張萬義　王笑青　李盈盈　羅姣　張麗麗　沙莎　張永紅

【摘 要】目的：觀察吸煙對男性強直性脊柱炎患者疾病活動度及影像學進展的影響，為患者提供經(jīng)濟有效的干預方式。方法：回顧性分析168例男性強直性脊柱炎患者資料，根據(jù)吸煙情況分為吸煙組102例和不吸煙組66例，并根據(jù)吸煙指數(shù)將吸煙組分為1～9年包組18例，10～19年包組35例，≥20年包組49例。觀察各組C-反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、血常規(guī)等實驗室指標，以及患者一般情況、吸煙情況（包括吸煙年限、每日吸煙支數(shù)）、骶髂關節(jié)疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、枕墻距、腰椎活動度、胸廓擴張度、加拿大脊柱骨關節(jié)研究協(xié)會評分系統(tǒng)（SPARCC）評分等臨床資料，并計算Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)（BASDAI）、Bath強直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）及強直性脊柱炎疾病活動評分-CRP指標（ASDAScrp）。結(jié)果：①吸煙組與不吸煙組病程比較，差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.001）;②吸煙組患者與脊柱VAS評分、CRP、BASDAI、BASFI及SPARCC呈正相關（r = 0.120、0.235、0.110、0.113、0.201，P < 0.01）;③吸煙組較不吸煙組具有更高的BASDAI（P = 0.008）、BASFI（P = 0.04）、CRP（P = 0.03）、SPARCC（P = 0.046）;④10～19年包組、≥20年包組BASDAI、BASFI及SPARCC與1～9年包組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。結(jié)論：吸煙患者與疾病活動度增加、骶髂關節(jié)放射學的進展密切相關，因此戒煙和減少吸煙量對降低強直性脊柱炎患者的疾病活動及延緩骶髂關節(jié)炎癥進展有積極的影響。

【關鍵詞】 脊柱炎，強直性;吸煙;男性;疾病活動度;影像學

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以骶髂關節(jié)和脊柱中軸關節(jié)為主要病變的慢性進行性炎癥性疾病，主要累及中軸骨骼，外周關節(jié)（髖關節(jié)），最終引起脊柱融合，髖關節(jié)破壞等。本病炎癥累及滑膜、軟骨，以及肌腱、韌帶附著于骨的部位（肌腱端），常引起纖維性和骨性強直，甚至發(fā)生骨折，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給患者及社會帶來了相當大的負擔[1]。AS男性發(fā)病率高，且較女性嚴重[2-3]。AS確切發(fā)病機制目前尚不清楚，多認為與遺傳[4]、勞累、機械應力及感染等相關，生物制劑在治療AS炎癥及改善癥狀方面取得明顯療效，但是并不能阻止AS的影像學進展，并且在動物實驗模型中這兩個過程是獨立的[5]。雖然藥物治療能夠緩解部分癥狀，但大部分患者病情仍在進展，或是反復發(fā)作。探索有沒有一種因素可以減少疾病活動狀態(tài)，減少發(fā)作頻次，盡量避免AS患者發(fā)作。近期國外研究發(fā)現(xiàn)，吸煙能夠增加AS疾病活動指數(shù)，影響關節(jié)功能及生活質(zhì)量，加重脊柱的影像學進展[6-9]。因此早期干預及避免誘發(fā)因素對防止或減少功能下降、控制炎癥和改善預后十分必要[10]。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性研究2014年1月至2017年

7月在河南省洛陽正骨醫(yī)院風濕病科門診就診的168例男性AS患者的病歷資料，年齡18～50歲，平均（40.13±15.06）歲。按照是否吸煙分為吸煙組102例和不吸煙組66例。將吸煙組按照吸煙指數(shù)（SI）（吸煙年限×每日吸煙支數(shù)）分為1～9年包組18例，10～19年包組35例，≥20年包組49例（每日吸煙20支，吸煙1年稱為1年包）。

1.2 診斷標準 按照美國風濕病學會（ACR）1984年修訂的AS診斷標準[11]。①下腰背部疼痛持續(xù)至少3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕;②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限;③胸廓擴展范圍小于同齡和同性別人群的正常值;④雙側(cè)骶髂關節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級，或單側(cè)骶髂關節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級。具備④+①～③條中任意兩條即可確診為AS。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準;②年齡18～60歲;③伴有骶髂關節(jié)疼痛;④經(jīng)過患者及家屬同意。

1.4 排除標準 ①合并其他嚴重風濕病者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎等;②妊娠或哺乳期婦女;③有嚴重心、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病者，嚴重危及生命的原發(fā)性疾病者。

2 方 法

2.1 觀察指標 記錄患者年齡、病程、吸煙年限、每日吸煙量、吸煙年包;疾病活動性指標及功能指標：外周關節(jié)腫脹數(shù)、外周關節(jié)壓痛數(shù)、脊柱疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、枕墻距、腰椎活動度、胸廓擴張度、C-反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、Bath強直性脊柱炎活動指數(shù)（BASDAI）、Bath強直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）及強直性脊柱炎疾病活動評分-CRP指標（ASDAScrp）。

2.2 骶髂關節(jié)MRI掃描及骶髂關節(jié)骨髓水腫評分 骶髂關節(jié)MRI檢查采用美國CE3.0 0HDxTMRI掃描儀，斜冠狀位掃描，分別進行T1、T2和sTIR相掃描，并進行加拿大脊柱骨關節(jié)研究協(xié)會評分系統(tǒng)（SPARCC）評分。SPARCC評分是目前國際上公認的、敏感的評定骶髂關節(jié)急性炎癥（骨髓水腫）程度的指標，主要是對雙側(cè)骶髂關節(jié)炎癥程度進行量化分析。MRI掃描由放射科專業(yè)醫(yī)師進行，SPARCC分別由2位影像學專業(yè)人員采用盲法評估。

2.3 維持治療方法 所有患者均維持非甾體抗炎藥及柳氮磺吡啶片治療。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布以表示，2組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗，相關性分析采用Spearson相關分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 吸煙組與不吸煙組一般資料比較 2組年齡、HLA-B27陽性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;2組病程比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 吸煙組、不吸煙組患者與疾病活動度指標、影像學評分的關系 吸煙組患者與脊柱疼痛（VAS）評分、CRP、SPARCC呈正相關。見表2。

3.3 吸煙組、不吸煙組患者與功能活動情況、BASDAI、BASFI的關系 吸煙組患者與腰椎活動度、BASFI及BASDAI呈正相關。見表3。

3.4 吸煙組、不吸煙組患者各疾病活動度、影像學評分比較 吸煙組脊柱疼痛VAS評分、CRP、BASDAI、SPARCC及BASFI與不吸煙組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、ESR、ASDAScrp與不吸煙組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

3.5 不同吸煙量患者各疾病活動度、影像學評分比較 10～19年包組、≥20年包組BASDAI、BASFI及SPARCC與1～9年包組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。10～19年包組、≥20年包組在關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP、ASDAScrp方面與1～9年包組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表5。

4 討 論

現(xiàn)階段，AS的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，且多發(fā)生于年輕人，極易導致患者出現(xiàn)殘疾，給家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。因此，需要重視AS早期、合理用藥治療及相關的誘發(fā)因素。目前，非甾體抗炎藥是治療AS的一線藥，經(jīng)過治療AS脊柱活動度、急性時相反應物都可以得到改善[12]。二線藥柳氮磺吡啶腸溶片僅對AS外周關節(jié)受累、ESR及脊柱僵硬有效[13]，沙利度胺片具有促進腫瘤壞死因子-α（TNF-α）信使RNA降解的作用，對大部分患者有效[14]。生物制劑作為治療AS的里程碑，能改善關節(jié)功能、脊柱活動度、外周滑膜炎、附著點炎，降低炎性指標、脊柱及骶髂關節(jié)MRI的炎癥表現(xiàn)[15-16]。雖然以上藥物在控制炎癥及改善功能方面取得了一定的療效，但是尚無充分的循證醫(yī)學證據(jù)支持上述藥物可以逆轉(zhuǎn)AS引起骨結(jié)構損傷，并不能阻止新骨的形成，關節(jié)的融合[17]。因此需要我們深入分析AS疾病進展的相關因素，以此制定相應的預防措施，盡量減少疾病的進展速度，避免疾病復發(fā)的誘發(fā)因素。

本研究結(jié)果顯示，吸煙者較不吸煙者具有更高的BASDAI、BASFI，急性反應物及較高的影像學進展評分。國外研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者與不吸煙者在BASDAI、BASFI方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），吸煙者與疾病活動強烈且獨立相關[18]。吸煙與中軸型脊柱關節(jié)炎（axSpA）嚴重程度增加相關并存在劑量-反應關系[19]。吸煙對axSpA結(jié)構損傷進展有劑量依賴性影響。其中吸煙者與不吸煙者相比，患者健康評定量表評分更差[20]。近年來國外研究顯示，AS早期影像學表現(xiàn)急性炎癥反應增強，BASDAI及吸煙史等是AS脊柱病變的危險因子[21-22]。

本研究結(jié)果亦顯示，隨著吸煙量的增加，患者在BASDAI、BASFI、SPARCC方面具有較高的疾病活動度，較高的影像學進展，這和現(xiàn)代研究是一致的?，F(xiàn)代研究報道顯示，吸煙的AS患者疾病活動度較高、功能損害較重和影像學表現(xiàn)更為嚴重[19]。

眾所周知，吸煙所引起的炎癥反應是通過增加早期炎癥因子TNF-α所實現(xiàn)的[23]，而AS最主要的誘發(fā)因素就是TNF-α，大量文獻已經(jīng)證實，TNF-α在AS發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用[24]，并且可以誘導細胞因子、趨化因子和其他炎癥網(wǎng)絡，從而使炎癥反應逐級擴大[25]。另外還有研究顯示，吸煙通過影響血管內(nèi)皮生長因子-A水平的表達，促進AS患者新骨形成[26]，從而影響患者脊柱關節(jié)功能活動。而在治療方面研究顯示，吸煙會降低TNF-α藥物對AS、銀屑病關節(jié)炎及甲氨蝶呤對類風濕關節(jié)炎的臨床療效[27]。

綜上所述，吸煙的AS患者病程較長，疾病活動指數(shù)高，疾病功能指數(shù)差，具有更高的炎性指標，MRI影像學上的炎性表現(xiàn)增加，劑量相關的影像學進展增加，強烈建議吸煙的AS患者戒煙。由于未參考AS患者入組前的治療及用藥情況，同時受地域、醫(yī)師水平及觀察例數(shù)影響，還需要進行長期的觀察。

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收稿日期：2019-04-22;修回日期：2019-06-29