趙龍珠，焦宏彬，孫悍軍，王小路，王輝兵，王 寧，陳元星

喉癌以原發(fā)性為主，在頭頸部腫瘤中發(fā)病率高居第二，在耳鼻喉科領(lǐng)域中發(fā)病率僅次于鼻竇癌和鼻咽癌，而且發(fā)病率逐漸升高[1]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)療水平的提高，早期喉癌的檢出率也明顯增高[2]。外科手術(shù)是早期喉癌的首選方法，而且能夠在徹底切除腫瘤的前提下較好地保留喉功能。CO2激光以其較小的創(chuàng)傷較早地應(yīng)用于早期喉癌治療中，并且術(shù)后并發(fā)癥少，生存率同樣較高[3]。但是，CO2激光只能直線操作，有手術(shù)盲區(qū)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，喉癌手術(shù)方法也不斷優(yōu)化，近年國(guó)內(nèi)低溫等離子射頻消融術(shù)治療喉癌應(yīng)運(yùn)而生。本研究回顧性分析2012-01至2018-06在我院接受低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合支撐喉鏡治療的32例早期喉癌臨床資料，探討臨床療效及技術(shù)要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 32例均為T1、T2期喉癌，男性，年齡47～72歲，中位年齡55歲；術(shù)前均經(jīng)病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：局限于聲門區(qū)的喉癌，未侵犯聲門旁間隙、聲門下及喉室，會(huì)厭癌不超出會(huì)厭范圍。通過頸部淋巴結(jié)彩超、頸部增強(qiáng)CT掃描等檢查，掌握體內(nèi)腫瘤侵犯范圍，所有患者雙側(cè)頸部均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)前、后均未進(jìn)行放化療。

1.2 手術(shù)方法 實(shí)施全身麻醉并氣管插管術(shù)，患者采取仰臥位，在口腔中置入支撐喉鏡將聲門及喉腔病變位置充分暴露，根據(jù)手術(shù)暴露部位及難易程度選擇合適喉鏡型號(hào)。調(diào)整內(nèi)鏡及錄像監(jiān)視系統(tǒng)，能清晰顯示腫瘤的各邊界。等離子射頻消融功率開始時(shí)設(shè)定為7檔，止血功率設(shè)定為3檔。左手持手術(shù)鉗進(jìn)行喉癌切除術(shù)，交替使用整塊切除和多點(diǎn)消融的方法，從聲帶后端向前聯(lián)合方向操作，避免聲帶肌收縮影響操作，完成切除腫瘤組織。本組2例早期會(huì)厭癌切除后仍預(yù)防性行氣管切開術(shù)，避免術(shù)后水腫引起窒息；術(shù)中選取周圍切緣的上、下、前、后及中間深切面五個(gè)點(diǎn)的組織進(jìn)行冷凍病理檢查，如結(jié)果呈陽性則繼續(xù)擴(kuò)大切除范圍直至陰性。手術(shù)后無需對(duì)創(chuàng)面縫合，創(chuàng)面可涂適量紅霉素膏防止傷口感染和結(jié)痂，待患者清醒后拔管。術(shù)后所有患者均住院觀察4～6 d，給予靜脈滴注抗生素治療。

1.3 隨訪方法 通過門診復(fù)查或電話進(jìn)行隨訪，詳細(xì)詢問并記錄患者病情變化，包括呼吸、飲食及情緒等情況，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥。出院前進(jìn)行電子喉鏡復(fù)查，出院后每月復(fù)查1次，維持半年，半年后每6個(gè)月復(fù)查1次，隨訪截至2018年12月。統(tǒng)計(jì)分析患者喉內(nèi)腔恢復(fù)情況及感染、復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況 隨訪時(shí)間6～72個(gè)月，隨訪率100%。術(shù)后患者經(jīng)電子喉鏡檢查，在兩周內(nèi)均可形成創(chuàng)面?zhèn)文ぃ?個(gè)月后偽膜大部分自行脫落，4個(gè)月左右創(chuàng)傷表面逐漸光滑，上皮化基本形成；患者均無呼吸困難，對(duì)聲音恢復(fù)度滿意(圖1)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 所有患者術(shù)后主訴均為咽部略感疼痛，當(dāng)天可進(jìn)食和發(fā)聲，略有吞咽困難，無輕微出血、呼吸困難及吸入性肺炎等。累及前聯(lián)合病變2例，術(shù)后前聯(lián)合粘連程度較輕，對(duì)日后呼吸及日常交流無影響；術(shù)后1～2個(gè)月有3例經(jīng)電子喉鏡復(fù)查見術(shù)區(qū)肉芽組織生長(zhǎng)，4個(gè)月后瘢痕化。隨訪6～72個(gè)月，32例隨訪率100%，所有患者均無復(fù)發(fā)情況。截至2018年12月，隨訪5年的6例，其中1例在術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但術(shù)區(qū)無復(fù)發(fā)，行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后未放療，仍無瘤生存；隨訪3年的19例，均無帶瘤生存。

圖1 喉癌患者采用低溫手術(shù)前后電子喉鏡圖片

3 討 論

早期喉癌多為原發(fā)性，誘因有吸煙、飲酒、病毒感染、長(zhǎng)時(shí)間用嗓及空氣污染等，這些因素能夠破壞喉部的黏膜屏障，誘導(dǎo)干細(xì)胞基因表達(dá)出現(xiàn)異常，引起未成熟的新生原始細(xì)胞不能分泌正常的上皮細(xì)胞，而轉(zhuǎn)化為癌細(xì)胞，進(jìn)而發(fā)生癌變[4]。早期喉癌治療原則以徹底切除病灶為主，同時(shí)盡可能保留喉部功能，減少對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的影響[5]。

早期喉癌一般采取單一的治療方式：手術(shù)或放射治療。放療的并發(fā)癥較多，對(duì)患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量影響很大。喉裂開術(shù)是傳統(tǒng)的術(shù)式，雖然療效確切，但需要?dú)夤芮虚_，創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，具有一定的局限性[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)療法逐漸被推廣應(yīng)用。CO2激光療法使用相對(duì)較多，較傳統(tǒng)喉裂開術(shù)療效相當(dāng)，但是激光溫度較高，切割時(shí)極易造成氣道的不可逆損傷，對(duì)患者傷害較大[7]；此外，激光只能通過直線切割，無法轉(zhuǎn)化角度，因此對(duì)喉結(jié)或聲帶前段過大者應(yīng)用效果較差[8，9]。低溫等離子消融術(shù)通過內(nèi)鏡下的雙極射頻產(chǎn)生能量對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行消融，操作中溫度可以控制在較低水平，對(duì)組織損傷較小，能最大程度降低患者術(shù)后疼痛、水腫，更有利于患者恢復(fù)[10]；等離子刀頭具有獨(dú)特的設(shè)計(jì)，集切割、消融、凝血、沖洗創(chuàng)面等功能于一體，手術(shù)視野清晰，操作空間靈活，等離子刀頭能夠根據(jù)手術(shù)需要靈活轉(zhuǎn)化角度，在內(nèi)鏡的指引下可切除一切能接觸到的腫瘤組織，尤其在前聯(lián)合這種特殊空間中優(yōu)勢(shì)顯著[11-13]。對(duì)于早期喉癌，局限于一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)的病例，應(yīng)用等離子刀可以充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。本研究詳細(xì)分析了低溫等離子射頻消融術(shù)治療的早期喉癌32例的臨床資料，可見患者手術(shù)創(chuàng)面光滑，無感染發(fā)生，得益于此技術(shù)的微創(chuàng)性；患者均對(duì)聲音恢復(fù)度滿意，均無帶瘤生存。其中累及前聯(lián)合病變2例，術(shù)后前聯(lián)合粘連程度較輕，對(duì)日后發(fā)音及日常交流無影響；所有患者均無復(fù)發(fā)情況。

綜上所述，低溫等離子手術(shù)治療早期喉癌療效顯著，此技術(shù)聯(lián)合支撐喉鏡能夠發(fā)揮可塑性等離子刀頭的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，能在保全喉功能的基礎(chǔ)上較好控制局部腫瘤。在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，該療法在早期喉癌微創(chuàng)治療上是一個(gè)很好的選擇。