盧嘉俊 徐麗敏 巢衛(wèi)平

( 廣州市從化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 ， 廣東 廣州 510900 )

隨著社會(huì)不斷地迅速發(fā)展，交通事故的發(fā)生率呈現(xiàn)出居高不下，脊柱骨折病人的數(shù)量明顯的增加，已經(jīng)成為全世界范圍關(guān)注的研究重點(diǎn)之一，其中主要表現(xiàn)為胸腰椎骨折(Thoracolumbar fractures，TF)[1-2]。胸腰椎骨折(TF)是一類常見(jiàn)的疾病，約占脊柱骨折的80%，主要因高處墜落或交通事故傷為主，多數(shù)骨折發(fā)生于胸腰段，如果不及時(shí)采取有效的治療手段對(duì)TF病人進(jìn)行治療，嚴(yán)重的骨折會(huì)損傷其神經(jīng)，則將會(huì)導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。隨著脊柱顯微外科迅速地發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)開(kāi)創(chuàng)了胸腰椎骨折治療的新紀(jì)元，具有住院時(shí)間短，術(shù)中出血少，對(duì)神經(jīng)肌肉干擾小，效果滿意[5-7]。椎體成形術(shù)全稱為經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebro plasty，PVP)為新型脊柱微創(chuàng)手術(shù)，能夠有效的提高患者椎體高度、肢體功能，緩解疼痛，改善Cobb角[8-9]。本課題研究通過(guò)運(yùn)用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)(PVP)治療無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折(TF)患者23例，取得較為理想的效果，現(xiàn)總結(jié)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2015年3月-2017年6月期間從化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科收治并按照胸腰椎損傷的TLISS評(píng)分系統(tǒng)(The thoracolumbar injury severity score，TLICS)評(píng)分為(4.18±1.36)分及脊柱載荷評(píng)分系統(tǒng)(Load sharing classification，LSC)評(píng)分為(7.17±1.19)分，判斷需行手術(shù)治療的胸腰椎骨折患者46例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人在入院后，均采取全面體格檢查，術(shù)前均行X 線、CT、MRI 檢查；(2)單純單個(gè)胸腰椎體骨折且無(wú)合并傷；(3)無(wú)椎體病理骨折或存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；(4)健康狀況良好能耐受手術(shù)；(5)本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有病人及其家屬充分知情，并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷記載不完整或影像資料不全者；(2)合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等功能障礙；(3)肌肉骨骼系統(tǒng)損傷；(4)骨折節(jié)段伴有畸形、感染、腫瘤；(5)精神病患者；并按照TLICS和LSC進(jìn)行評(píng)分。其中男31例，女15例，年齡23-65歲，平均(45.82±5.69)歲；致傷原因：交通事故傷40例，高空墜落傷27例，重物砸壓傷19例。受傷至手術(shù)時(shí)間4-10天，平均(6.19±2.03)天。按照數(shù)字法分為2組，對(duì)照組23例給予傳統(tǒng)后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，其中男16例，女7例，年齡22-67歲，平均(46.08±5.86)歲；致傷原因：交通事故傷20例，高空墜落傷14例，重物砸壓傷9例。受傷至手術(shù)時(shí)間4-10天，平均(5.95±1.87)天。觀察組23例則行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合PVP術(shù)治療，其中男15例，女8例，年齡24-64歲，平均(45.37±5.82)歲；致傷原因：交通事故傷20例，高空墜落傷13例，重物砸壓傷10例。受傷至手術(shù)時(shí)間4-10天，平均(6.15±2.09)天。2組患者年齡、性別、致傷情況及TLICS評(píng)分、LSC評(píng)分等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法：(1)對(duì)照組。首先讓護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前綜合護(hù)理干預(yù)：翻身護(hù)理、體位訓(xùn)練、腹脹的護(hù)理、健康教育、心理護(hù)理等，并給予傳統(tǒng)后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，全身麻醉，取俯臥位，術(shù)前C型臂透視下定位于傷椎，常規(guī)消毒鋪巾，后正中切口，剝離椎旁肌，暴露傷椎及上下相鄰椎體，暴露上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎體橫突根部，上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣和椎體橫突中線交界部位確定進(jìn)釘點(diǎn)，開(kāi)口，使用椎弓根探針探查，確定進(jìn)釘方向是否正確，重復(fù)上述步驟，完成椎弓根螺釘?shù)闹萌搿Ｍ敢曈^察椎弓根植入情況，滿意后安放置鈦棒，透視下適度撐開(kāi)復(fù)位傷椎后分別將4枚螺帽擰緊，減壓切口置引流管2根，逐層縫合切口。(2)觀察組。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合PVP術(shù)治療：首先給予患者微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，術(shù)前C型臂透視下定位于傷椎及上下相鄰椎體椎弓根投影點(diǎn)為標(biāo)記點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，標(biāo)記點(diǎn)上下縱向小切口約1.5-2.0cm切開(kāi)皮膚、皮下組織深筋膜，沿椎旁肌間隙剝離椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突根部，前后位透視下穿刺針位于左側(cè)植入椎弓根外緣10點(diǎn)處，右側(cè)位于椎弓根外緣2點(diǎn)處，在側(cè)位X線透視下調(diào)整角度及方向，進(jìn)入椎體，拔出內(nèi)芯，植入導(dǎo)絲，取出穿刺針，通過(guò)導(dǎo)絲用3級(jí)軟組織擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)開(kāi)通道，取出前2級(jí)擴(kuò)張器后沿導(dǎo)絲攻絲，植入中空萬(wàn)向椎弓根螺釘，置釘完成后，通過(guò)塑形內(nèi)固定的鈦棒，獲得胸腰椎后凸畸形的矯正。而后進(jìn)行PVP，確定椎體骨折節(jié)段，在C臂機(jī)透視下完成椎體骨水泥的注射，注意注射過(guò)程中的骨水泥滲漏。2組病人術(shù)后護(hù)理干預(yù)措施：體位護(hù)理、病情觀察、疼痛護(hù)理、功能鍛煉、出院健康指導(dǎo)。術(shù)后均臥床休息，均靜脈給予抗生素預(yù)防感染24小時(shí)；第2天開(kāi)始在醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行科學(xué)合理的下肢功能鍛煉，第3天行腰背肌鍛煉。術(shù)后1周可佩戴胸腰椎支具保護(hù)下下床適量活動(dòng)，患者需要佩戴支具保護(hù)8-12周。出院后鼓勵(lì)患者恢復(fù)日常活動(dòng)強(qiáng)度。2組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)觀察并記錄2組手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間；(2)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：疼痛癥狀徹底消失，肢體功能完全恢復(fù)，能夠正常工作與生活；②有效：疼痛癥狀明顯的改善，工作與生活無(wú)明顯障礙，肢體功能明顯的改善；③無(wú)效：疼痛癥狀、肢體功能無(wú)改善或甚至更為嚴(yán)重；總有效=顯效+有效。(3)傷椎前緣高度比(Injury vertebral height ratio，IVHR)、傷椎終板高度比(Vertebral endplate height ratio，VEHR)：2組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月分別給予胸腰椎X線檢查，測(cè)量上、下位椎體前緣及終板高度，傷椎前緣及終板高度。IVHR=IVH/[( 上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度) /2]×100%，VEHR=VEH/[( 上位椎體終板高度+下位椎體終板高度)/2]×100%。(4)測(cè)量2組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月時(shí)Cobb’s 角、傷椎后凸角。(5)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)術(shù)前、術(shù)后腰背部疼痛程度。

5 結(jié)果

5.1 2組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比情況：2組手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-10.7358、-1.9016、-16.9375、-5.7059，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比情況

5.2 2組患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)的比較：2組病人均獲隨訪3-20個(gè)月，平均(13.57±2.96)個(gè)月。均未發(fā)生椎弓根螺釘誤入椎管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)1例發(fā)生術(shù)區(qū)感染、內(nèi)固定斷裂及松動(dòng)等并發(fā)癥。觀察組術(shù)前VAS評(píng)分(8.43±1.51)分，術(shù)后(1.48±0.41)分；對(duì)照組后前VAS評(píng)分(8.39±1.55)分，術(shù)后(2.39±1.01)分；2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.4159，P<0.05)。

5.3 2組患者手術(shù)前后傷椎前緣高度比(IVHR)、傷椎終板高度比(VEHR)的對(duì)比：2組術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月IVHR、VEHR均顯著高于同組術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)后12個(gè)月IVHR、VEHR均明顯的高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者IVHR、VEHR對(duì)比

注: 與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與同組術(shù)后比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

5.4 2組患者手術(shù)前后Cobb’s 角、傷椎后凸角對(duì)比：2組術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月Cobb’s 角、傷椎后凸角均顯著低于同組術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)后12個(gè)月Cobb’s 角明顯的低于對(duì)照組(P<0.05)，而2組術(shù)后12個(gè)月傷椎后凸角無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組手術(shù)前后Cobb’s 角、傷椎后凸角對(duì)比

注: 與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與同組術(shù)后比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05。

討 論

脊柱骨折占全身骨折的 5%-6%，并以胸腰椎骨折多見(jiàn)，常伴有不同程度神經(jīng)損傷[10-11]。胸腰椎骨折在脊柱骨折中最為多見(jiàn)，而由于外傷、骨質(zhì)疏松、腫瘤等多方面原因所導(dǎo)致的，加之未得到及時(shí)有效的治療極易造成殘疾或其他不良后果。傳統(tǒng)的后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)是穩(wěn)定脊柱骨折的主要手段，但開(kāi)放手術(shù)有創(chuàng)傷大、出血多、存在顯著的入路相關(guān)并發(fā)癥，容易引起患者醫(yī)源性肌肉失神經(jīng)損害，導(dǎo)致椎旁肌肉萎縮、瘢痕形成、伸肌力量和耐力減退。隨著微創(chuàng)脊柱外科逐漸地發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮后路椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)越來(lái)越多被廣泛地運(yùn)用于脊柱外科的各種疾病治療，其中最多的應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療，因此，經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)(Percutaneous pedicle screw technique，PPST)逐步得到骨科醫(yī)師的大力推廣和應(yīng)用[12-13]，以Sextant系統(tǒng)為代表的各種經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)相繼問(wèn)世，這類固定系統(tǒng)大多數(shù)是利用萬(wàn)向椎弓根螺釘，其設(shè)計(jì)特點(diǎn)在于螺釘桿與螺釘冠之間加入了一個(gè)耦聯(lián)裝置——“球窩結(jié)構(gòu)”(Ball-in-cup)，使螺釘冠可以順利的讓螺釘桿軸線為中心在任意方向做一定角度的旋轉(zhuǎn)，耦聯(lián)裝置的引入，更便于經(jīng)皮操作情況下連接棒的安裝，減小了螺釘在椎弓根內(nèi)旋轉(zhuǎn)的阻力，可以能夠讓頂絲擰入產(chǎn)生的力量足以使螺釘在椎弓根內(nèi)旋轉(zhuǎn)，但同時(shí)螺釘?shù)牧W(xué)性質(zhì)也因此發(fā)生了改變[14]。有研究報(bào)道，王彥亭等[15]微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折，能夠顯著地恢復(fù)椎體高度并矯正椎體后凸畸形，其臨床療效顯著。

內(nèi)固定手術(shù)雖然恢復(fù)了椎體的高度和生理曲度，但壓縮的骨小梁并不能完全恢復(fù)，椎體內(nèi)可能會(huì)留下空隙從而形成“蛋殼樣” 椎體。傷椎本身骨折復(fù)位后的早期穩(wěn)定性喪失會(huì)影響后期骨折愈合甚至后期塌陷。部分椎體成形 術(shù)也出現(xiàn)壓縮椎體高度恢復(fù)欠佳，術(shù)后出現(xiàn)傷椎2次塌陷、再發(fā)骨折等問(wèn)題。采用椎體成形術(shù)以解決椎弓根螺釘術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)與斷釘?shù)膯?wèn)題。PVP也應(yīng)運(yùn)而生，其較開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，能夠有效恢復(fù)傷椎高度，維持胸腰段生理曲度，同時(shí)避免了傳統(tǒng)保守治療或開(kāi)放手術(shù)治療的相關(guān)并發(fā)癥，更易為醫(yī)患雙方接受[16]。本研究運(yùn)用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定及椎體成形2種技術(shù)優(yōu)點(diǎn)，既可以很好的恢復(fù)椎體高度，又可以強(qiáng)化傷椎，減少螺釘應(yīng)力，維持椎體成形術(shù)后椎體高度，提高了椎弓根螺釘固定的成功率，并且無(wú)需大范圍剝離椎旁肌的止點(diǎn)，大大降低了損傷和出血。本研究結(jié)果表明，2組手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-10.7358、-1.9016、-16.9375、-5.7059，P<0.05)；觀察組術(shù)前VAS評(píng)分(8.43±1.51)分，術(shù)后(1.48±0.41)分；對(duì)照組術(shù)前VAS評(píng)分(8.39±1.55)分，術(shù)后(2.39±1.01)分；2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.4159，P<0.05)；2組術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月IVHR、VEHR均顯著高于同組術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)后12個(gè)月IVHR、VEHR均明顯的高于對(duì)照組(P<0.05)，2組術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月Cobb’s 角、傷椎后凸角均顯著低于同組術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)后12個(gè)月Cobb’s 角明顯的低于對(duì)照組(P<0.05)，而2組術(shù)后12個(gè)月傷椎后凸角無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合PVP術(shù)治療胸腰椎骨折(TF)具有顯著的療效，能夠有效的降低病人的損傷程度，減少并發(fā)癥發(fā)生率。