張小穎 周青

【摘?要】目的：闡發(fā)《金匱》論治眩暈對(duì)后世醫(yī)家的影響。方法：基于文獻(xiàn)學(xué)研究方法，對(duì)《金匱》中有關(guān)眩暈之論述、后世醫(yī)家在眩暈診治中對(duì)《金匱》之繼承與發(fā)展進(jìn)行分析研究。結(jié)果：《金匱》多從“痰”“虛”兩方面對(duì)眩暈的診治進(jìn)行認(rèn)識(shí)。后世醫(yī)家對(duì)《金匱》論治眩暈在病因病機(jī)、治則治法及方藥運(yùn)用等方面均有一定的繼承與發(fā)展。結(jié)論：《金匱》對(duì)后世醫(yī)家論治眩暈具有重要的影響作用。

【關(guān)鍵詞】金匱要略;眩暈;后世影響

【中圖分類號(hào)】R255.3?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A?【文章編號(hào)】1007-8517（2019）19-0005-03

Abstract： Objective To elucidate the enlightenment from Synopsis of Golden Chamber on diagnosis and treatment of vertigo for doctors of later generations.Methods Based on the research method of literature，discussing the relevant vertigo in Synopsis of Golden Chamber; the inheritance and evelopment of Synopsis of Golden Chamber is analyzed and researched by doctors of later generations in the treatment of vertigo.Results?Synopsis of Golden Chamber from the “sputum” “virtual” two aspects of the diagnosis and treatment of vertigo to understand. doctors of later generations on the treatment of vertigo in the etiology and pathogenesis， treatment principles and methods，prescription medicine and other aspects have a certain inheritance and development. Conclusion?Synopsis of Golden Chamber has an important enlightenment on diagnosis and treatment of vertigo for doctors of later generations.

Key?words：Synopsis of Golden Chamber; Vertigo; Later generations

眩暈，在《中醫(yī)大辭典》[1]中解釋為：“眩，視物黑暗不明或感覺昏亂;暈，感覺自身與周圍景物旋轉(zhuǎn)”。張仲景在《金匱》中對(duì)眩暈有多種描述，如眩、頭眩、目眩、頭重眩、眩悸、癲眩、冒、冒眩、郁冒等，筆者將這些癥狀皆按眩暈來論述。

1?《金匱要略》對(duì)眩暈病因病機(jī)的論述

《金匱》對(duì)眩暈病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)在繼承《內(nèi)經(jīng)》的“因虛致?！被A(chǔ)上，突出“痰飲致?！钡睦碚摗堉倬罢J(rèn)為眩暈病因可分虛實(shí)兩端，虛者為脾虛、腎虛、肺虛、氣虛、陽虛、血虛，實(shí)者多指痰飲。其中以痰飲為主要病因，其多挾風(fēng)、寒、熱三邪為患。

1.1?痰飲致眩?張仲景在《金匱》中著重論述痰飲致眩的辨證論治。肺、脾、腎三臟功能失常均可導(dǎo)致體內(nèi)水液代謝障礙，水液聚而成痰飲，痰飲上泛清竅，發(fā)為眩暈?！督饏T》中仲景據(jù)痰飲停留位置的不同進(jìn)行如下論述：《金匱要略·痰飲咳嗽病第十二》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”;“心下有支飲，其人苦冒?！?“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者”等均為痰飲停滯中焦脾胃，清陽不升，頭竅失養(yǎng)，引發(fā)眩暈。《金匱要略·痰飲咳嗽病第十二》：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也”，《婦人妊娠病第二十》：“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭?！闭撌鲲嬓巴＞巯陆怪掳螂讱饣恍?，水邪上犯清陽而致眩暈。

1.2?因虛致眩?肺行水、脾主運(yùn)化和腎藏精功能失常，均可致頭目清竅失養(yǎng)發(fā)為眩暈。張仲景宗《內(nèi)經(jīng)》“因虛致眩”之說，據(jù)病因的不同在《金匱》中有如下論述：《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病第七》：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)……此為肺中冷，必?！薄！秲?nèi)經(jīng)》曰：“上虛則眩”。肺寒虛冷，陽虛不能溫化水飲，上犯清陽，故發(fā)為眩暈?！督饏T要略·嘔吐噦下利病第十七》：“……下利清谷者，必郁冒……所以然者，其面戴陽，下虛故也。”脾腎陽虛，陰盛格陽，陽虛上越可發(fā)為眩暈。《金匱要略·血痹虛勞病第六》：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精”?！鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”腎藏精，主骨生髓，若腎精虧虛，精血不能上榮頭目發(fā)為目眩。

2?《金匱要略》對(duì)眩暈治則治法的認(rèn)識(shí)

2.1?溫陽化痰利水?痰飲為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，且痰飲生成多由肺脾腎三臟陽氣虛弱、氣化不利所致，故仲景以“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”為痰飲眩暈的治療總則。據(jù)病位的不同采用溫肺化飲、溫脾化飲、溫腎化飲，并擬出具體的治療方藥。如溫肺化飲用甘草干姜湯;溫脾化飲用苓桂術(shù)甘湯;溫腎化飲用葵子茯苓散。

2.2?注重顧護(hù)脾胃?《金匱》中治療眩暈的方劑共15首（含附方3首），涉及藥物 28味，使用頻率前5味藥分別是甘草、茯苓、桂枝、白術(shù)和生姜，其中甘草、茯苓、白術(shù)均為健脾益氣之要藥，可見仲景在辨治眩暈時(shí)尤為注重對(duì)脾胃的顧護(hù)。

2.3?補(bǔ)虛重在調(diào)和?氣血津液虧虛，寒邪內(nèi)閉，陰陽失調(diào)，胃失和降之產(chǎn)后郁冒，以小柴胡湯扶正祛邪，和利樞機(jī)使陰陽和而郁冒停。腎精虧虛，頭目失養(yǎng)所致虛勞目眩，以桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽，潛陽固精;肝腎俱虛，兼風(fēng)濕外襲所致歷節(jié)病頭眩，以桂枝芍藥知母湯調(diào)和陰陽，祛風(fēng)除濕。兩方均以桂枝湯為基礎(chǔ)化裁，桂枝湯為調(diào)和陰陽第一方，外感用之能祛邪調(diào)營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)傷用之可補(bǔ)虛和陰陽。三者雖為因虛（或兼外邪內(nèi)襲）所致的眩暈，但均未使用補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血之品，而是選用調(diào)和之劑，使陰陽和，氣血旺，正得以扶，虛得以補(bǔ)，邪得以祛而眩暈自止。

3?《金匱要略》眩暈理論對(duì)后世臨床的指導(dǎo)意義

《金匱》中對(duì)眩暈的論述未獨(dú)立成篇，而是分散在各篇章中，共涉及經(jīng)文22條，方劑15首（含附方3首），分別從痰飲內(nèi)阻、風(fēng)濕上犯、陰陽兩虛、血虛津虧、上焦陽虛等方面進(jìn)行論述，并擬定相應(yīng)組方。仲景對(duì)痰飲在眩暈發(fā)病中的作用尤為重視，提出了“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療大法，為中醫(yī)臨床治療眩暈留下了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

3.1?《金匱要略》對(duì)古代醫(yī)家論治眩暈的影響

3.1.1?隋唐時(shí)期?隋·巢元方《諸病源候論·痰結(jié)實(shí)候》[2]117云：“此由痰水積聚，在于胸腑，遇冷熱之氣相搏，結(jié)實(shí)不消，故令人心腹痞滿，氣息不安，頭眩目暗，常欲嘔逆，故言痰結(jié)實(shí)?！迸c《金匱》中痰水內(nèi)?？芍卵炗^點(diǎn)相同;《諸病源候論·谷疸候》[2]73云：“谷疸之狀，食畢頭眩，心忪怫郁不安而發(fā)黃，由失饑大食，胃氣沖熏所致?！贝苏撌雠c《金匱要略·黃疸病第十五》飲食過多，濕熱內(nèi)蘊(yùn)導(dǎo)致眩暈觀點(diǎn)相合。

3.1.2?宋金元時(shí)期?宋·嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方·眩暈門》[3]中認(rèn)為七情所惑可致臟腑郁而生痰，痰隨氣上犯清竅可引發(fā)眩暈，此觀點(diǎn)多受《金匱》“痰飲致?！崩碚摰挠绊?。嚴(yán)氏尊崇張仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”治療原則，擬出的眩暈治療方劑中多配伍溫性藥，如羌附湯中伍附子;三五七散中伍細(xì)辛、炮干姜;芎術(shù)散中伍半夏;沉香磁石丸中伍附子、起陽石等。

宋·楊士瀛《仁齋直指方論·眩運(yùn)方論》[4]曰：“風(fēng)則有汗，寒則掣痛，暑則熱悶，濕則重滯，此四氣乘虛而眩運(yùn)也”論述眩暈發(fā)生以體虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，與《金匱》桂枝芍藥知母湯證的肝腎俱虛，兼風(fēng)濕外襲所致頭眩具有一定的相關(guān)性。楊氏據(jù)眩暈病因不同擬出諸多治療方藥，其中不乏對(duì)《金匱》眩暈方的繼承與發(fā)展，如運(yùn)用干姜甘草湯（川白姜一兩、炙甘草二錢）治療虛寒性眩暈，與《金匱》運(yùn)用甘草干姜湯治療肺寒虛冷所致眩暈機(jī)理相同;《金匱》中苓桂術(shù)甘湯和五苓散治療痰飲眩暈，楊氏運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯治療氣上沖胸，戰(zhàn)搖眩運(yùn);五苓散加赤茯苓、石菖蒲治療婦人血運(yùn)眩冒。

金·張從正推崇張仲景“痰飲致?！崩碚?，《儒門事親》[5]“頭風(fēng)眩運(yùn)”“風(fēng)論”“風(fēng)門”“婦人風(fēng)門”“頭面風(fēng)疾”等篇章中論述眩暈發(fā)生“皆胸中宿痰所致”。眩暈可在登車乘船時(shí)發(fā)生，多伴隨心腹?jié)M悶、胃脘痛、眼澀、手麻、健忘等癥狀。

元·朱丹溪深受張仲景的影響，提出“無痰不作?！敝f?！兜は姆ā穂6]雖論述了體虛外感淫邪（風(fēng)、寒、暑、濕）、氣虛、血虛、七情等可導(dǎo)致眩暈，但此證“屬痰者居多，蓋無痰不作眩。雖有內(nèi)風(fēng)者，亦必有痰”。

3.1.3?明清時(shí)期?明·秦景明《癥因脈治》[7]中對(duì)痰飲眩暈的癥狀、病因、脈象及治法給予了詳細(xì)的論述，如“胸前飽悶，惡心嘔吐，膈下漉漉水聲，眩悸不止，頭額作痛，此痰飲眩暈之癥也?！鼻厥险J(rèn)為“飲食不節(jié)，水谷過多，胃強(qiáng)能納，脾弱不能運(yùn)化，停留中脘……中州積聚，清明之氣窒塞不伸，而為惡心眩暈之癥矣”。據(jù)脈象不同對(duì)痰飲眩暈的治療方藥做了進(jìn)一步論述，如滑大而數(shù)，痰火，選用二陳湯合瀉清丸;右關(guān)滑大，脾虛失運(yùn)，選用六君子湯;左關(guān)滑大，膽涎沃心，心火上沖，選用牛黃清心丸加川連、膽星;左關(guān)滑大，肝膽有痰，選用青黛膽星湯等。此處是對(duì)《金匱》痰飲眩暈脈證的補(bǔ)充。

明·龔?fù)①t重視痰飲在眩暈發(fā)病中的作用，“大凡頭眩者，痰也[8]”與朱丹溪“無痰不作?！钡睦碚摼^承于張仲景的《金匱》?！秹凼辣Ｔ穂9]158-159創(chuàng)立諸多治療痰飲眩暈的方劑，皆是對(duì)《金匱》從痰論治眩暈的擴(kuò)充。如治眩暈總司之清暈化痰湯;胃氣虛損，痰飲內(nèi)停，半夏白術(shù)天麻湯治之;氣虛痰濕，補(bǔ)中益氣湯加減治之;痰火上擾，竹瀝枳術(shù)湯治之;風(fēng)痰，二陳湯加減治之等。此外，治療眩暈之真陽不足者，參附湯主之;素體本虛，寒邪所傷，姜附湯主之，繼承了張仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療原則?！秹凼辣Ｔた鄥⒅悟?yàn)》[9]367中“發(fā)黃谷疸，食勞，頭眩惡心，怫郁不安而發(fā)黃，由失饑大食，胃氣沖熏所致” 與《金匱要略·黃疸病第十五》有一定的相關(guān)性。所不同的是《金匱》中濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致谷疸眩暈用茵陳蒿湯治療，龔氏運(yùn)用苦參、龍膽草兩味藥治之。在治療思想上依從仲景，但在選方用藥上有所創(chuàng)新。

清·汪文綺在《雜癥會(huì)心錄·眩暈》[10]中首次對(duì)痰飲眩暈作出了分類，即虛痰眩暈和實(shí)痰眩暈。痰運(yùn)治療原則為“補(bǔ)不足而損有余也”。汪氏認(rèn)為虛痰眩暈病機(jī)“無非疲勞過度，虛痰為虛，蓋清升則濁陰下走，氣滯則津液不行”，其癥狀為“頭重眼花，腦轉(zhuǎn)眩冒，倦怠嗜臥，食飲不甘，脈象緩滑”，治療“宜六味、八味、歸脾之屬，補(bǔ)脾腎之源，治痰之本”;實(shí)痰眩暈病機(jī)“無非風(fēng)火結(jié)聚，積痰生災(zāi)，蓋液凝則濁陰泛上，飲停則火逆上升”，其癥狀為“癥實(shí)而脈實(shí)”，治療“宜二陳加芩連、滾痰丸之屬，逐腸胃之熱，治痰之標(biāo)”。

3.2?《金匱要略》對(duì)現(xiàn)代醫(yī)家論治眩暈的影響?栗錦遷[11]認(rèn)為痰濕是眩暈發(fā)生的關(guān)鍵病因，同時(shí)痰濕可挾瘀、熱等它邪致眩，治療時(shí)應(yīng)辨證論治。痰濕上蒙者，運(yùn)用苓桂術(shù)甘合澤瀉湯加減溫陽健脾，化痰利水;痰瘀互阻者，運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散合半夏白術(shù)天麻湯化痰熄風(fēng)，活血祛瘀;痰熱上擾者，運(yùn)用黃連溫膽湯加減清熱化痰，理氣和胃，皆獲良效。

胡國(guó)恒[12]認(rèn)為現(xiàn)代人不良生活習(xí)慣易使脾陽受損，水濕內(nèi)停，上逆發(fā)為眩暈，提出眩暈應(yīng)從水飲論治。胡氏重視溫補(bǔ)脾陽，臨床常用干姜、附子、桂枝等溫補(bǔ)之藥，合仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之意，且多用人參、白術(shù)、茯苓等健脾益氣之品顧護(hù)脾胃，培土制水;其尊仲景“血不利為水”觀點(diǎn)，認(rèn)為瘀血阻滯可致津液外泄，化為飲邪，其隨氣機(jī)升降失常，可誘發(fā)眩暈，多用當(dāng)歸芍藥散進(jìn)行治療。

黃家福[13]認(rèn)為產(chǎn)后眩暈為肝失疏泄、脾虛不運(yùn)生痰所致，治療應(yīng)以健脾化痰、疏肝解郁為主。其運(yùn)用小柴胡湯加減治療中風(fēng)后眩暈患者31例，有效率為93.55%，效果明顯。

曾學(xué)文[14]認(rèn)為椎基底動(dòng)脈供血不足性眩暈發(fā)病多以血虛為本，痰瘀內(nèi)阻，上蒙清竅所致。治療關(guān)鍵為健脾利濕、溫化痰飲。其運(yùn)用加味苓桂術(shù)甘湯益氣化痰、補(bǔ)虛瀉實(shí)治療椎基底動(dòng)脈供血不足性眩暈，取得良好效果。

張仁國(guó)[15]認(rèn)為眩暈與風(fēng)、痰、瘀、虛、七情密切相關(guān)，尤以風(fēng)、痰多見。張氏臨床上對(duì)痰飲眩暈較為重視，認(rèn)為此類眩暈病機(jī)為痰飲內(nèi)阻，清陽不升。治療上以祛濕化痰為主，兼顧各臟腑陰陽偏盛偏衰，使機(jī)體陰陽平衡，氣機(jī)調(diào)和;眩暈多為本虛標(biāo)實(shí)，治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧、調(diào)和陰陽。此思想與《金匱》桂枝芍藥知母湯證治療時(shí)以標(biāo)本兼顧，調(diào)和陰陽為主的思想相合。

宮洪濤[16]強(qiáng)調(diào)“脾主運(yùn)化，脾主升清，脾胃為氣血生化之源”在眩暈治療中的重要性。眩暈的發(fā)病基礎(chǔ)是腦失所養(yǎng)，髓海不足，病理因素為風(fēng)、火、痰、淤、虛，其中痰、虛起著關(guān)鍵性作用，此認(rèn)識(shí)與仲景《金匱》從“痰”“虛”論治觀點(diǎn)一致。宮氏臨證時(shí)多從脾入手，以健脾燥濕，益氣養(yǎng)血，達(dá)到陰陽平，氣血和，眩暈愈的目的。

4?小結(jié)

《金匱》作為我國(guó)現(xiàn)存最早的一部論述雜病診治的專著，為后世診治內(nèi)傷雜病留下了寶貴而豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。張仲景在《金匱》中對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)多為“痰”“虛”兩方面，為后世“無痰不作?！薄盁o虛不作眩”奠定了理論基礎(chǔ)。后世醫(yī)家診治眩暈對(duì)《金匱》論治眩暈的理法在一定程度上予以繼承和發(fā)展，且在眩暈的病因病機(jī)、治則治法及方藥運(yùn)用等方面的發(fā)展多與《金匱》相關(guān)?？傊?，《金匱》對(duì)后世醫(yī)家論治眩暈具有重要影響作用。

參考文獻(xiàn)

[1]《中醫(yī)大辭典》編輯委員會(huì).中醫(yī)大辭典內(nèi)科分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：286.

[2]巢元芳.諸病源候論[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：117，73.

[3]嚴(yán)用和.嚴(yán)氏濟(jì)生方[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015：55-56.

[4]楊士瀛.仁齋直指方論[M].北京：中國(guó)古籍出版社，2016：251-257.

[5]張從正.儒門事親[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：108，201，215，289.

[6]朱丹溪.丹溪心法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：249-252.

[7]秦景明.癥因脈治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：245-249.

[8]龔?fù)①t.萬病回春[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：213.

[9]龔?fù)①t.壽世保元[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：158-159，367.

[10]汪文綺.雜癥會(huì)心錄[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：13-17.

[11]崔紅梅.栗錦遷從痰論治眩暈經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)雜志，2018，34（1）：24-25.

[12]葛臻略，胡國(guó)恒.胡國(guó)恒運(yùn)用溫陽健脾、活血利水法治療眩暈經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)雜志，2018，34（9）：22-23.

[13]黃家福.小柴胡湯加減治療中風(fēng)后眩暈療效觀察[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2019，35（4）：398-399.

[14]曾學(xué)文，周慶營(yíng).加味苓桂術(shù)甘湯輔助治療老年椎基底動(dòng)脈供血不足性眩暈的臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2019，40（4）：45-46.

[15]何德，張仁國(guó).張仁國(guó)主任醫(yī)師治療眩暈病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（8）：263-264. [16]孫秀麗.宮洪濤教授從脾論治眩暈經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，28（2）：99-100.

（收稿日期：2019-08-03?編輯：陶希睿）