王 華，李懷康

膀胱淋巴瘤(lymphoma of the urinary bladder,LUB)是一種罕見疾病[1]，占淋巴結(jié)外淋巴瘤的0.2%，在膀胱腫瘤的占比小于1%[2]。最常見的組織學(xué)類型是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)，但Burkitt淋巴瘤(Burkitt’s lymphoma，BL)較為少見[3]。我科2018-11-19收治1例經(jīng)診斷性電切術(shù)(transurethral resection of the bladder tumor,TURBT)初次診斷為DLBCL，經(jīng)外院病理切片會(huì)診最終診斷為BL的病例。

1 病例報(bào)道

患者，女，58歲，因尿頻、尿急伴尿痛20 d于2018-11-19入院。一般情況尚可，查體：恥骨上膀胱區(qū)可觸及固定腫塊大小3 cm×4 cm，質(zhì)硬、活動(dòng)性差；全身未見其他陽(yáng)性體征；家族無(wú)惡性腫瘤病史。血常規(guī)：中性粒細(xì)胞70.7%，余正常。尿常規(guī):紅細(xì)胞113/μl，白細(xì)胞943/μl 。CT檢查：膀胱各壁廣泛增厚，厚度約2 cm，增強(qiáng)可被強(qiáng)化。

入院后行腰麻下膀胱鏡檢查及膀胱腫物診斷性電切術(shù)。術(shù)中鏡下見：膀胱內(nèi)多發(fā)丘陵?duì)钅[物，表面粗糙，雙側(cè)輸尿管開口未見。在膀胱后壁切除部分丘陵?duì)钅[物，深度達(dá)深肌層，共切取病理組織3塊。術(shù)后病理：(膀胱腫瘤)非霍奇金淋巴瘤，B細(xì)胞來(lái)源，類型考慮為DLBCL(圖1)。隨后患者轉(zhuǎn)院至解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心血液科住院治療，行病理會(huì)診仍考慮為DLBCL，行PET-CT檢查，左鎖骨區(qū)、胸骨兩旁、膈上及雙側(cè)盆壁多發(fā)淋巴結(jié)伴異常高代謝；腹盆腔內(nèi)多發(fā)異常高代謝病變；考慮為淋巴瘤浸潤(rùn)。明確診斷：非霍奇金淋巴瘤，高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤。于2018-12-01第1療程給予R-CHOP方案治療，2018-12-02第2療程給予R-DAEPOCN方案治療，2019-01-10第3療程繼續(xù)給予R-DAEPOCN方案治療，第3療程結(jié)束后予以PET-CT復(fù)查：原左鎖骨區(qū)、胸骨旁、膈上及雙側(cè)盆壁多發(fā)淋巴結(jié)基本消失；原腹盆腔內(nèi)多發(fā)異常高代謝病變較前基本消失。2019-02-13第4療程仍給予R-DAEPOCN方案治療。

患者2019-02-27攜病理切片至北京大學(xué)第三 附屬醫(yī)院行病理會(huì)診，結(jié)果示：致密腫瘤成分，可見“星空現(xiàn)象”，診斷為：膀胱BL。遂予以hyper-CAVD-B方案治療。后期對(duì)患者隨訪發(fā)現(xiàn)其仍在繼續(xù)化療，病情恢復(fù)較好。

圖2 Burkitt淋巴瘤病理圖片(HE，×400)

2 討 論

LUB臨床非常少見，好發(fā)于50～70歲，以女性多見[2]。其可以分為：(1)原發(fā)性，起源于膀胱的淋巴瘤，于身體其他部位未見淋巴瘤；(2)繼發(fā)性，由膀胱外淋巴瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)[5]。其組織學(xué)類型最常見的3種分別是DLBCL(51.9%)、黏膜相關(guān)淋巴組織的邊緣區(qū)淋巴瘤(12.5%)(marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue ，MALT)和濾泡型淋巴瘤(9.4%)，本報(bào)道發(fā)現(xiàn)的BL極其少見[3]。有學(xué)者指出，BL的發(fā)生與感染EB病毒(epstein-barr virus， EBV)有關(guān)[6]。以上組織類型相應(yīng)的5年癌癥特異性生存率分別為DLBCL(51%)、MALT(88%)、濾泡型淋巴瘤(71%)和BL(56%)[3]。

LUB患者一般表現(xiàn)為肉眼血尿、尿頻尿急、排尿困難、夜尿增多及腰背部疼痛，多有慢性膀胱炎病史。其影像學(xué)表現(xiàn)主要為膀胱內(nèi)壁可見新生物，其中70%為單發(fā)腫物，20%為多發(fā)腫物，10%為彌漫性膀胱壁增厚。對(duì)LUB的治療手段主要是在手術(shù)切除膀胱腫物后繼續(xù)行放療或化療，5年生存率可達(dá)到90%[7]。Rijo等[8]報(bào)道了1例尿道旁BL，并指出BL主要依靠形態(tài)學(xué)、免疫表型及細(xì)胞遺傳學(xué)特征確診。由于該型淋巴瘤的增生發(fā)展非?？?，而且經(jīng)常跟腫瘤溶解綜合征有關(guān)，所以及時(shí)確診至關(guān)重要。BL的治療包括大劑量應(yīng)用烷化劑、大劑量的系統(tǒng)化療及囊內(nèi)治療，或二者同時(shí)進(jìn)行來(lái)施行中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防。BL對(duì)化療非常敏感，而對(duì)放療基本無(wú)效。本例采用hyper-CAVD-B方案進(jìn)行化療，取得較好效果。

筆者認(rèn)為，通過(guò)本例診斷有幾點(diǎn)需要注意：(1)CT檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)壁異常，疑為新生物，予以取活檢行病理檢查，但患者膀胱有炎性反應(yīng)，對(duì)普通膀胱鏡檢查難以耐受，且CT檢查只發(fā)現(xiàn)膀胱壁增厚，無(wú)明顯凸出新生物，普通膀胱鏡檢查行黏膜表淺活檢容易與炎性反應(yīng)組織混淆。(2)TURBT對(duì)具有血尿的患者，影像學(xué)高度懷疑，但并無(wú)明顯膀胱典型腫瘤特征，特別是對(duì)普通膀胱鏡檢查無(wú)法耐受的患者，直接行麻醉下TURBT，避免了患者遭受膀胱鏡檢查的痛苦，能夠一次完成對(duì)孤立腫瘤切除，而明確病理診斷[9]。(3)對(duì)非典型性膀胱腫瘤，可更加仔細(xì)地觀察尿道、膀胱有無(wú)腫瘤，腫瘤發(fā)病部位，并優(yōu)化選擇獲取病理標(biāo)本的位置及數(shù)量[9]。本例患者采用TURBT，取得病理組織完整，術(shù)后經(jīng)多次病理會(huì)診最終確診為BL，對(duì)患者腫瘤分期及其治療、預(yù)后有重要意義。(4)羅華榮等[4]在進(jìn)行腸道原發(fā)性淋巴瘤臨床病理分析時(shí)指出，DLBCL與BL的鑒別主要依靠其病理切片的特征性表現(xiàn)，前者病理切片HE染色后可見腫瘤組織彌漫分布，由中到大淋巴樣細(xì)胞組成，細(xì)胞圓形或卵圓形，核大，可見2～4個(gè)貼邊核仁或單個(gè)居中的核仁。后者病理切片HE染色后可見中等大小的瘤細(xì)胞呈鋪路石或鑲嵌樣排列，核分裂相多見，可見“星空現(xiàn)象”。本例患者至北京大學(xué)第三醫(yī)院進(jìn)行病理會(huì)診正是因?yàn)橛^察到明顯的“星空現(xiàn)象”而確診為BL。

泌尿系統(tǒng)的BL非常罕見，其治療有賴于精準(zhǔn)地獲取組織標(biāo)本，并快速地通過(guò)免疫組織化學(xué)方法確診，進(jìn)而跟進(jìn)強(qiáng)化化學(xué)藥物治療，其預(yù)后一般較好。