等。依據(jù)中醫(yī)整體觀念，“陽(yáng)緩陰急”的治療，單“扶陽(yáng)”或”抑陰”均不全面，患肢痙攣狀態(tài)時(shí)外側(cè)的陽(yáng)經(jīng)與內(nèi)側(cè)的陰經(jīng)失衡，張弛失控而肢體拘攣，在治療上應(yīng)以陽(yáng)經(jīng)選穴為主，同時(shí)重視“陰可柔筋”，陽(yáng)經(jīng)與陰經(jīng)選穴并用，陰平陽(yáng)秘，從而恢復(fù)經(jīng)脈的相對(duì)平衡［10］。十二經(jīng)筋中僅有足少陽(yáng)之筋和手陽(yáng)明之筋有分支到達(dá)頭部對(duì)側(cè)，因而經(jīng)絡(luò)分布與神經(jīng)走向有相似之處。選取肩髓、合谷、手三里、陽(yáng)陵泉、懸鐘均位于肌肉較豐隆處，曲池、三陰交，肩髓、曲池、手三里、外關(guān)、陽(yáng)陵泉、懸鐘均位于外展、伸肌群，合谷、三陰交位于內(nèi)收、屈肌群。經(jīng)絡(luò)分布與神經(jīng)走向有相似之處，選穴時(shí)應(yīng)融合現(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)、解剖學(xué)和康復(fù)理論，促進(jìn)傳導(dǎo)機(jī)能恢復(fù)，平衡肌張力，緩解痙攣狀態(tài)，促進(jìn)肢體功能康復(fù)。腦卒中偏癱痙攣受累的是肢體關(guān)節(jié)經(jīng)筋，但其病機(jī)是氣、血、痰、疲等導(dǎo)致的臟腑功能失調(diào)，主要因肝腎陰虛，無(wú)法濡養(yǎng)筋脈，從而表現(xiàn)為肢體拘攣。因此，在經(jīng)絡(luò)選取同時(shí)，從臟腑角度出發(fā)，滋補(bǔ)肝腎，十二經(jīng)脈氣血流注是經(jīng)膽經(jīng)流注于肝經(jīng)，肝膽兩經(jīng)互為表里，選取陽(yáng)陵泉、懸鐘調(diào)達(dá)肝膽氣機(jī)，肝、脾、腎三經(jīng)交會(huì)穴三陰交，以滋養(yǎng)肝腎，補(bǔ)腎填精。

3.3 綜合中醫(yī)護(hù)理技術(shù)可有效改善腦卒中患者偏癱痙攣 本研究結(jié)果顯示，“四位一體”中醫(yī)護(hù)理技術(shù)可有效改善患者下肢的肌力等級(jí)、痙攣指數(shù)、日常生活等情況。砭石具有獨(dú)特的感應(yīng)增溫效應(yīng)，與中醫(yī)理論中物質(zhì)性質(zhì)溫潤(rùn)相結(jié)合，有溫陽(yáng)益氣、養(yǎng)筋榮脈的功效；其特有的超聲波作用，與中醫(yī)理論中行氣活血相結(jié)合，有宣導(dǎo)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的功效［11］。中藥離子導(dǎo)入采用的方藥中伸筋草、透骨草、海桐皮等具有通經(jīng)絡(luò)、行血脈的作用；桂枝可溫經(jīng)通陽(yáng)，行氣活血；生黃芪可益氣固表，斂汗固脫。通過(guò)中藥離子導(dǎo)入儀的電刺激作用于機(jī)體局部，引起局部組織細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、通透性、酸堿度、組織含水量及興奮性等一系列生理改變。中藥液通過(guò)電場(chǎng)作用滲入皮下軟組織后，進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)，影響痙攣患者神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)電極下局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，使微循環(huán)血量增加，達(dá)到了改善患者腦卒中后痙攣的目的。走罐是在循經(jīng)下肢足三陰經(jīng)，在通陽(yáng)氣的基礎(chǔ)上，松弛局部肌肉，達(dá)到扶正祛邪、調(diào)和臟腑的作用，從而解除屈肌痙攣，平衡伸屈肌力，協(xié)調(diào)下肢功能。本研究結(jié)果與多項(xiàng)研究結(jié)果基本一致［12-13］。 前期疏經(jīng)通絡(luò)操的研究［14-15］，已證實(shí)能改善上肢肌力、FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及生活自理能力，具有運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)暢情志的功能。本研究通過(guò)循經(jīng)三陰經(jīng)、三陽(yáng)經(jīng)，使因患病機(jī)體失衡而致的痙攣重新分配物質(zhì)和能量，使不平衡的系統(tǒng)和物質(zhì)得以平衡，從而達(dá)到改善腦卒中后痙攣的效果。