張?jiān)葡?李宗超 陳冀衡 范志毅

腫瘤患者常伴有焦慮，發(fā)生率可達(dá)10%-50%，其中以肺癌、婦科腫瘤患者焦慮發(fā)生率最高[1-4]。有研究[5,6]報(bào)道焦慮可影響腫瘤患者的生活質(zhì)量、病情進(jìn)展甚至患者長(zhǎng)期生存，但關(guān)于焦慮對(duì)腫瘤患者術(shù)后早期預(yù)后影響的研究較少，本研究旨在探索術(shù)前焦慮對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者早期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年8月-2018年8月于北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的100例患者為研究對(duì)象，患者及其家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲-70歲，體質(zhì)指數(shù)18 kg/m2-25 kg/m2，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)I級(jí)-II級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：認(rèn)知障礙患者，既往慢性疼痛史，有鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥或抗抑郁藥長(zhǎng)期使用史及妊娠、非哺乳期患者。本研究采用了改編的中文版 “簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination, MMSE）”識(shí)別認(rèn)知障礙患者：MMSE是臨床常用的神經(jīng)心理學(xué)檢查工具，能較全面快速地評(píng)估被測(cè)試者智力狀態(tài)及認(rèn)知功能下降程度[7]，量表共30項(xiàng)題，內(nèi)容涉及時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語(yǔ)言、視空間7個(gè)方面，每項(xiàng)回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或答不知道評(píng)0分，量表總分范圍為0分-30分。術(shù)前24 h對(duì)患者進(jìn)行量表評(píng)估，截止點(diǎn)如下：文盲患者至少得13分；學(xué)歷1年-7年的患者至少得18分；學(xué)歷8年或以上的患者至少得26分，評(píng)分低于截止點(diǎn)者排除在研究之外。

1.2 研究方法

1.2.1 患者分組 手術(shù)前24 h由專人采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale, HADS）對(duì)納入的患者進(jìn)行焦慮狀態(tài)評(píng)估。HADS是篩查焦慮抑郁狀態(tài)的最常用工具之一[8]，其中焦慮量表由7個(gè)評(píng)估焦慮狀態(tài)的問題組成，每個(gè)問題用4個(gè)分值來(lái)反映軀體和心理癥狀，答案的數(shù)值范圍從0-3，其總和可以從0分-21分。最終評(píng)分＜8分說明無(wú)癥狀，8分-10分為可疑癥狀，11分-21分則說明肯定存在焦慮狀態(tài)，實(shí)際評(píng)分中以8分為起點(diǎn)，即可疑和有癥狀者均認(rèn)為是陽(yáng)性，納入焦慮組，＜8分者進(jìn)入對(duì)照組[9]。

1.2.2 麻醉方法 患者入室后給予常規(guī)監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路。靜脈注射丙泊酚2 mg/kg-3 mg/kg、舒芬太尼0.02 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)并氣管插管，之后連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，維持PETCO230 mmHg-40 mmHg。七氟醚吸入復(fù)合瑞芬太尼靜脈輸注進(jìn)行麻醉維持，每間隔30 min靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，維持腦電雙頻指數(shù)（bispect ral index, BIS）值于40-60，血壓和心率波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)水平的20%。手術(shù)結(jié)束前30 min停用肌松藥和瑞芬太尼并給予噴他佐辛0.8 mg/kg止痛。手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止吸入七氟醚，并靜脈給予阿托品1 mg和新斯的明2 mg拮抗肌松殘余效應(yīng)，待患者呼吸恢復(fù)滿意后拔除氣管導(dǎo)管。

拔管后每5 min對(duì)患者進(jìn)行一次疼痛評(píng)分，當(dāng)疼痛程度采用視覺模擬量表（visual analog scale, VAS）評(píng)分≥4分時(shí)，靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（批號(hào)：180265，Eurocept BV公司，荷蘭）5 μg，必要時(shí)間隔5 min重復(fù)給藥，直至患者VAS評(píng)分≤3分，隨后開啟Accufuser Plus P2015MD 型鎮(zhèn)痛泵（江蘇愛朋醫(yī)療，中國(guó)）行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）。PCIA泵藥液配方均為舒芬太尼注射液250 μg、托烷司瓊30 mg加入生理鹽水至100 mL。參數(shù)設(shè)定為預(yù)充量2 mL，PCA 2 mL，背景輸注速率1 mL/h，鎖定時(shí)間10 min，患者蘇醒完全后送回病房?；颊咄耆揽縋CIA行術(shù)后鎮(zhèn)痛，若有惡心嘔吐發(fā)生，可給予鹽酸托烷司瓊注射液5 mg/次。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為患者術(shù)后住院時(shí)間，次要評(píng)價(jià)指標(biāo)為患者總住院時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分、惡心嘔吐發(fā)生率及新發(fā)心律失常發(fā)生率、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量和補(bǔ)救止吐藥用量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)方法對(duì)主要終點(diǎn)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。分類變量采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者人口學(xué)資料和一般情況比較 研究共招募患者106例，其中2例患者拒絕參加研究，4例患者存在認(rèn)知障礙，最終入組患者100例。HADS評(píng)分顯示，100例患者中，44例患者焦慮評(píng)分≥8分，進(jìn)入焦慮組，56例患者焦慮評(píng)分＜8分，進(jìn)入對(duì)照組。兩組患者人口學(xué)資料和一般情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

2.2 住院時(shí)間比較 與對(duì)照組患者相比，焦慮組患者術(shù)后住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)（P＜0.01）；焦慮組患者總住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），見表2。

2.3 術(shù)后疼痛比較 與對(duì)照組患者相比，焦慮組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分顯著增高（P＜0.001），術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量增加（P＜0.05）。

2.4 術(shù)后惡心嘔吐及新發(fā)心律失常比較 與對(duì)照組患者相比，焦慮組患者術(shù)后惡心發(fā)生率顯著升高（P＜0.01），術(shù)后補(bǔ)救止吐藥用量增加（P＜0.05）；焦慮組患者術(shù)后新發(fā)心律失常發(fā)生率明顯升高（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后嘔吐發(fā)生率無(wú)顯著差異（P＞0.05），見表2。

表 1 兩組患者人口學(xué)資料和一般情況Tab 1 Demographic and baseline characteristics

表 2 兩組患者術(shù)后早期預(yù)后Tab 2 Early prognosis between the two groups

3 討論

本研究以胸腔鏡肺癌根治手術(shù)患者100例為研究對(duì)象，采用HADS將納入研究的患者分為焦慮組44例和對(duì)照組56例，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，術(shù)前焦慮患者術(shù)后住院時(shí)間及總住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，術(shù)后VAS評(píng)分、惡心發(fā)生率及新發(fā)心律失常發(fā)生率顯著增高。

肺部腫瘤患者常伴有焦慮[10]，有研究[11]表明其發(fā)生率可達(dá)50%，居各類腫瘤患者前列。原因可能涉及患者對(duì)于手術(shù)的嚴(yán)重恐懼、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥及物理功能障礙等方面，本研究納入擬行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者100例，術(shù)前采用HADS對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)焦慮患者（焦慮評(píng)分≥8分）44例，發(fā)生率為44.0%，總體發(fā)生率與相關(guān)報(bào)道近似。

為了評(píng)估術(shù)前焦慮對(duì)患者術(shù)后總體恢復(fù)質(zhì)量的影響，本研究將術(shù)后住院時(shí)間作為主要研究終點(diǎn)，結(jié)果顯示，相對(duì)于對(duì)照組患者，焦慮組患者術(shù)后住院時(shí)間和總住院時(shí)間均明顯延長(zhǎng)。與此結(jié)果一致，一項(xiàng)回顧性研究[12]也表明，術(shù)前焦慮的患者伴隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，而術(shù)前服用抗焦慮藥可以縮短術(shù)后住院時(shí)間；另一項(xiàng)關(guān)于腰部術(shù)后患者的研究[13]也表明術(shù)前焦慮是延長(zhǎng)患者住院時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

焦慮患者對(duì)于疼痛更加敏感，一項(xiàng)針對(duì)于開腹腎癌切除術(shù)患者的研究[14]表明，術(shù)前焦慮會(huì)加重患者術(shù)后疼痛程度，而且在術(shù)后早期（12 h-24 h）表現(xiàn)最為明顯；另一項(xiàng)涉及乳腺癌切除術(shù)、開胸肺癌切除手術(shù)等9種手術(shù)方式在內(nèi)的涵蓋3,112例患者的回顧性研究[15]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前焦慮評(píng)分高的患者術(shù)后疼痛評(píng)分更高，使用鎮(zhèn)痛藥量更大，而且更易于轉(zhuǎn)化為慢性疼痛。影響術(shù)后術(shù)后疼痛的因素很多，包括遺傳因素、疼痛敏感性、情緒、手術(shù)類型、持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛類型[16,17]，本研究中兩組患者的手術(shù)類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛類型均無(wú)明顯差異，結(jié)果顯示焦慮組患者術(shù)后24 h及48 h鎮(zhèn)痛評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量增加。

本研究還發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，焦慮組患者術(shù)后惡心發(fā)生率升高，術(shù)后補(bǔ)救止吐藥用量增加。與此相近，一項(xiàng)納入了1,389例患者的回顧性研究[18]表明，術(shù)前焦慮是患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。另有研究[19]表明術(shù)前焦慮與患者術(shù)后早期（12 h）惡心嘔吐發(fā)生率高有關(guān)。

本研究觀察了焦慮與肺癌患者術(shù)后心律失常發(fā)生之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，術(shù)前焦慮組患者術(shù)后竇性心動(dòng)過速和房顫發(fā)生率顯著高于對(duì)照組。心律失常特別是房顫，是肺部切除術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)12.9%，常發(fā)生于術(shù)后2 d-3 d，可能原因在于肺部切除后右心房容量負(fù)荷增大及術(shù)后低氧有關(guān)[20]。而焦慮與房顫的關(guān)系在之前研究中已有發(fā)現(xiàn)，有研究[21]表明，焦慮患者更易伴發(fā)房顫。另有一項(xiàng)涉及378例患者的研究[22]進(jìn)一步證實(shí)焦慮與房顫加重亦有關(guān)聯(lián)。

本研究采用了H A DS對(duì)患者進(jìn)行焦慮狀態(tài)評(píng)估，HADS量表是對(duì)住院患者進(jìn)行焦慮抑郁狀態(tài)評(píng)估的常用方法[23]。另外本研究入組患者中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，因?yàn)楸狙芯恐环治隽私箲]對(duì)胸腔鏡肺癌切除術(shù)后患者心律失常的影響，在以后的研究中我們會(huì)進(jìn)一步分析焦慮對(duì)肺癌切除術(shù)患者其他術(shù)后并發(fā)癥的影響。本研究證實(shí)術(shù)前焦慮可影響肺癌根治術(shù)后患者早期預(yù)后，而如何緩解患者術(shù)前焦慮并由此改善患者預(yù)后將是我們今后研究的重點(diǎn)。

綜上所述，術(shù)前焦慮可影響胸腔鏡肺癌切除患者術(shù)后早期預(yù)后，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者術(shù)后疼痛評(píng)分及術(shù)后心律失常發(fā)生率。

Author contributions

Zhang YX and Chen JH conceived and designed the study. Zhang YX performed the experiments. Zhang YX and Li ZC analyzed the data. Li ZC contributed analysis tools. Fan ZY provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.