趙璐 趙少英 宋純東

【摘 要】 在全面收集中醫(yī)藥治療痛風病臨床文獻的基礎上，采用系統(tǒng)評價方法，對納入文獻進行系統(tǒng)的質(zhì)量評估的定性分析，以較全面準確地掌握痛風中醫(yī)臨床研究的現(xiàn)狀，做出客觀評估，更好地指導臨床醫(yī)療實踐和科研工作。

【關鍵詞】 痛風病;中醫(yī)藥;文獻研究;質(zhì)量評價

【中圖分類號】R259?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2019）16-0067-03

痛風病是由于嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致的一組異質(zhì)性疾病，臨床上以高尿酸血癥為主要特征，表現(xiàn)為反復發(fā)作的關節(jié)炎、痛風石形成和關節(jié)畸形，嚴重者常累及腎臟[1]，西藥雖能改善癥狀，但復發(fā)率高，毒副作用較大[2]，不適合長期堅持[3]?，F(xiàn)代中醫(yī)學者正不斷地發(fā)掘古代經(jīng)方、效方、偏方、驗方、秘方[4-8]等廣泛地用來治療痛風病，這些豐富的文獻資料為整理發(fā)掘中醫(yī)藥認識和防治痛風病提供了新的重要數(shù)據(jù)源。有的研究在應用時不夠規(guī)范及縝密，影響了結(jié)論的真實有效性，結(jié)果難以推廣、應用[9]。為此，課題采用全新的系統(tǒng)評價方法，對納入文獻進行質(zhì)量評估及分析，以較全面準確地掌握痛風中醫(yī)臨床研究的現(xiàn)狀，臨床療效的真實程度及其可應用性，以期指導臨床應用。

1 臨床文獻的定性分析

1.1 資料與方法 按照臨床流行病學/DME原則，制訂《痛風中醫(yī)藥臨床研究文獻評價表》，經(jīng)測試其重復性較好。用其對1979～2016年間的痛風中醫(yī)藥臨床治療性文獻進行評價。

1.1.1 研究對象 1979年至2016年在國內(nèi)各種醫(yī)學期刊上公開發(fā)表的痛風中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合療法治法臨床研究文獻。數(shù)據(jù)庫選用《維普信息資源系統(tǒng)》、《中國期刊全文數(shù)據(jù)》。

1.1.2 檢索方法 電子檢索。選用中醫(yī)藥主題詞表中的題詞：痛風;副主題詞：針灸療法、中醫(yī)藥療法、中藥療法、中醫(yī)療法、中西醫(yī)結(jié)合療法。

1.1.3 資料的選擇 檢出相關文獻，對檢出題錄合并剔除重復部分，通過進一步閱讀原文，按照納排標準篩選。

1.1.4 納入、排除標準 納入標準：1979年至2016年在《中國期刊全文數(shù)據(jù)》、《維普信息資源系統(tǒng)》上公開發(fā)表的中醫(yī)藥治療痛風的文獻;排除標準：主要干預措施非中醫(yī)藥方法的臨床實驗;文獻摘要;不完整信息的個案報道;理法方藥及內(nèi)容不一致者。

1.1.5 評價方法 按照臨床流行病學/DME方法學的原則和方法，經(jīng)過數(shù)次的試用及修改，編制了規(guī)范的《痛風中醫(yī)藥臨床研究文獻信息提取表》（簡稱《提取表》）。選取有代表性的納入文獻10篇，進行評定者間的一致性檢驗，經(jīng)證實其具有較好的信度（重復性）后，對納入的500篇臨床治療性文獻進行評價。內(nèi)容見提取表。

1.1.6 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)的錄入和管理采用Epidata建立的數(shù)據(jù)庫，導出數(shù)據(jù)后，應用SPSS 19.0軟件對相關數(shù)據(jù)進行處理。分類資料，用構(gòu)成比及圖表進行描述分析，其中多選分類資料采用Multiple Response 多選分析，單選分類資料采用檢驗。

2 結(jié)果

2.1 文獻論證強度 根據(jù)循證醫(yī)學的原則[10]，臨床類文獻按論證強度分為5級，從1-5級強度依次減低。Ⅰ級即按照特定病種的特定治療收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照實驗后所作的系統(tǒng)評價;Ⅱ級為整個樣本量足夠的隨機對照實驗結(jié)果;Ⅲ級為設有對照組，但未用隨機方法分組的研究;Ⅳ級即無對照的系列病歷觀察;V級為專家意見。調(diào)查結(jié)果顯示無對照的病例觀察Ⅳ級文獻最多，達到268篇（53.6%）;文獻中沒有明確說明隨機方法分組的比例也比較高，強度多為Ⅲ級，共有231篇（46.2%）;文獻論證強度Ⅱ級的僅1篇（0.2%）。

2.2 文獻所研究疾病情況 病例來源全部來源于國內(nèi);病人來源多為作者所在醫(yī)院門診或住院病例，臨床治療中心多為一個，占到97.0%;引用

參考文獻的納入文獻318篇，達63.6%，平均每篇文獻引用2.75篇。

2.3 診斷、納入和排除標準

2.3.1 中醫(yī)診斷標準 在168篇有中醫(yī)診斷標準的文獻中，以《中醫(yī)病證診斷療效標準》常見，有117篇占23.4%，其他依次是《中藥新藥臨床研究指導原則》35篇（7.0%），其他文獻中醫(yī)診斷標準多以個案出現(xiàn)如朱文鋒《現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學》、楊思澍《實用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學》、《實用中醫(yī)風濕熱學》、路志正/焦樹德《實用中醫(yī)風濕病學》等。

2.3.2 西醫(yī)診斷標準 共有292篇文獻提及西醫(yī)診斷標準，其中以美國風濕病學會（ACR）1977年制定的急性痛風關節(jié)炎分類標準最多，達到195篇（39.0%）;其它使用超過3篇的依次為陳灝珠《實用內(nèi)科學》12篇（2.4%）、吳少禎/吳敏《常見疾病的診斷與療效判斷標準》4篇（0.8%）、《中藥新藥臨床研究指導原則》3篇（0.6%）、貝政平《內(nèi)科疾病診斷標準》3篇（0.6%）、劉湘源《風濕病分冊》3篇（0.6%）、葉任高《內(nèi)科學》3篇（0.6%）。

2.3.3 納入和排除標準 有19.0%（95/500）的納入文獻說明了病例的納入標準;24.6%（123/500）的納入文獻說明了排除標準;二者均有的比例16.4%（82/500）。

2.4 療效評價標準 見表1。

有臨床療效評價依據(jù)文獻298篇，達59.6%，其中以《中醫(yī)病證診斷療效標準》、《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》二者最為常用，分別為147篇（29.4%）、102篇（20.4%）。

2.5 科研方案設計的質(zhì)量

2.5.1 對照組情況 見表2、表3。

納入文獻中對照情況以無對照組最為多見，共有273篇，占54.6%，其他較多的為中醫(yī)藥與西藥對照，共211篇占42.2%，中醫(yī)藥與中醫(yī)藥對照有10篇（2.0%），空白對照4篇（0.8%）。無對照的比例過高，在一定程度上影響到中醫(yī)藥防治痛風臨床研究文獻的質(zhì)量。

在221篇有對照藥物的文獻中，以秋水仙堿使用頻次最多，95次占43.0%，其它使用10次以上依次為別嘌醇84（38.0%）、吲哚美辛片13（5.9%）、雙氯芬酸鈉緩釋片13（5.9%）、芬必得12（5.4%）、美洛昔康10（4.5%）。

2.5.2 樣本含量 在選擇研究對象時，8篇文獻有樣本含量估算說明，占1.6%。病例入組數(shù)量統(tǒng)計結(jié)果提示500篇文獻共納入病例33084例，平均每篇66例，平均樣本量基本滿足觀察需要，其中治療組23941例，對照組9143例。

2.5.3 組間均衡性 在隨機對照實驗中，試驗組和對照組間的均衡性和良好的可比性是說明實驗結(jié)果真實客觀的必要條件。納入文獻中210篇顯示有可比性記載，占42.0%，多數(shù)是對年齡、性別、病程的簡單陳述，缺少詳細數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析對照比較，達到194篇，占有組間均衡性可比性記載92.4%，只有16篇可比性記載恰當，占7.6%。

2.5.4 隨機化質(zhì)量 納入文獻中無隨機化分組286篇占57.2%，隨機化文獻中大多只是采用簡單的隨機分成兩組，沒有詳細說明隨機方法的不清楚隨機157篇，占隨機文獻73.4%，其他多為按就診順序、隨機數(shù)字表、就診日期等，隨機化比較隨意。

2.5.5 盲法 在500篇納入文獻中只有4篇采用了盲法，占0.8%，其中單盲2篇（0.4%），雙盲2篇（0.4%）;三篇文獻說明了揭盲方法，在一定程度上影響到文獻的質(zhì)量。

2.5.6 統(tǒng)計學方法 觀察數(shù)據(jù)的處理時多采用描述性分析的方法，共有235篇，占47.0%，其他統(tǒng)計方法用于計數(shù)，如治療有效率比較的χ2檢驗有231篇（46.2%），用于量表或癥狀積分均數(shù)比較的t檢驗有174篇（34.8%），用于等級資料統(tǒng)計的Ridit檢驗有4篇（0.8%）等。

2.5.7 退出與失訪病例的記錄與分析 退出與失訪病例的記錄對于總結(jié)臨床經(jīng)驗，提高醫(yī)療質(zhì)量和科學研究是很重要的，但在臨床研究中往往被忽略。納入文獻有退出失訪記錄的有7篇，占1.4%，對失訪原因進行分析的有3篇，占0.6%。由于痛風臨床易于復發(fā)，跟蹤訪問是觀察中醫(yī)藥療效的重要方面，納入文獻有跟蹤訪問記錄的63篇，僅占12.6%。

2.5.8 不良反應 納入文獻中有不良反應記載的49篇，占9.8%，主要是記錄運用藥物治療時的不良反應，用于分析中醫(yī)藥治療痛風的減毒增效功效及臨床的安全性。

3 討論

目前的醫(yī)學模式已轉(zhuǎn)化為以證據(jù)為基礎的循證醫(yī)學模式，提倡將客觀的科學研究證據(jù)同臨床醫(yī)師個人的實踐經(jīng)驗結(jié)合起來，最精確、有效的服務于每位患者。而系統(tǒng)評價是進行循證醫(yī)學研究的最重要的手段，是一種新的文獻綜合評價方法，可為臨床醫(yī)務工作者提供大量真實、可靠的醫(yī)學信息，為臨床決策提供依據(jù)，促進中醫(yī)藥學的繼承與發(fā)展。

課題運用系統(tǒng)性評價這一文獻研究方法，從研究結(jié)果來看，越來越多的人采用論證強度最高的隨機對照臨床試驗（RCT）進行臨床科研，中醫(yī)藥治療痛風隨機對照文獻數(shù)量上逐年增加，但是高質(zhì)量的RCT文獻數(shù)量依然很少，仍存在不少問題，主要有未設對照組、隨機化的分配方法、樣本含量的估算、盲法等多個方面。

隨機化方法不明確：本研究結(jié)果隨機化文獻中大多只是采用簡單的隨機分成兩組，沒有詳細說明隨機方法，未能對隨機步驟進行詳細描述，使隨機化的可信度降低，且所有文獻均未描述是否進行了隨機分配方案的隱藏，不確定其是否做到了真正的隨機。雖然有210篇（42.0%）文獻明確指出組間均衡性具有可比性，但由于隨機的質(zhì)量不高，使組間的均衡性受到懷疑。

樣本含量的估算：正確估算樣本含量是臨床醫(yī)學科研設計中一個重要內(nèi)容。而研究結(jié)果提示500篇納入文獻中僅8篇提及樣本含量的估算和如何確定組間樣本分配比例，其他均未說明確立的依據(jù)和原則，這將影響到試驗的可行性和嚴謹性。

盲法的使用：在納入500篇文獻中僅4篇（0.8%）提出運用盲法，統(tǒng)計結(jié)果發(fā)生的判斷和測量容易發(fā)生偏倚，無法保證結(jié)論的科學性。

綜上所述，中醫(yī)藥治療痛風臨床文獻的質(zhì)量較低，雖然中醫(yī)藥治療痛風在臨床上取得了一定的效果，但其在臨床研究的設計、方法的運用及制定符合中醫(yī)藥自身規(guī)律的療效判定標準等方面有待進一步加強。

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（收稿日期：2019-06-06 編輯：劉 斌）