許晴琴， 王曉， 杜耘， 曹宇， 喬欣， 賈小林

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 麻醉科， 四川 成都 610041； 2.重慶市人民醫(yī)院 麻醉科， 重慶 400013； 3.重慶市人民醫(yī)院 骨科， 重慶 400013)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過仿生人造髖關(guān)節(jié)替換所有或部分病損的髖關(guān)節(jié)以解除疼痛、重建關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的一種修復(fù)手術(shù)，其中半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年有移位的股骨頸骨折的常見方式[1]。在臨床上，置換的髖關(guān)節(jié)通常分為骨水泥型和非骨水泥型，有研究顯示前者常會(huì)引起低血壓、低氧血癥、肺動(dòng)脈壓增高、心律失常和心輸出量下降等骨水泥植入綜合征(bone cement implantation syndrom,BCIS)[2]。早期認(rèn)為BCIS與骨水泥甲基丙烯酸甲酯單體(methyl methacrylate monomer,MMM)的心臟毒性密切相關(guān)[3-4]，但后期研究發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)血漿MMM濃度不足以引起血流動(dòng)力學(xué)變化[5]；也有研究認(rèn)為骨水泥引起髓內(nèi)壓增高致脂肪、骨碎片、空氣擠入靜脈系統(tǒng)形成栓子，從而引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心律失常甚至心跳驟停等嚴(yán)重事件[6-10]。但是，臨床發(fā)現(xiàn)老年患者在非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中也會(huì)出現(xiàn)類似BCIS的癥狀[11]，甚至有嚴(yán)重心血管事件發(fā)生的個(gè)別病例[12]。經(jīng)食道超聲(transesophageal echocardiography，TEE)是一種將超聲探頭經(jīng)咽部放至食道，不受肺氣及胸壁干擾，可以近距離對心臟進(jìn)行多角度觀察評估的超聲檢查，監(jiān)測到心內(nèi)栓子的敏感性達(dá)90%～98%[13]。因此，本研究通過TEE監(jiān)測行非骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者在手術(shù)開始、股骨銼髓、股骨假體植入、關(guān)節(jié)復(fù)位、手術(shù)結(jié)束各時(shí)段右心房微栓影像分級及其對循環(huán)系統(tǒng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月-2016年6月?lián)衿谛腥橄路枪撬嘈桶塍y關(guān)節(jié)置換手術(shù)老年患者。符合：(1)年齡≥60歲，(2)美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)(american society of anesthesiologists,ASA)麻醉分級Ⅱ～Ⅲ級，(3)股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折需行非骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，(4)伴有心肺肝腦腎的合并癥經(jīng)控制治療后處于穩(wěn)定狀態(tài)，(5)獲得患者及家屬知情同意 。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3個(gè)月有房顫史，(2)近1年內(nèi)有深靜脈血栓或肺栓塞病史，(3)有胃食道疾病。共納入患者50例，男25例、女25例，年齡60～92歲、平均(74.8±7.44)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)22.06～27.97 kg/m2、平均(24.52±1.90)kg/m2，ASA Ⅱ級15例，Ⅲ級35例。

1.2 主要藥品及儀器

咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字H19990027)和依托咪酯(國藥準(zhǔn)字H2000511)購自江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，順式阿曲庫銨(國藥準(zhǔn)字H20060927)購自上海醫(yī)藥東英藥業(yè)公司，舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054171)和瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20030197)購自宜昌人福藥業(yè)有限公司，丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H20040079)購自四川國瑞藥業(yè)有限公司，七氟烷(進(jìn)口藥品注冊號(hào)H20150020)購自丸石制藥株式會(huì)社，氟比洛芬酯(國藥準(zhǔn)字H20041508)購自北京泰德制藥股份有限公司；Micromax TEE經(jīng)食道超聲儀器購自美國SonoSite公司。

1.3 方法

患者入室后行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測無創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure，NIBP) 、心率(hear rate，HR)、脈氧飽和度(pulse oxygen saturation，SPO2)，并建立18 G外周靜脈通道輸注晶體液6 mL/(kg·h)，靜脈推注咪達(dá)唑侖1 mg，同時(shí)面罩吸氧(氧流量為5 L/min)后行左手橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈收縮壓(invasive arterial systolic blood pressure，IASBP)和有創(chuàng)動(dòng)脈舒張壓(invasive arterial diastolic blood pressure，IADBP)，再行全麻誘導(dǎo)(咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.4 ug/kg靜脈注射)，5 min后氣管插管行正壓機(jī)械通氣，吸入純氧，調(diào)整患者呼吸頻率為10～12次/min、潮氣量6～8 mL/kg、呼氣末二氧化碳分壓(end-expiratory carbon dioxide partial pressure ，ETCO2)35～40 mmHg；氣管插管完畢后將超聲多平面TEE成人探頭插入食管，調(diào)整探頭位置與掃描角度，通常距門齒30～40 cm食道中段顯示標(biāo)準(zhǔn)心臟4腔心切面，并在股骨銼髓、股骨假體植入、關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)段采用TEE持續(xù)觀察心腔情況。麻醉維持：丙泊酚3～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.15 μg/(kg·min)靜脈泵注，七氟烷1%～2%吸入維持，在手術(shù)開始、股骨銼髓、關(guān)節(jié)復(fù)位等時(shí)段間斷靜注舒芬太尼5 μg和順式阿曲庫銨0.06 mg/kg，手術(shù)結(jié)束前15 min予氟比洛芬酯50 mg緩慢靜脈注射、停七氟烷，縫皮時(shí)停瑞芬太尼和丙泊酚。待患者呼之睜眼，自主呼吸達(dá)到潮氣量6 mL /kg、呼吸頻率10～18次/min、保護(hù)性反射恢復(fù)后行氣管拔管。

1.4 觀察指標(biāo)

于手術(shù)開始、股骨銼髓、股骨假體植入、關(guān)節(jié)復(fù)位及手術(shù)結(jié)束各時(shí)點(diǎn)TEE記錄患者右心房內(nèi)微栓影像分級情況。微栓影像分級標(biāo)準(zhǔn)：0級為無栓子，1級為存在少量微栓，2級為大量微栓或者存在直徑<5 mm塊狀微栓，3級為伴有直徑>5 mm塊狀栓子[14]；記錄患者手術(shù)開始(T1)、股骨銼髓開始(T2)、股骨銼髓2 min后(T3)、股骨假體植入2 min后(T4)、關(guān)節(jié)復(fù)位2 min后(T5)、手術(shù)結(jié)束時(shí)點(diǎn)(T6)的SPO2、ETCO2、HR、IASBP、IADBP的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 微栓影像分級

TEE監(jiān)測結(jié)果顯示，50例患者全程未見微栓影像3級和反常性栓子，手術(shù)開始和結(jié)束時(shí)均未見微栓影像1級及以上，在股骨銼髓、股骨假體植入、關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)點(diǎn)部分患者右心房出現(xiàn)微栓(“雪花樣”)影像，1級和2級合計(jì)發(fā)生率分別為34%(17/50)、54%(27/50)和50%(25/50)，出現(xiàn)微栓影像0級分別為33例(66%)、23例(46%)和25例(50%)，不同時(shí)點(diǎn)的微栓分級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=132.13，P<0.001)。見圖1。

0級 1級 2級圖1 患者心房內(nèi)微栓的分級Fig.1 Grading of intracardiac microembolism

2.2 SPO2、ETCO2、HR、IASBP及IADBP

T2與T1時(shí)點(diǎn)比較，患者HR、IASBP、IADBP均有明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)與T1比較，患者IASBP、IADBP、ETCO2均有明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；患者各個(gè)時(shí)點(diǎn)SPO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 微栓影像0級、1級和2級患者的IASBP、IADBP

比較股骨銼髓、股骨假體植入時(shí)段微栓影像0級、1級和2級患者的IASBP及IADBP，結(jié)果顯示，這兩個(gè)時(shí)段發(fā)生2級微栓影像時(shí)IASBP、IADBP分別較0級、1級微栓影像時(shí)降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 患者手術(shù)各時(shí)間點(diǎn)SPO2、ETCO2、HR、IASBP及Tab.1 Comparison of SPO2, ETCO2, HR, IASBP and IADBP at different time points

注：(1)與T1同指標(biāo)比較，P<0.01。

表2 股骨銼髓、股骨假體植入時(shí)段微栓影像0級、1級和2級患者的IASBP、IADBP比較Tab.2 Comparison of invasive blood pressure between stage 1 and stage 2 of microembolic image

注：(1)與2級同時(shí)段比較，P<0.05。

3 討論

本研究借助TEE監(jiān)測手段，可以觀察到非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中老年患者右心房內(nèi)存在微栓，且“雪花樣”的微栓影像發(fā)生在股骨銼髓、植入股骨假體、關(guān)節(jié)復(fù)位操作時(shí)段，這與其他研究一致[15-17]。原因可能是在股骨銼髓和植入假體時(shí)段，由于股骨髓腔狹小，順應(yīng)性差，髓腔靜脈竇壁薄等特性，當(dāng)不斷用力敲打髓腔，破壞靜脈竇，髓腔不斷有含脂血液溢出，髓腔內(nèi)壓力急劇升高致使骨髓腔內(nèi)的空氣、骨碎粒和脂肪滴容易進(jìn)入血管[6]；一旦髓內(nèi)壓超過200 mmHg時(shí)，右心房會(huì)出現(xiàn)“雪花樣”的影像，類似在靜脈內(nèi)注射空氣或鹽水的效應(yīng)[18]。因此這兩個(gè)時(shí)段TEE監(jiān)測下發(fā)現(xiàn)“雪花樣”微栓影像1、2級，以2級較多，與股骨髓腔內(nèi)操作有關(guān)。然而關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)，雖然沒有髓腔內(nèi)壓急劇升高的手術(shù)操作，但是內(nèi)收屈膝的下肢改變?yōu)樯熘斌w位，迂曲的靜脈重新恢復(fù)血流，暫時(shí)被遏制在下肢血管內(nèi)殘留的部分栓子再次釋放進(jìn)入循環(huán)[17]，故TEE監(jiān)測下出現(xiàn)了微栓影像1級。有研究顯示，非骨水泥型關(guān)節(jié)置換所產(chǎn)生髓內(nèi)壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于骨水泥型[14]，這可能是本研究中TEE未發(fā)現(xiàn)微栓影像3級的重要原因之一。盡管本研究中發(fā)生微栓影像2級頻率與其他研究不一致[11,16-17]，除了與是否使用骨水泥有關(guān)外，也與手術(shù)中是否采取脈沖式灌洗、松質(zhì)骨處放置引流管等即刻降低髓內(nèi)壓措施有關(guān)。因此，在股骨銼髓、植入假體操作時(shí)段，更應(yīng)有效地降低髓內(nèi)壓，避免將空氣、骨碎粒和脂肪滴擠入靜脈系統(tǒng)，從而降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中栓塞事件的發(fā)生頻率[19-21]。

本研究結(jié)果顯示，T2時(shí)點(diǎn)手術(shù)刺激大，故血壓和心率有短暫上升，但在隨后T3、T4、T5這3個(gè)微栓頻發(fā)的時(shí)間段發(fā)生血壓下降，考慮微栓可能是引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重要原因，一旦微栓入侵肺循環(huán)時(shí)會(huì)快速激活凝血系統(tǒng)形成血栓，引起肺血管機(jī)械性阻塞，減少了與肺泡有效交換[7，22]。本研究中T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)ETCO2較T1時(shí)點(diǎn)稍偏低，可能是少數(shù)遠(yuǎn)端肺小血管微栓栓塞所導(dǎo)致，在臨床上通常調(diào)整呼吸參數(shù)予以處理。根據(jù)目前研究，對于栓子成分尚無定論，TEE也很難明確心腔內(nèi)回聲的性質(zhì)，因此有理由認(rèn)為微栓中的骨碎粒、脂肪滴、血栓等成份可能會(huì)通過體液調(diào)節(jié)等途徑，如釋放組胺、前列腺素等多種血管活性物質(zhì)進(jìn)入體循環(huán)，引起外周血管阻力下降、血壓降低，在臨床上主要使用抗組胺、血管活性藥物來處理[17，23-24]。然而，本研究未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)>5 mm的微栓，推測小微栓滯留在肺小血管，不足以引起明顯的通氣血流比例改變[25]，故本研究中各時(shí)點(diǎn)的SPO2無明顯變化。本研究結(jié)果顯示T3、T4時(shí)點(diǎn)血壓下降，考慮可能為微栓因素所致，因?yàn)榛颊甙l(fā)生微栓影像2級時(shí)段的有創(chuàng)血壓明顯低于0級、1級。所以，當(dāng)股骨髓腔內(nèi)操作時(shí)血壓降低，除了考慮麻醉相關(guān)因素外，更需警惕微栓栓塞形成，尤其老年患者本身脂肪含量高，骨髓腔內(nèi)操作時(shí)容易脂肪栓塞，而且老年患者伴有心肺功能儲(chǔ)備降低，更容易加重低血壓程度類似發(fā)生BCIS[26]。因此，基于不同程度的BCIS，發(fā)生血壓下降時(shí)，應(yīng)采取加快輸液速度，同時(shí)立即使用血管活性藥物防治血壓下降[26-27]。

綜上所述，使用TEE可以觀察到非骨水泥型半髖置換的老年患者右心房在股骨銼髓、股骨假體植入和關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)段可能存在不同程度的微栓，并伴有血流動(dòng)力學(xué)明顯變化，尤其患者發(fā)生微栓影像2級時(shí)血壓下降更為明顯，需引起麻醉醫(yī)生的重視。