武星蕾，吳愛東，吳愛林

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)，安徽合肥230031

前言

鼻咽癌作為頭頸部惡性腫瘤中較為常見的一種，放射治療是有效的治療手段［1-4］。在鼻咽癌放療中，動(dòng)態(tài)容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)計(jì)劃（Volumetric Modulated Arc Therapy,VMAT）具有較好的靶區(qū)適形度，危及器官（Organ-at-Risk,OAR）及靶區(qū)周圍正常組織受到的照射較低，與固定野調(diào)強(qiáng)放射治療（Intensity-Modulated Radiotherapy,IMRT）相比機(jī)器跳數(shù)（Monitor Unit,MU）更低，治療時(shí)間明顯縮短，具有更高的治療效率［5-9］。因此，近年來(lái)VMAT普遍應(yīng)用于臨床治療中。通常，在靶區(qū)形狀較為復(fù)雜、多個(gè)靶區(qū)以及多種劑量要求的情況下，使用兩個(gè)或者更多的VMAT弧來(lái)提高劑量分布［10-11］。在VMAT執(zhí)行過(guò)程中，隨著機(jī)架的轉(zhuǎn)動(dòng)加速器控制系統(tǒng)能夠改變劑量率和多葉準(zhǔn)直器（Multileaf Collimator,MLC）的位置，通過(guò)旋轉(zhuǎn)準(zhǔn)直器角度能夠減少葉片間漏射和凹凸槽影響［12］。盡管國(guó)內(nèi)外有些學(xué)者研究了準(zhǔn)直器對(duì)VMAT計(jì)劃的影響，但針對(duì)鼻咽癌的研究較少，本文對(duì)鼻咽癌VMAT計(jì)劃設(shè)計(jì)過(guò)程中準(zhǔn)直器角度的影響進(jìn)行了研究，為更好地設(shè)計(jì)臨床治療計(jì)劃提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取10例分期為T3期且無(wú)放療禁忌證的鼻咽癌患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性研究。所有患者均為初次治療并簽署放療知情同意書，患者治療在配有kV級(jí)圖像引導(dǎo)的加速器上進(jìn)行，根據(jù)醫(yī)師的要求時(shí)間實(shí)施錐形束CT圖像引導(dǎo)，在線校正擺位誤差，擺位誤差在3 mm以下方可繼續(xù)進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放射治療。

1.2 體位固定和CT掃描

所有患者的掃描均采用仰臥位，頭頸肩熱塑面膜配合適合患者尺寸的頭枕固定，在面膜表面做定位擺位標(biāo)記，采用螺旋CT掃描，掃描方式為平掃+增強(qiáng)掃描；掃描范圍為頭頂至胸骨切跡下2cm，層厚3mm，掃描的CT圖像經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)絇innacle39.10治療計(jì)劃系統(tǒng)，以便勾畫靶區(qū)與設(shè)計(jì)計(jì)劃。

所有患者均進(jìn)行MRI掃描，掃描采用增強(qiáng)掃描，范圍從顳葉中部到胸廓入口，掃描的MRI圖像經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)絇innacle39.10治療計(jì)劃系統(tǒng)，并與CT圖像進(jìn)行融合。

1.3 靶區(qū)和危及器官的勾畫

以2010年鼻咽癌放療專家共識(shí)為依據(jù)，醫(yī)師在CT與MRI融合的圖像上逐層勾畫。腫瘤靶區(qū)（Gross Tumor Volume,GTV）包括影像臨床檢查可見的原發(fā)腫瘤部位及其侵犯范圍（GTVnx）以及影像和臨床檢查觀察到的腫大淋巴結(jié)區(qū)域（GTVnd）。臨床靶區(qū)（Clinical Target Volume,CTV）包括臨床靶體積與高危淋巴引流區(qū)的臨床靶體積（CTV1）以及需要預(yù)防照射的淋巴結(jié)引流區(qū)（CTV2）。計(jì)劃靶區(qū)（Planning Target Volume,PTV）：根據(jù)本單位擺位誤差對(duì)GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV2分別外擴(kuò)3 mm得出的 PTV 依次定義為 PGTVnx、PGTVnd、PTV1、PTV2。OAR以ICRU 83號(hào)報(bào)告為依據(jù)勾畫，包括脊髓、腦干、晶體、眼球、視神經(jīng)、視交叉、垂體、顳葉、腮腺、顳頜關(guān)節(jié)等。

1.4 計(jì)劃設(shè)計(jì)

應(yīng)用Pinnacle39.10治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行VMAT計(jì)劃設(shè)計(jì)，在Varian公司Trilogy加速器上進(jìn)行治療，每個(gè)病例設(shè)計(jì)10個(gè)治療床角度為0°的雙弧VMAT計(jì)劃，一個(gè)弧從180.1°到180.0°順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，10組VMAT計(jì)劃準(zhǔn)直器角度Arc1分別是0°、5°、10°、15°、20°、25°、30°、35°、40°、45°；另一個(gè)弧從 180.0°到180.1°逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，準(zhǔn)直器角度 Arc2為 360°-Arc1。10組計(jì)劃的劑量約束條件和優(yōu)化參數(shù)保持一致，采用靶區(qū)Dmean歸一方式，要求所有靶區(qū)95%體積達(dá)到相應(yīng)的處方劑量。OAR要求：腦干Dmax＜54 Gy、脊髓Dmax＜45 Gy、眼球Dmax＜50 Gy、晶體Dmax＜8 Gy、視神經(jīng)Dmax＜50Gy、視交叉Dmax＜50Gy、顳葉Dmax＜70Gy、顳頜關(guān)節(jié)Dmax＜70 Gy、口腔Dmean＜40 Gy、喉Dmean＜45 Gy、腮腺V30（30 Gy劑量線所包圍的腮腺體積占腮腺總體積的百分比）＜50%、下頜骨Dmax＜70 Gy。

所有患者均采用6 MV光子線同步加量調(diào)強(qiáng)照射的治療方式，靶區(qū)處方劑量PGTVnx為2.12 Gy/次、PGTVnd為2.00 Gy/次、PTV1為1.81 Gy/次、PTV2為1.64 Gy/次，總計(jì)33次，每周5次，總劑量分別為70、66、60、54 Gy。

1.5 治療計(jì)劃評(píng)估

在保證所有PTV 95%體積滿足處方劑量的前提下，采用劑量體積直方圖對(duì)PTV、OAR和正常組織的受照劑量參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。PTV參數(shù)：均勻性指數(shù)。其中，D2%、D50%、D98%分別表示2%、50%、98%靶區(qū)體積所受劑量，HI值越接近0，代表靶區(qū)的均勻性越好。適形度指數(shù)。其中，VT,ref為參考等劑量線所覆蓋靶體積，VT為靶區(qū)體積，Vref為參考等劑量線所圍繞的所有體積，CI值越接近1，代表靶區(qū)的適形度越好。主要OAR受照劑量：腦干、脊髓、眼球、晶體、視神經(jīng)、視交叉、顳葉、顳頜關(guān)節(jié)及下頜骨的Dmax；口腔及喉的Dmean；腮腺V30。正常組織的受照劑量：將CT掃描的體積（B）減去所有PTV體積（P）后的正常組織定義為B-P，評(píng)估B-P的V5、V10、V15、V20、V25、V30、V35、V40、V45、V50。統(tǒng)計(jì)所有計(jì)劃的MU。

通過(guò)基于機(jī)器學(xué)習(xí)的數(shù)據(jù)處理模型，系統(tǒng)可以有效的對(duì)提取的生命體征數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和歸類，本系統(tǒng)中主要提供以下應(yīng)用服務(wù)：疾病分類、指標(biāo)劃分和監(jiān)測(cè)評(píng)估；值班民警、駐所醫(yī)護(hù)人員都可以通過(guò)該服務(wù)對(duì)在押人員的身體健康情況作進(jìn)一步的預(yù)判和疾病分析。

1.6 劑量驗(yàn)證

利用SunNuclear公司的三維劑量驗(yàn)證模體ArcCheck及SNCP分析軟件對(duì)每個(gè)患者的10個(gè)治療計(jì)劃進(jìn)行劑量驗(yàn)證。將每個(gè)病例的VMAT計(jì)劃以DICOM格式經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳至Varian治療系統(tǒng)，用來(lái)實(shí)際測(cè)量。同時(shí)將VMAT計(jì)劃復(fù)制到QA模體上，包括劑量通量圖、MLC位置信息、機(jī)架角度、射野權(quán)重等參數(shù)。在QA計(jì)劃中以QA模體為射野中心，重新設(shè)置劑量框，將治療計(jì)劃的MU輸入到QA計(jì)劃中，重新計(jì)算出歸一到QA模體上的劑量通量，將QA計(jì)劃從Pinnacle計(jì)劃系統(tǒng)傳到SunNuclear_SCP文件夾以便導(dǎo)入到SNCP分析軟件中，與測(cè)量結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。對(duì)γ分析方式下相對(duì)劑量通過(guò)率結(jié)果進(jìn)行比較。選擇10（參與比對(duì)的最小劑量限制）/3%（最大允許的劑量偏差）/3 mm（最大允許的采樣位置范圍）的驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

Li等［15］選擇10名前列腺癌患者研究準(zhǔn)直器旋轉(zhuǎn)對(duì)前列腺癌VMAT計(jì)劃的影響，研究結(jié)果表明在45°時(shí)，靶區(qū)的CI、HI值表現(xiàn)最好，與0°相比直腸和膀胱的V60不會(huì)明顯增大，最終認(rèn)為45°是最佳角度，其他研究者也得出了類似結(jié)果［16］。

2 結(jié)果

2.1 PTV劑量參數(shù)比較

結(jié)合兩臺(tái)鍋爐解決燃燒偏差問(wèn)題的分析方法和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)整過(guò)程，分析不同燃燒布置形式鍋爐的爐膛上部受熱面屏底溫度和煙氣流速差異對(duì)各受熱面吸熱量的影響，得到結(jié)論如下：

表1 不同準(zhǔn)直器角度PTV劑量學(xué)參數(shù)（±s）Tab.1 Dosimetric parameters of planning target volume at different collimator angles(Mean±SD)

參數(shù)準(zhǔn)直器角度0°F值P值5°10°15°20°25°30°35°40°45°PGTVnx HI CI PGTVnd HI CI PTV1 HI CI PTV2 HI CI 0.08±0.02 0.76±0.07 0.07±0.02 0.78±0.07 0.07±0.02 0.79±0.06 0.07±0.02 0.78±0.04 0.08±0.01 0.77±0.07 0.09±0.02 0.74±0.06 0.09±0.02 0.72±0.08 0.10±0.02 0.70±0.10 0.10±0.02 0.68±0.12 0.10±0.02 0.67±0.12 74.504 49.799 0.000 0.000 0.06±0.02 0.14±0.07 0.06±0.02 0.15±0.07 0.06±0.02 0.15±0.07 0.06±0.02 0.15±0.08 0.06±0.02 0.15±0.08 0.06±0.02 0.15±0.08 0.06±0.02 0.15±0.07 0.06±0.02 0.14±0.07 0.06±0.02 0.14±0.07 0.06±0.02 0.14±0.07 5.23 40.60 0.810 0.000 0.22±0.04 0.44±0.11 0.22±0.03 0.45±0.12 0.21±0.03 0.47±0.11 0.22±0.04 0.46±0.09 0.23±0.03 0.46±0.09 0.23±0.04 0.46±0.10 0.24±0.04 0.45±0.10 0.24±0.04 0.44±0.10 0.24±0.04 0.42±0.08 0.24±0.05 0.43±0.10 64.53 17.27 0.000 0.045 0.36±0.03 0.73±0.02 0.36±0.03 0.74±0.03 0.35±0.03 0.75±0.03 0.36±0.04 0.74±0.04 0.36±0.02 0.75±0.04 0.37±0.04 0.74±0.04 0.37±0.04 0.73±0.04 0.37±0.04 0.72±0.04 0.37±0.04 0.70±0.05 0.37±0.04 0.70±0.05 20.28 42.35 0.010 0.000

2.2 OAR受照劑量比較

在Eclipse（Varian Medical Systems）計(jì)劃系統(tǒng)中，推薦使用10°（350°）和30°（330°）作為大部分情況下的最優(yōu)準(zhǔn)直器角度。準(zhǔn)直器角度是影響VMAT計(jì)劃質(zhì)量的一個(gè)重要因素，在0°時(shí)，隨著機(jī)架的旋轉(zhuǎn)MLC葉片間漏射進(jìn)行累積，計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中累積的漏射劑量造成了不需要的劑量分布，這種劑量分布不能通過(guò)計(jì)劃優(yōu)化來(lái)控制，在不同的準(zhǔn)直器角度，不需要的劑量能夠通過(guò)計(jì)劃優(yōu)化的過(guò)程來(lái)控制。因此，在VMAT計(jì)劃中通過(guò)旋轉(zhuǎn)準(zhǔn)直器能夠獲得更好的劑量分布，同時(shí)靶區(qū)周圍的正常組織得到更好的保護(hù)。

表2 不同準(zhǔn)直器角度OAR劑量學(xué)參數(shù)（±s）Tab.2 Dosimetric parameters of organs-at-risk at different collimator angles(Mean±SD)

表2 不同準(zhǔn)直器角度OAR劑量學(xué)參數(shù)（±s）Tab.2 Dosimetric parameters of organs-at-risk at different collimator angles(Mean±SD)

參數(shù)準(zhǔn)直器角度0°F值P值5°10°15°20°25°30°35°40°45°腦干Dmax/Gy 52.61±0.66 51.91±1.32 52.24±1.44 52.64±1.42 52.51±1.30 53.28±1.26 54.03±2.20 53.64±1.08 54.16±1.75 54.27±1.6940.8000.000脊髓Dmax/Gy 42.83±1.47 42.81±1.65 42.78±1.36 42.90±1.42 43.17±1.84 43.51±1.86 43.98±2.14 44.56±1.97 44.62±1.69 44.51±2.1043.2870.000晶體Dmax/Gy 5.86±1.03 5.79±1.12 5.94±0.99 6.14±0.93 5.85±1.14 5.93±0.95 6.11±1.03 5.67±1.16 5.82±0.98 5.72±0.958.5100.480眼球Dmax/Gy 24.21±9.21 22.17±6.48 21.52±6.82 22.36±6.02 22.16±6.36 24.65±7.64 26.48±9.02 23.45±8.10 24.43±7.97 24.20±9.2720.2040.017視神經(jīng)Dmax/Gy 33.78±12.70 35.77±11.36 36.75±10.67 35.81±11.92 35.22±11.33 34.94±11.91 34.67±12.69 34.52±12.63 35.65±12.81 34.76±13.219.8400.364視交叉Dmax/Gy 31.16±6.75 29.76±7.91 24.99±7.42 22.84±6.40 21.15±6.93 22.89±8.06 25.94±10.01 26.26±8.12 27.66±8.66 26.95±8.9641.9210.000顳頜關(guān)節(jié)Dmax/Gy 60.79±3.27 60.84±3.03 60.93±3.00 61.33±3.09 61.06±3.99 60.66±3.09 61.23±2.66 62.10±3.33 62.50±3.77 62.89±5.1910.6480.301下頜骨Dmax/Gy 66.72±3.89 66.32±3.95 66.19±3.71 66.00±4.64 66.27±4.27 66.14±4.90 66.58±4.47 66.62±4.15 66.74±3.84 67.35±4.3328.0920.001顳葉Dmax/Gy 65.60±3.78 65.61±3.49 66.14±3.44 65.78±3.56 66.02±3.61 66.57±4.03 64.91±4.64 65.06±4.26 65.19±3.92 65.17±3.9710.6480.301口腔Dmean/Gy 38.29±3.32 38.09±3.10 37.98±2.88 37.81±3.04 37.74±3.01 38.04±3.05 37.90±3.11 37.40±3.36 37.50±3.72 37.38±3.7310.6690.299喉Dmean/Gy 43.74±1.78 43.71±1.95 43.37±2.11 43.49±2.07 43.62±1.77 43.37±2.20 43.55±2.29 43.46±2.52 43.38±2.78 43.37±2.974.2550.894腮腺V30/%36.74±4.51 36.67±4.16 36.29±6.09 35.60±5.63 34.20±6.62 34.72±6.74 35.51±6.85 33.80±6.54 34.35±6.87 34.58±6.7219.0550.025

2.3 B-P受照劑量比較

Sandrini等［17］研究了準(zhǔn)直器角度對(duì)肺癌患者SBRT治療的VMAT計(jì)劃影響，發(fā)現(xiàn)在0°和90°時(shí)，計(jì)劃比預(yù)期的更差，準(zhǔn)直器在20°～45°之間靶區(qū)的均勻性和適形度以及OAR保護(hù)得更好。

2.4 MU比較

在不同的準(zhǔn)直器角度，VMAT計(jì)劃γ通過(guò)率均在98%以上，其中準(zhǔn)直器角度在20°時(shí)通過(guò)率最高。準(zhǔn)直器角度在0°～20°時(shí)γ通過(guò)率高于25°～45°，詳見表3。

表3 不同準(zhǔn)直器角度正常組織的劑量學(xué)參數(shù)（±s）Tab.3 Dosimetric parameters of normal tissues at different collimator angles(Mean±SD)

表3 不同準(zhǔn)直器角度正常組織的劑量學(xué)參數(shù)（±s）Tab.3 Dosimetric parameters of normal tissues at different collimator angles(Mean±SD)

參數(shù)準(zhǔn)直器角度0°F值P值5°10°15°20°25°30°35°40°V5/%47.97±5.0847.82±5.0348.51±5.1949.2±5.1249.04±5.0349.11±4.6149.57±4.6349.94±4.8849.82±4.8354.5890.000 V10/%39.75±4.3439.93±4.1240.11±4.2140.26±4.1840.18±4.3039.98±3.6840.51±3.8240.65±4.1540.26±3.6016.7130.053 V15/%34.62±3.6834.57±3.4934.77±3.3734.89±3.6334.83±3.6834.88±3.1935.30±3.2235.30±3.3734.98±3.0312.9600.164 V20/%29.93±3.0229.95±3.0030.03±2.8830.27±3.2430.13±3.1530.55±2.8630.99±3.0031.03±2.9830.79±2.9031.7240.000 V25/%25.35±2.6125.45±2.5425.30±2.4325.65±2.9525.37±2.7326.15±2.6126.83±2.7026.94±2.6426.93±2.7959.5640.000 V30/%20.79±2.0320.93±2.0920.47±2.0321.01±2.5520.59±2.4521.59±2.4322.59±2.3622.73±2.2423.08±2.5567.2650.000 V35/%16.16±1.4116.41±1.5815.87±1.7716.41±2.1716.05±2.1717.06±2.1418.18±1.9918.31±1.8519.07±2.3071.3020.000 V40/%11.63±1.0111.81±1.1811.57±1.4011.90±1.5911.66±1.7012.34±1.5513.39±1.5513.52±1.4814.40±1.7870.9310.000 V45/%7.54±0.587.58±0.707.50±0.867.62±0.907.59±1.077.93±0.928.66±1.098.84±1.129.47±1.4468.6620.000 V50/%4.13±0.404.04±0.384.03±0.444.07±0.474.07±0.554.24±0.514.67±0.674.87±0.735.29±0.9668.7930.000 MU γ通過(guò)率/%489.0±37.6506.4±35.3514.3±39.4517.8±39.5521.9±39.2526.1±38.4528.0±38.7521.0±39.0509.4±38.920.0800.020 98.53±0.9398.35±0.8398.40±0.6798.51±0.7498.71±0.4698.38±0.7198.34±0.8998.33±0.8898.26±1.11 45°49.99±5.16 40.21±4.29 34.75±3.52 30.55±3.14 26.80±2.88 23.08±2.71 19.06±2.62 14.38±2.12 9.35±1.37 5.12±0.80 513.7±25.6 98.25±1.027.3100.610

2.5 計(jì)劃驗(yàn)證γ通過(guò)率比較

10組計(jì)劃的平均MU差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MU在0°計(jì)劃中最低，在30°最高，每組計(jì)劃的跳數(shù)均較低，對(duì)0°、10°、25°以及45°兩兩進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，0°和25°、0°和45°差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他角度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表3。

所謂教育信息化，就是指在教學(xué)過(guò)程中有效運(yùn)用信息技術(shù)手段，將二者有機(jī)結(jié)合，以進(jìn)一步開發(fā)和利用教育信息資源。教育信息化追求教學(xué)手段和教學(xué)方式的現(xiàn)代化與科技化，它具備協(xié)作性、多媒體化、共享性以及開放性等諸多特點(diǎn)，可以說(shuō)根本轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)的小學(xué)教學(xué)方法和教學(xué)模式，是教育改革的重要一環(huán)。以小學(xué)教育信息化為例，不僅師生提供了更加優(yōu)質(zhì)、多元和豐富的學(xué)習(xí)資源，也帶給學(xué)生一定的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，是素質(zhì)教育全面實(shí)施的重要?jiǎng)恿?，也是教學(xué)效率和質(zhì)量不斷提升的主要推動(dòng)力。

3 討論

本文所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)分析法，統(tǒng)計(jì)結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中初步判斷10°～20°的準(zhǔn)直器角度較其他角度獲得更好的劑量參數(shù)。在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)，為摒除相近數(shù)據(jù)對(duì)統(tǒng)計(jì)的干擾，對(duì)0°、10°、25°以及45°這 4組數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩配對(duì)t檢驗(yàn)。

對(duì)于B-P，除V10和V15外，其他劑量區(qū)受照體積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在低劑量區(qū)V5～V20，0°和5°受照體積最低，在高劑量區(qū) V25～V50，10°最低。在所有的劑量區(qū)，在準(zhǔn)直器旋轉(zhuǎn)25°之后，隨著準(zhǔn)直器進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)，受照體積明顯增加，對(duì)0°、10°、25°以及45°兩兩進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，在所有劑量區(qū)域，除0°和10°沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他角度兩兩對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

所有計(jì)劃均能滿足靶區(qū)的臨床要求。對(duì)于PGTVnx，HI在5°、10°、15°均值最?。≒＜0.05）；CI在10°均值最大（P＜0.05）。對(duì)0°、10°、25°以及45°兩兩進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，PGTVnx的HI、CI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)于PGTVnd，HI均值在所有度數(shù)基本一致（P＞0.05）。CI均值在5°～30°最大（P＜0.05），對(duì)0°、10°、25°以及45°兩兩進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，0°和10°、10°和45°差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他角度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)于PTV1 ，HI均值 在 10°最 小（P＜0.05），對(duì)0°、10°、25°以及45°兩兩進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CI均值在10°最大（P＜0.05），對(duì)0°、10°、25°以及45°兩兩進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，0°和10°對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他角度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)于PTV2，HI均值在10°最?。≒＜0.05），對(duì)0°、10°、25°以及45°兩兩進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，0°和10°、10°和25°、10°和45°差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他角度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CI均值在10°和20°最大（P＜0.05），對(duì)0°、10°、25°以及45°兩兩進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，CI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在準(zhǔn)直器旋轉(zhuǎn)角度大于30°后，靶區(qū)的HI和CI有變差的趨勢(shì)，詳見表1。

腦干、脊髓以及眼球Dmax在5°～20°時(shí)較小，在25°之后明顯增大（P＜0.05），對(duì)0°、10°、25°以及45°兩兩進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，除0°和10°沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他角度兩兩配對(duì)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。視交叉和下頜骨Dmax在15°～25°時(shí)較小，在其他角度明顯增大（P＜0.05），對(duì)0°、10°、25°以及45°兩兩進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，除25°和10°沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他角度兩兩配對(duì)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。晶體、視神經(jīng)、顳葉和顳頜關(guān)節(jié)的Dmax以及喉和口腔的Dmean在每個(gè)旋轉(zhuǎn)角度相差不大，沒(méi)有明顯的變化趨勢(shì)（P＞0.05）。腮腺V30在準(zhǔn)直器角度為35°時(shí)最小，準(zhǔn)直器角度大于20°時(shí)腮腺V30明顯小于20°之前的角度（P＜0.05），對(duì)0°、10°、25°以及45°兩兩進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，兩兩配對(duì)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

膨潤(rùn)土的膨脹性能以膨脹容表示，同一屬型的膨潤(rùn)土，含蒙脫石愈多，膨脹容愈高。膠質(zhì)價(jià)、膨脹容是鑒定膨潤(rùn)土礦石屬型和估價(jià)膨潤(rùn)土質(zhì)量的技術(shù)指標(biāo)之一。

校企合作“雙主體”辦學(xué)，使得教師進(jìn)企業(yè)沒(méi)有了門檻，師資“雙師”建設(shè)補(bǔ)充成為長(zhǎng)效機(jī)制。以培養(yǎng)師資在行業(yè)應(yīng)用前沿技術(shù)領(lǐng)域的能力為中心，同時(shí)讓學(xué)生能夠接收到一線企業(yè)工程師的寶貴工作經(jīng)驗(yàn)，建立校企互聘互兼、互培共育機(jī)制，采取專職與兼職并舉的方式讓企業(yè)工程師走進(jìn)課堂，讓教師走進(jìn)一線生產(chǎn)工作崗位。通過(guò)參與項(xiàng)目研發(fā)、課題研究、技術(shù)服務(wù)、指導(dǎo)技能競(jìng)賽，以及訪學(xué)、培訓(xùn)、研修、學(xué)術(shù)研討、引進(jìn)等途徑，建立一支由專業(yè)帶頭人、骨干教師、兼職教師組成的工程實(shí)踐能力強(qiáng)、梯隊(duì)合理的“雙師型”優(yōu)秀教學(xué)團(tuán)隊(duì)。

然而，目前還沒(méi)有一項(xiàng)技術(shù)能夠在VMAT計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中實(shí)時(shí)的旋轉(zhuǎn)準(zhǔn)直器角度，因此在進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)必須選擇一個(gè)合適的準(zhǔn)直器角度，計(jì)劃設(shè)計(jì)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，同時(shí)考慮靶區(qū)形狀、尺寸和靶區(qū)位置設(shè)定最優(yōu)的準(zhǔn)直器角度［18］。

本研究分析了10個(gè)不同準(zhǔn)直器角度對(duì)鼻咽癌VMAT計(jì)劃與劑量驗(yàn)證的影響，鼻咽癌不同于其他癌癥，在靶區(qū)附近分布著許多重要的OAR如腦干、脊髓、視神經(jīng)等。從本研究中可以看出在準(zhǔn)直器角度在5°～20°的計(jì)劃大部分靶區(qū)適形度、均勻性均很好，在大于30°之后，又有變差的趨勢(shì)。在OAR的保護(hù)方面，除腮腺外，與0°相比小幅度（＜25°）旋轉(zhuǎn)準(zhǔn)直器能夠降低腦干、脊髓以及眼球等OAR受量。旋轉(zhuǎn)準(zhǔn)直器角度增加了低劑量區(qū)域受照體積，降低了高劑量區(qū)域的受照體積。在準(zhǔn)直器旋轉(zhuǎn)超過(guò)25°時(shí)，整個(gè)劑量區(qū)的受照體積明顯變大。

通過(guò)ArcCheck對(duì)每個(gè)計(jì)劃進(jìn)行了劑量驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)所有準(zhǔn)直器角度γ（3%/3 mm標(biāo)準(zhǔn)）通過(guò)率均能達(dá)到98%以上。在20°時(shí)，通過(guò)率達(dá)到98.71%，在較小的角度，γ通過(guò)率明顯高于大于20°，這一結(jié)果與Kim等［19］研究結(jié)果類似，他們使用二維電離室矩陣MatriXX系統(tǒng)驗(yàn)證VMAT計(jì)劃，以此分析準(zhǔn)直器角度對(duì)VMAT計(jì)劃劑量學(xué)驗(yàn)證的影響。研究結(jié)果顯示隨著準(zhǔn)直器角度增大，通過(guò)率增大且在10°時(shí)達(dá)到峰值，之后隨著旋轉(zhuǎn)角度增大，通過(guò)率逐漸減小。

圖4是美國(guó)前三輪加息周期中上證指數(shù)的月線波浪形態(tài)。通過(guò)觀察不難看出，美國(guó)加息時(shí)段中的A股存在一個(gè)共性之處，即大致都呈現(xiàn)出先跌后漲的V形走勢(shì)，并與中國(guó)股市特有的浪形態(tài)勢(shì)相契合。自2015年12月以來(lái)的美聯(lián)儲(chǔ)這輪加息周期時(shí)間最長(zhǎng)，共已加息9次。2016年1月至今三年時(shí)間里，A股主要經(jīng)歷了前兩年的緩慢上揚(yáng)和今年的持續(xù)大幅調(diào)整。有預(yù)期認(rèn)為2019年美國(guó)還將加息兩次，那么，中國(guó)A股是否會(huì)在新的一年里止跌并出現(xiàn)一波上漲呢？目前看來(lái)的確有這樣的可能。關(guān)于近幾年A股市場(chǎng)走勢(shì)的浪形分析，讀者朋友可參考上期專欄文章及圖示。

加速器治療照射的準(zhǔn)確性依賴于機(jī)架和準(zhǔn)直器等中心以及葉片位置的幾何精度。在不同的準(zhǔn)直器角度和機(jī)架角度，葉片的極限速度、MLC的位置以及機(jī)器的等中心都會(huì)不同［20-21］。所以計(jì)劃驗(yàn)證時(shí)γ通過(guò)率對(duì)準(zhǔn)直器角度有一定依賴性。準(zhǔn)直器角度相對(duì)越小，計(jì)劃通過(guò)率越高。但是對(duì)于MLC漏射問(wèn)題，角度相對(duì)越大，漏射越少，因此，對(duì)于角度的選擇需要進(jìn)行一定取舍。

通過(guò)10例T3期鼻咽癌放療患者的不同準(zhǔn)直器角度VMAT計(jì)劃的物理參數(shù)評(píng)估，對(duì)OAR保護(hù)、B-P受照體積以及計(jì)劃驗(yàn)證γ通過(guò)率的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)直器角度在10°～20°時(shí)，能夠提高靶區(qū)的均勻性和適形度，更有效的保護(hù)腦干、脊髓以及眼球等重要器官，降低B-P的受照劑量體積，計(jì)劃執(zhí)行的準(zhǔn)確性也較高。在其他醫(yī)院由于計(jì)劃系統(tǒng)和加速器型號(hào)不同，研究結(jié)果可能不完全相同，但通過(guò)與文章中相似的測(cè)量方法，能夠發(fā)現(xiàn)最優(yōu)準(zhǔn)直器角度。同時(shí)，通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)直器旋轉(zhuǎn)在VMAT計(jì)劃設(shè)計(jì)中的作用，為進(jìn)一步設(shè)計(jì)動(dòng)態(tài)準(zhǔn)直器旋轉(zhuǎn)角度提供指導(dǎo)性意義。