毛冬梅， 姚旌**， 何霞， 王林， 沃春新， 張忠杰， 陳漁， 于子龍

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附院， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)， 貴州 貴陽 550004)

按照2018年國際疾病分類，慢性疼痛定義為疼痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作3個月及以上，超過急性疾病的一般病程或損傷愈合的合理時間[1]。世界上超過20%的人正在遭受慢性疼痛的折磨，其中65歲以上老年人慢性疼痛的發(fā)生率超過50%[2-4]。隨著人口老齡化的進(jìn)展，我國慢性疼痛的患者不斷增加，如上海社區(qū)居民中慢性疼痛比例為92.68%，醫(yī)院門診病人中已高達(dá)98.20%[5]。慢性疼痛會影響患者的日常生活質(zhì)量，導(dǎo)致行為、心理及認(rèn)知功能障礙，最終引起一系列的并發(fā)癥，如跌倒、骨折、抑郁癥、深靜脈血栓形成和肺栓塞等，嚴(yán)重時會危及生命[6]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是為社區(qū)居民提供疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)和慢性疼痛等多發(fā)病診療的基本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)[7]。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(即社區(qū)醫(yī)院)對于及時有效地控制和減輕社區(qū)居民的慢性疼痛有著極其重要的作用。然而，目前社區(qū)醫(yī)院在慢性疼痛診療過程中依然存在著諸多問題，首先是疼痛醫(yī)師人數(shù)少，如中山市62 家社區(qū)醫(yī)院中，僅配有疼痛醫(yī)師2名[8]；其次是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)參差不齊、居民信任度低、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中缺乏嚴(yán)格的診療和服務(wù)操作規(guī)范、缺乏服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測手段等[9]，也影響著社區(qū)醫(yī)院慢性疼痛的診療水平。本研究通過調(diào)查貴陽市社區(qū)醫(yī)院慢性疼痛診療現(xiàn)狀及出院患者對診療工作的滿意度，為制定社區(qū)醫(yī)院慢性疼痛診療能力發(fā)展策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

1.1.1社區(qū)醫(yī)院 2018年7月采用分層隨機(jī)方法，分別抽取貴陽市城區(qū)和郊縣的社區(qū)醫(yī)院45個(城區(qū)37個、郊縣8個)，對社區(qū)醫(yī)院的負(fù)責(zé)人進(jìn)行慢性疼痛診療現(xiàn)狀的問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷45份，回收45份，有效問卷45份。

1.1.2慢性疼痛患者 選擇2018年1-7月某社區(qū)醫(yī)院疼痛科和某三甲醫(yī)院疼痛科慢性疼痛出院患者作為社區(qū)組和三甲組，要求患者符合：(1)居住于貴陽市，(2)疼痛時間≥3個月、符合慢性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的非癌性疼痛患者，(3)神志清楚、能正確完成數(shù)字評價量表(numerical rating scale，NRS)[2]評分者，(4)有完整住院檔案記錄者。采用電話隨訪方式對慢性疼痛出院患者進(jìn)行調(diào)查，社區(qū)組患者45例，無失訪；三甲組患者134例，拒訪或失訪14例，完成120例，失訪率為10.44%。2組患者基本情況見表1。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1社區(qū)醫(yī)院慢性疼痛診療現(xiàn)狀 采用自行設(shè)計的社區(qū)醫(yī)院調(diào)查問卷進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：(1)從事慢性疼痛診療的醫(yī)師人數(shù)、職稱；(2)從事慢性疼痛診療醫(yī)師每年參與慢性疼痛診療培訓(xùn)的人次；(3)是否有獨立的疼痛門診和病房；(4)在慢性疼痛治療中是否開展神經(jīng)阻滯療法和介入手術(shù)治療及其具體開展情況。

1.2.2慢性疼痛出院患者對診療的滿意度 采用自行設(shè)計的慢性疼痛出院患者調(diào)查表，電話調(diào)查內(nèi)容包括：(1)住院病人的一般情況，如性別、年齡、病程；(2)入院時和出院時疼痛程度的NRS評分；(3)出院時對診療水平的滿意情況。NRS評分是由患者根據(jù)疼痛感受選擇0～10中一個數(shù)字表示疼痛程度，0分表示無疼痛，10分表示最劇烈的疼痛[2]；患者對診療水平的滿意程度分非常滿意、滿意、不滿意，滿意度(%)=[(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù))/調(diào)查人數(shù)]×100%[10]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)醫(yī)院

調(diào)查結(jié)果顯示，開展了疼痛獨立門診的社區(qū)醫(yī)院有4個(95%CI為1.00～10.20)，建立疼痛門診疼痛病房的社區(qū)醫(yī)院1個(95%CI為0.10～5.60)，開展神經(jīng)阻滯的社區(qū)醫(yī)院為11個(95%CI為5.40～19.70)，無社區(qū)醫(yī)院開展介入手術(shù)治療慢性疼痛；參與慢性疼痛診療的醫(yī)師125人，平均每個醫(yī)院(2.78±1.22)人(95%CI為2.41～3.15)，主治醫(yī)師及以上職稱6人(95%CI為2.20～13.10)，每年參與慢性疼痛診療學(xué)習(xí)班的人次為21人次(95%CI為13.00～32.00)。

2.2 慢性疼痛患者

2.2.1一般資料 2組慢性疼痛患者年齡、性別、病程、NR評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組疼痛患者年齡、性別、病程及NR評分的比較Tab.1 General data of two groups

2.2.2NRS評分 2組疼痛患者治療前NRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但治療后NRS評分比較，社區(qū)組患者明顯高于三甲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；同組患者治療后NRS評分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組疼痛患者治療前后NRS評分比較Tab.2 Comparison of NRS scores between the two groups after treatment

2.2.3對診療的滿意度 慢性疼痛患者對診療滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)組患者對社區(qū)醫(yī)院診療滿意度(8.89 %)明顯低于三甲組(95.83%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=118.76，P<0.01)。

3 討論

慢性疼痛因其高發(fā)病率、高經(jīng)濟(jì)成本及其對個人和家庭生活質(zhì)量的負(fù)面影響，已成為了全球性公共衛(wèi)生問題[11-13]。有研究結(jié)果顯示，日本人慢性疼痛的發(fā)病率為39.3%，重度慢性疼痛的發(fā)病率為17.4%，慢性疼痛的發(fā)病率隨著年齡的增長而增長[14]。慢性疼痛對患者身體機(jī)能和心理損害明顯[15-16]，也給社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如美國慢性疼痛消耗的直接成本占國民生產(chǎn)總值的2.8%[17]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)[18]，所以提高社區(qū)醫(yī)院的慢性疼痛診療能力是慢性疼痛診療的重要環(huán)節(jié)。已有研究顯示，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員待遇偏低，缺少鍛煉和晉升機(jī)會，人才難以留住是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的共同問題[19]。由于慢性疼痛病因診斷復(fù)雜，診療涉及神經(jīng)、骨科、血液等多學(xué)科內(nèi)容，治療手段也融合了麻醉科神經(jīng)阻滯、康復(fù)科的物理療法、介入科的臭氧局部注射及中醫(yī)科的針灸等多項技能[8，20-21]，所以慢性疼痛診療醫(yī)師需要不斷地學(xué)習(xí)、掌握新知識和新技能。本次調(diào)查結(jié)果顯示，貴陽市社區(qū)醫(yī)院從事慢性疼痛診療的醫(yī)師人數(shù)較少，職稱偏低，每年參加慢性疼痛診療的培訓(xùn)次數(shù)少。因此，這可能也是導(dǎo)致貴陽市社區(qū)醫(yī)院慢性疼痛診療能力得不到更新和提高的瓶頸所在。

神經(jīng)阻滯療法具有適用性強(qiáng)、微創(chuàng)、有效、醫(yī)療成本低、副作用小等特點，并已列入衛(wèi)生部面向農(nóng)村和基層推廣適宜技術(shù)十年百項計劃[22-23]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)院神經(jīng)阻滯術(shù)覆蓋率低，提示社區(qū)醫(yī)院應(yīng)加大神經(jīng)阻滯治療方法的開展力度，以便更好地為慢性疼痛患者服務(wù)。介入手術(shù)是通過醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)，利用導(dǎo)管、導(dǎo)絲等專用器械到達(dá)病變部位的微創(chuàng)檢查和治療方法[24]，近年來在疼痛科發(fā)展迅猛、技術(shù)日臻成熟、普及率較高[2]，促使很多慢性疼痛患者脫離了長期服用鎮(zhèn)痛藥的困擾，避免了因長期服用產(chǎn)生的不良反應(yīng)，從而改善了生活質(zhì)量[25]；選擇性神經(jīng)根阻滯、射頻治療、椎體成形術(shù)、經(jīng)皮椎管成形減壓術(shù)、其他神經(jīng)阻滯和外周關(guān)節(jié)注射等具有藥物治療不可替代的作用[26]。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)院均未開展介入手術(shù)，與文獻(xiàn)報道一致。

原國家衛(wèi)生部于2007年頒發(fā)文件，要求二級以上醫(yī)院增設(shè)“疼痛科”，但大多數(shù)地區(qū)并沒有重視疼痛科室的建設(shè)和發(fā)展。很多社區(qū)醫(yī)院認(rèn)為疼痛科僅為輔助科室，疼痛科往往歸屬于門診，隸屬于骨科、麻醉科、神經(jīng)外科、腫瘤科等其他科室，沒有獨立的疼痛門診或疼痛病房[27]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，僅有4個社區(qū)醫(yī)院疼痛科有獨立門診，1個社區(qū)醫(yī)院有獨立的疼痛病房。疼痛科是一個運用臨床、影像、神經(jīng)電生理和神經(jīng)生化等方法診斷疾病，采用藥物、微創(chuàng)介入技術(shù)治療疾病的臨床科室，具有極強(qiáng)的專業(yè)性[2]。由于沒有設(shè)置獨立的疼痛科，導(dǎo)致對慢性疼痛的診療無法形成一個全面的認(rèn)識[20]。已有研究顯示，患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)診療水平的滿意度與其診療水平密切相關(guān)[28]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)組患者對社區(qū)醫(yī)院診療滿意度明顯低于三甲組(P<0.01)，提示貴陽市社區(qū)醫(yī)院在慢性疼痛診療質(zhì)量上還有進(jìn)一步改進(jìn)的空間。