孫繼程

( 遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)鐵煤總醫(yī)院神經(jīng)外科 ， 遼寧 調(diào)兵山 112700 )

雙側(cè)額葉腦挫裂傷是一種閉合性顱腦損傷，患者受傷后往往會(huì)出現(xiàn)腦水腫以及顱內(nèi)高壓情況。若未能得到及時(shí)有效的治療則可能引發(fā)中央型腦疝，甚至危及患者的生命安全。臨床對(duì)該病癥的治療主要分為保守療法以及手術(shù)療法，其中手術(shù)是臨床最為常用的治療方法[1-2]。雙側(cè)額顳骨瓣開(kāi)顱術(shù)是常用術(shù)式，該種手術(shù)方法雖具有一定療效，但會(huì)為患者帶來(lái)較大創(chuàng)傷，術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[3]。近年來(lái)單側(cè)額顳骨瓣開(kāi)顱術(shù)聯(lián)合大腦鐮切開(kāi)術(shù)的方法得以在臨床推廣應(yīng)用，為尋求最為有效的治療方法，本次研究將在本院2015年2月-2017年3月間收治的雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者中選擇68例作為研究對(duì)象，分成2組并分別實(shí)施雙側(cè)額顳骨瓣開(kāi)顱術(shù)以及單側(cè)額顳骨瓣開(kāi)顱術(shù)聯(lián)合大腦鐮切開(kāi)術(shù)，并對(duì)治療效果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)將研究所得結(jié)果及結(jié)論報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：在本院2015年2月-2017年3月間收治的雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者中選擇34例采用單側(cè)開(kāi)顱手術(shù)以及大腦鐮切開(kāi)術(shù)治療的患者作為觀(guān)察組，其中男性20例，女性14例。患者年齡：23-62歲，平均年齡為(34.7±4.5)歲。致傷原因：14例為交通事故、11例為墜落傷、9例為鈍器損傷。格拉斯哥昏迷評(píng)分結(jié)果顯示：19例為9-12分，15例為6-8分。另選擇同時(shí)期本院接診的34例采取雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)治療的雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者作為對(duì)照組。其中男性21例，女性13例?；颊吣挲g：23-66歲，平均年齡為(34.8±4.7)歲。致傷原因：15例為交通事故、11例為墜落傷、8例為鈍器損傷。格拉斯哥昏迷評(píng)分結(jié)果顯示：18例為9-12分，16例為6-8分。2組患者均符合雙側(cè)額葉腦挫裂傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均存在明確顱腦外傷史，均為保守治療無(wú)效或出現(xiàn)重度雙側(cè)額葉腦挫裂傷的患者，均知曉本次研究目的及方法，自愿參與。排除病例資料不完整或無(wú)法配合完成調(diào)查研究的患者。對(duì)2組患者的臨床資料進(jìn)行比較，提示差異不明顯(P>0.05)，研究具有可比性，本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，具有可行性。

2 方法：觀(guān)察組：患者接受臨床常規(guī)影像學(xué)檢查，確定損傷情況。為患者在顱壓較高的一側(cè)進(jìn)行開(kāi)顱，擴(kuò)大額葉入路，先為患者清除同側(cè)額葉、顳葉挫傷后失活的組織，并進(jìn)行徹底止血，將額葉的腦組織輕輕牽拉，顯露前內(nèi)側(cè)的雞冠以及大腦鐮，術(shù)者使用勾刀，自大腦鐮附于雞冠的起始位置向前方以及后方切2cm以便形成手術(shù)操作窗，通過(guò)該操作窗為患者進(jìn)行對(duì)側(cè)額底出現(xiàn)挫傷以及失活的組織進(jìn)行清除，進(jìn)行操作過(guò)程中要注意保護(hù)上矢狀竇以及嗅神經(jīng)和其他重要血管，如有條件可使用腦室鏡進(jìn)行手術(shù)操作，以便確定腦內(nèi)血腫以及失活組織的清除情況、止血效果等等，對(duì)于粗大血管可采用止血紗布?jí)浩戎寡?。待血腫完全清除完畢后則可在額底位置常規(guī)留置引流管，將引流管的遠(yuǎn)端經(jīng)過(guò)操作窗口放置到對(duì)側(cè)額底。確定無(wú)誤后則可結(jié)束手術(shù)操作，術(shù)后為患者進(jìn)行常規(guī)抗感染處理，并注意監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況。對(duì)照組：為患者實(shí)施雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)治療，采取冠狀切口雙額骨瓣開(kāi)顱術(shù)，患者采取全身麻醉處理，麻醉起效后做發(fā)際內(nèi)冠狀切口，將皮瓣翻開(kāi)至雙側(cè)眉弓，全額骨瓣開(kāi)顱，雙額骨窗要盡可能靠近前側(cè)以及中顱窩底，在額部正中位置留約1-2cm的骨橋，將硬腦膜懸吊并切開(kāi)，對(duì)顱內(nèi)血腫以及失活腦組織進(jìn)行清除，確定無(wú)誤后則可進(jìn)行常規(guī)止血操作，常規(guī)留置雙側(cè)引流管，并進(jìn)行硬膜減張縫合，術(shù)后依據(jù)患者的表現(xiàn)為其進(jìn)行顱腔關(guān)閉，或?yàn)榛颊邔?shí)施去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行顱腔關(guān)閉治療。

3 觀(guān)察指標(biāo)：(1)治療效果[3]。患者術(shù)后可進(jìn)行正常生活，未留有明顯殘疾為優(yōu)?；颊咝g(shù)后存在輕度傷殘，但對(duì)日常生活并未產(chǎn)生明顯影響則為良。治療后患者留有中度殘疾，部分日常生活需要他人協(xié)助為中度殘疾。治療后患者存在明顯殘疾，完全需要他人照顧為重度殘疾。患者失去生命體征為死亡。(2)輸血量。(3)手術(shù)時(shí)間。(4)住院時(shí)間。

5 結(jié)果

5.1 2組治療效果的比較：患者治療后對(duì)比治療優(yōu)良率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組更高，且組間對(duì)比結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀(guān)察組2例發(fā)生遲發(fā)性血腫，發(fā)生幾率約為5.9%。對(duì)照組3例出現(xiàn)遲發(fā)性血腫，發(fā)生幾率約為8.8%，臨床對(duì)比結(jié)果顯示差異不明顯(P>0.05)，另外對(duì)比2組死亡率也提示差異不顯著(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組治療效果的比較(n，%)

5.2 2組輸血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)的比較：統(tǒng)計(jì)并取平均值對(duì)比輸血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)，結(jié)果均提示觀(guān)察組所得結(jié)果更佳(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組輸血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)的比較

討 論

雙側(cè)額葉腦挫裂傷多因?yàn)榛颊哒聿渴艿綔p速性對(duì)沖力所致?；颊呤軅笸鶗?huì)出現(xiàn)硬膜外血腫，臨床具有較高的致殘率以及致死率[4]。車(chē)禍以及高處墜落等是導(dǎo)致該病癥死亡的主要原因?；颊呤軅缙谕鶗?huì)存在清醒或嗜睡狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征并不十分明顯，因此臨床多會(huì)先進(jìn)行觀(guān)察以及保守治療，隨著出血量的增加以及腦水腫的發(fā)生及發(fā)展，患者可能會(huì)出現(xiàn)中央型腦疝。此時(shí)患者可能會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙加深、昏迷等情況，甚至可能出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔縮小或散大、呼吸驟停等情況，為患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[5-6]。雙側(cè)額葉腦挫裂傷多為對(duì)稱(chēng)性，早期CT檢查結(jié)果可能僅呈現(xiàn)點(diǎn)狀挫裂傷，臨床應(yīng)予以重視，注意觀(guān)察患者生命體征變化情況、神志以及瞳孔變化，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)CT復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，并為患者進(jìn)行及時(shí)手術(shù)治療。目前臨床對(duì)于雙側(cè)額葉腦挫裂傷保守治療以及手術(shù)治療的選擇方面尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般臨床對(duì)于僅存在輕微雙側(cè)額葉腦挫裂傷的患者多提倡進(jìn)行病情觀(guān)察以及保守治療。但對(duì)于在何種情況下需要選擇手術(shù)治療時(shí)尚未得到統(tǒng)一定論[7-8]。通過(guò)本次研究筆者發(fā)現(xiàn)，一旦患者出現(xiàn)頭痛加劇、意識(shí)淡漠或明顯煩躁、大小便失禁等情況時(shí)則應(yīng)考慮為患者進(jìn)行手術(shù)治療，即便此時(shí)CT檢查結(jié)果可能仍未顯示病情加重跡象。臨床對(duì)雙側(cè)額葉腦挫裂傷以往多采取雙側(cè)額顳瓣開(kāi)顱術(shù)，該種手術(shù)多經(jīng)過(guò)額部冠狀入路或雙側(cè)額以及顳部大骨瓣開(kāi)顱，以此清除患者額底血腫，該種療法雖具有一定療效，可快速緩解顱內(nèi)壓。但對(duì)于患者造成的創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。在為患者進(jìn)行手術(shù)操作的過(guò)程中需要為患者輸送大量血制品[8-9]。近年來(lái)隨著臨床醫(yī)療水平的提高，單側(cè)開(kāi)顱手術(shù)以及大腦鐮切開(kāi)術(shù)得以在臨床推廣應(yīng)用，臨床實(shí)施該種療法進(jìn)行治療的病例數(shù)量明顯增多，且取得的療效較為滿(mǎn)意。該種方法可對(duì)單側(cè)的血腫以及失活組織進(jìn)行有效清除，之后通過(guò)大腦鐮切開(kāi)的方式為患者對(duì)側(cè)的血腫以及失活組織進(jìn)行清除。該種手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，出血量低，減少了術(shù)中患者的輸血量，同時(shí)也因此避免了因大量輸血所帶來(lái)的不良反應(yīng)[10]。除上述幾點(diǎn)之外，該種治療方法也會(huì)減少對(duì)對(duì)側(cè)額葉皮質(zhì)造成的損傷，最大程度保留了患者的額葉功能。但需要注意的是，該種手術(shù)方法更為適用于一側(cè)腦挫傷嚴(yán)重，一側(cè)較輕的雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者。而對(duì)于雙側(cè)額葉均損傷嚴(yán)重且存在廣泛出血情況以及暴露大腦鐮困難的患者并不適用，對(duì)以上患者推薦進(jìn)行雙額去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，以便提高臨床治療效果以及臨床治療安全性。在本次研究中觀(guān)察組患者的臨床治療優(yōu)良率為91.2%，明顯高于對(duì)照組。對(duì)比2組患者的輸血量、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間結(jié)果也提示觀(guān)察組均顯著短于對(duì)照組。對(duì)比術(shù)后遲發(fā)性血腫發(fā)生幾率以及死亡率等指標(biāo)則均未見(jiàn)明顯差異。本次研究結(jié)果證明，單側(cè)開(kāi)顱手術(shù)以及大腦鐮切開(kāi)術(shù)治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷的效果良好，患者術(shù)后康復(fù)更快，但應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，依據(jù)患者具體情況為其選擇更適合的方法，以便提高臨床治療效果及安全性。

綜上所述，對(duì)雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者實(shí)施單側(cè)開(kāi)顱手術(shù)以及大腦鐮切開(kāi)術(shù)治療的效果更佳，臨床手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間更短，輸血量更少，更利于患者預(yù)后康復(fù)，故值得臨床推廣。